Ожирение на фоне неликвидируемого снижения тестостерона

[victorko]

Уважаемые коллеги!

Прошу вас помочь мне определиться в сложившейся ситуации и не посрамить честь мундира. Я буду признателен за любую конструктивную идею, которая позволит хоть как-то разрулить ситуацию. Я тайно надеюсь, что моя проблема озаботит также чрезвычайно мною почитаемую Галину Афанасиевну Мельниченко, и очень расчитываю на ее помощь. Если же у меня просто заворот мозгов, что всегда со стороны виднее, буду благодарен указанию на то, чего же я не увидел при анализе сложившейся ситуации или что упустил? Бывает, очевидное лежит на самом видном месте, а его в силу разных причин просто не замечаешь.

Суть дела: пациент с ожирением (рост=172, вес=175, ИМТ>59). Молодой человек 32 лет, активный в физическом и половом аспектах (постоянная партнерша плюс ежедневное разнообразие для души и хотел бы еще), с избыточной массой тела с детства, лечившийся всеми известными способами от ожирения безрезультатно. При этом не только голодать, но и длительно соблюдать редуцированную диету не может, поскольку начинает сильно болеть голова. Через "не могу" старался придерживаться диет, однако головная боль победила и комплаентность в отношении диет упала до нуля. Физическая активность существенно выше средней, очень подвижный в обычной жизни человек. Ранее занимался спортом. При очень высокой физической нагрузке (академическая гребля - затраты до 7500 ккал за тренировку) удавалось удерживать вес в допустимых пределах, в последующем после прекращения занятий аналогичные затраты дома на качественном тренажере позволяли потерять в весе несколько килограммов, которые тут же возвращались, как только эта изнурительная пытка прекращалась. У пациента огромный живот-фартук, редкий ежик волос на голове, с детства практически полное отсутствие волос на руках, ногах, подбородке, зоне бакенбардов. Во время службы в армии была черепно-моговая травма, сопровождавшаяся в остром периоде резкими подъемами давления. В настоящее время и несколько предыдущих лет проблем, скажем так, с головой и АД нет. Многочисленные МРТ исследования головного мозга без патологии. Имеет 17-летнюю дочь такого же фенотипа, как и он сам, которая также не может похудеть способами, оказавшимися уже безрезультатными для отца: огромные усилия на тренажерах и минимальный, быстро нейтрализующийся результат. Пациент пробовал худеть по методике клиники "Доктор Борменталь" в Ростове-на-Дону, потерял за 2 месяца 7 кг. Удержать результат не смог, поскольку не смог соблюдать предписанный режим питания, полностью не вписывавшийся в его профессиональную жизнь. В результате все килограммы очень быстро вернулись обратно с процентами. Пациент имеет младшего брата, абсолютно непохожего на него - худощавого, подтянутого мужчину.

При последнем (до меня) обращении к врачу лабораторно выявлен андрогенный дефицит - свободный тестостерон снижен в 2 раза в сравнении с нижней границей нормы невзирая на высокую половую активность. Пролактин, ФСГ и ЛГ в норме ближе к нижним границам, кортизол в пределах референсных границ. Все подтверждено в повторах неоднократно. Тем не менее были назначены аппликации Андрогеля, а затем и инъекции Небидо. Что удивительно, на фоне введенного Небидо и продолжавшихся втираний Андрогеля в течение месяца (пациента не предупредили, что их надо прекратить) уровень тестостерона не только не поднялся, но СНИЗИЛСЯ еще более, причем как общий тестостерон, так и его свободная фракция. Уровень ГСПГ у пациента на нижней границе нормы, заболеваний печени и алкоголизма нет. Уровень эстрадиола ближе к нижней границе нормы. У пациента существенный уровень инсулинорезистентности, С-пептид в 2 раза выше верхней границы нормы, в связи с чем он постоянно принимает метформин (850 мг х 2 раза в сутки).

Вот это все вместе с кучей анализов и опробованных методик обрушилось на меня в один момент, требуя принятия каких-то новых, хотя бы приблизительно адекватных, решений.

ВОПРОСЫ:
1. Как определить, имея весь этот багаж, стратегию борьбы с ожирением? Рекомендовать ли хирургические методы коррекции? Если да, то какие лучше? Что делать, если пациент на мои попытки что-то предложить отвечает: "Пробовал, не помогает"? При этом просто отправить его в свободное плавание я не могу.
2. Как объяснить ситуацию с тестостероном? Во всяком случае, хотелось бы знать, куда он девался через месяц после инъекции Небидо на фоне постоянного параллельного в течение месяца втирания Андрогеля?

Заранее благодарен всем, кто захочет помочь!

Виктор

[Anna_Shvedova]

1. Пациент с ИМТ 59 кг/м2, которому "не помогают никакие способы" (а они и не помогут с таким ИМТ), тем более активный и молодой пациент - кандидат на хирургическое лечение, и это именно то, что мы должны рассматривать в качестве "стратегии". Как наиболее эффективный и относительно безопасный метод, наверное - лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование. Но здесь слово за бариатрическими хирургами. Кстати, психиатр молодого человека консультировал?
2. Зачем пациенту с "высокой половой активностью" исследовать уровень тестостерона, не совсем понятно.. Но если уж исследовать, то не наборами для определения свободного, а общий+ССГ. Как называется то заболевание, которое Вы сейчас лечите андрогенами? С гипогонадизмом некоторая путаница, ИМХО.

[victorko]

Уважаемая Anna_Shvedova!

Благодарю Вас за ответ! С одной стороны, я очень доволен, с другой, - крайне раздосадован.

Рад тому, что Ваши рекомендации совпали с моими намерениями в отношении тактики лечения описанного случая ожирения. Насчет психиатра мыслей не было, однако полагаю, что это уже чересчур! При таком подходе надо отправить к психиатру полРоссии и 2/3 Соединенных Штатов.

Недоумение и досаду вызвало следующее: второй пункт Вашего ответа свидетельствует о том, что Вы крайне невнимательно прочитали мой текст, в котором совершенно четко указано, что пациент уже пришел ко мне со всем тем багажом, о котором я писал. Поэтому вопрос "Зачем пациенту с "высокой половой активностью" исследовать уровень тестостерона?", во-первых, - неактуален; во-вторых, - не ко мне, а в-третьих, - неужели же не ясно, почему тот врач исследовал уровень андрогенов? Как я полагаю, он по какому-то очевидному для него поводу или просто от банальной бызвыходности предположил, что, может быть, именно андрогенный дефицит лежит в основе ожирения, наблюдаемого у моего пациента (невзирая на его половую активность). И как показали последующие события, его подозрения оправдались, поскольку думал он не так ортодоксально, как Вы. Несколько повторов исследования тестостерона, повторяю, ОБЩЕГО и СВОБОДНОЙ фракции, оказались в 1,5-2 раза ниже нижней границы нормы, а ССГ (ГСПГ) находился в референсных границах ближе к нижней. Естественной реакцией того врача и была ЗГТ. Что тут такого удивительного и непонятного для Вас, что дало Вам основание задать мне по сути крайне невежливый вопрос: "Как называется то заболевание, которое Вы сейчас лечите андрогенами"? Меня оскорбляет Ваш снобизм и навязанная мне необходимость в связи с этим еще и оправдывать неизвестного мне врача за избранную им тактику лечения. Я ЛИЧНО НИКОГО НИ ОТ ЧЕГО СЕЙЧАС в рассматриваемой ситуации АНДРОГЕНАМИ НЕ ЛЕЧУ. Я лишь попросил объяснить, куда мог подеваться экзогенный тестостерон? Если Вы не знаете, было бы куда более коллегиально ответить "не знаю" или не отвечать вообще, и Вы бы навсегда остались в моем сердце.

Далее следует Ваша высокомерная фраза: "Но если уж исследовать, то не наборами для определения свободного, а общий+ССГ" (экую Америку Вы открываете, ведь это само собой разумеется!). К тому же, я извиняюсь, а Вы следующее прочитали в моем сообщении? Цитирую свой текст:"... уровень тестостерона не только не поднялся, но СНИЗИЛСЯ еще более, причем как ОБЩИЙ тестостерон, так и его свободная фракция. Уровень ГСПГ (или ССГ, если Вам так более понятно) у пациента на нижней границе нормы ..." Аббревиатура ГСПГ используется наравне с другими типа ССГ, ГСПС, ПСПС и означает "глобулин/протеин связывающий половые гормоны/стероиды". Даже если Вам это режет глаз, догадаться совсем несложно, о чем идет речь, чтобы потом не язвить попусту.

Заключительный вердикт - "С гипогонадизмом некоторая путаница, ИМХО". И по моему ХО, не все ясно. Однако путаницы, как Вы пишете, нет никакой, а есть в повторах отсутствие восстановления уровня тестостерона при проведении ЗГТ на фоне тоже неоднократно доказанного андрогенного дефицита. Все предельно ясно, только непонятно почему?

Прошу прощения за некоторую резкость, но по моему глубокому убеждению, профессиональный разговор коллег ни в коем случае не должен превращаться в "макание". Хотите помочь, - помогайте, а снисходить с пьедестала к нам, неразумным, - прерогатива только Господа Бога!

[ELENA_VLAD]

Проведение пробы с ХГ не планируете?

[Hogan]

Сообщение от victorko

Заранее благодарен всем, кто захочет помочь!

Виктор

Как Вы представляете помощь?
И за что ещё хотите быть благодарным

[victorko]

Уважаемая ELENA_VLAD!

Спасибо, но я действительно об этом не подумал. Еще раз благодарю, попытаюсь обмозговать, что из этого выйдет.

[victorko]

Уважаемый Hogan!

Вопрос о тестостероне, к сожалению, повис в воздухе. Я так и не получил на него ответа. Возможно, его нет... Но точка приложения помощи осталась. Какой? Да хотя бы в плане предположения, что можно сделать, чтобы поймать ошибку или все же доказать наличие патологического процесса. Нпр., кто-то встречался с чем-то похожим или что-то читал и поделится своим опытом. Разве этого мало? Вот за это я и буду благодарен.

[MarinaAS]

Сообщение от victorko

При таком подходе надо отправить к психиатру полРоссии и 2/3 Соединенных Штатов.

Комплексный подход необходим в лечении ожирения. Принципиальное значение участие психиатра приобретает в лечении ожирения алиментарного генеза.

Сообщение от victorko

в-третьих, - неужели же не ясно, почему тот врач исследовал уровень андрогенов? Как я полагаю, он по какому-то очевидному для него поводу или просто от банальной бызвыходности предположил, что, может быть, именно андрогенный дефицит лежит в основе ожирения, наблюдаемого у моего пациента (невзирая на его половую активность). И как показали последующие события, его подозрения оправдались, поскольку думал он не так ортодоксально, как Вы.

Не было никаких оснований предполагать, что в основе морбидного ожирения лежит гипогонадизм. А результаты обследования никак не подтверждают первичность андрогенного дефицита в его развитии.

Сообщение от victorko

Я лишь попросил объяснить, куда мог подеваться экзогенный тестостерон?

Как эндогенный, так и экзогенный тестостерон при ожирении с успехом ароматизируется в эстрадиол, который подавляет продукцию гонадотропинов. Снижение гонадотропинов, в свою очередь, приводит к еще большему снижению уровня тестостерона (на пальцах и без эмоций).

Какова гликемия на фоне ОГТТ?Что с липидами?Уровень АД?

[MarinaAS]

Сообщение от ELENA_VLAD

Проведение пробы с ХГ не планируете?

А это зачем?
С позиций диагностики или лечения?

[Light]

Сообщение от victorko

пациент с ожирением (рост=172, вес=175, ИМТ>59). Молодой человек 32 лет, активный в физическом и половом аспектах (постоянная партнерша плюс ежедневное разнообразие для души и хотел бы еще)

Если сексуальная активность пациента действительно столь высока, то в результатах лабораторных анализов можно усомниться. Либо - поверить анализам и усомниться в правдивости информации, полученной от пациента, о его интенсивной половой жизни.
За сколько дней до проведения повторных анализов сделана последняя инъекция Небидо? За какое время до анализа пациент последний раз применил Андрогель?
Вообще, назначая лечение андрогенами пациенту с таким тяжелым ожирением, можно ожидать пародоксального снижения тестостерона за счет механизма обратной связи: введенные андрогены превращаются в эстрогены, а центральная стимуляция образования андрогенов подавляется.
И еще вопрос. Почему Вы полагаете, что пациенту с морбидным ожирением и очевидно нарушенным пищевым поведением не показано лечение у психотерапевта?

[Hogan]

Сообщение от victorko

Уважаемый Hogan!

Вопрос о тестостероне, к сожалению, повис в воздухе. Я так и не получил на него ответа. Возможно, его нет... Но точка приложения помощи осталась. Какой? Да хотя бы в плане предположения, что можно сделать, чтобы поймать ошибку или все же доказать наличие патологического процесса. Нпр., кто-то встречался с чем-то похожим или что-то читал и поделится своим опытом. Разве этого мало? Вот за это я и буду благодарен.

Видите ли Виктор! То, что предложено было, "чтобы поймать ошибку" было воспринято Вами как "кровная обида, клянусь чесслово (с)".
Опыт действительно иногда может много чего означать. Но для определения гипогонадизма большой опыт ведь не нужен? И для назначения АТ, нужно назвать болезнь хоть как-то. О чем и спрашивала Анна.
Кстати, можете уточнить? Как у 32-х летнего мужчины оказалась дочка 17-ти летнего возраста? Просто интересно!

[Anna_Shvedova]

Уважаемый Виктор. Мне жаль, что Вы так восприняли мой пост и что мне не удалось навсегда остаться в Вашем сердце (с). Перечитала его еще раз и ничего оскорбительного в нем не нашла. Извините, если он так прочитался; возможно, я действительно была недостаточно внимательна в ночи.

неужели же не ясно, почему тот врач исследовал уровень андрогенов?

Нет. Клиники гипогонадизма Вы не описываете, если, конечно, верить на слово про высокую половую активность и пр.

Как я полагаю, он по какому-то очевидному для него поводу или просто от банальной бызвыходности предположил, что, может быть, именно андрогенный дефицит лежит в основе ожирения, наблюдаемого у моего пациента (невзирая на его половую активность). И как показали последующие события, его подозрения оправдались, поскольку думал он не так ортодоксально, как Вы.

Эндокринные причины практически никогда не приводят к развитию ожирения с таким ИМТ. То, что лабораторно обнаружен низкий уровень андрогенов, не говорит о том, что это и есть причина ожирения 3 степени. Занятия академической греблей и изнуряющие длительные тренировки при выраженном гипогонадизме сложно себе представить, не сочтите это замечание за высокомерие Т.е. все-таки, ошибка либо лабораторная, либо в клинической части (искажение информации пациентом). Возможное теоретическое объяснение Ольга Юрьевна предложила; но лечим мы все равно не результат анализа.
Если препараты назначены, то должен быть диагноз. Почему вопрос о нем вызвал такую негативную реакцию?

Насчет психиатра мыслей не было, однако полагаю, что это уже чересчур!

Если Вы планируете направлять пациента на хирургическое лечение, то консультация психиатра должна входить в план обязательного обследования; это указано в проекте национальных рекомендаций по лечению морбидного ожирения и, думаю, из окончательного варианта тоже никуда не денется.

Боюсь опять сказать неугодное, но прием метформина в этой ситуации необоснован. Нет данных о том, что прием метформина при нормогликемии оправдан у пациентов с ожирением.

[Melnichenko]

Сообщение от victorko

есть в повторах отсутствие восстановления уровня тестостерона при проведении ЗГТ на фоне тоже неоднократно доказанного андрогенного дефицита. Все предельно ясно, только непонятно почему?

!

Термин ЗГТ НЕ используется для обозначения ЗТА ( заместительной терапии андроганами) у мужчин, равно и во всех других случаях , кроме тех, для которых он и зарезервирован - терапии пери- и постменопаузальной эстрогенами ( +- прогестины ) у женщин , и то в последнем случае заменяется сейчас на Менопаузальная ГормональнаяТерапия ( МГТ )

При леченнии адростерон андеканоатом пероральным уровень тестостерона в крови остается низким ( распределяется в лимфатической системе )

Высокая половая активность при ИМТ 59 кг\ м2 ??? это скорее вопрос о том , что подразумевается под половой активностью и что - под высокой ( аллюзии с Декамероном очевидны )

И еще - оценка уровня тестстерона у мужчин без явнрого и очевидного гипгонадизма требует либо работы с аликвотой из трех проб с 20-30 минутным интервалом, либо трех исследованийПри столь значительном ожирении будет еще высок уровень эстрадиола и эстрона

[Danilina]

А у меня почему-то гипогонадизм не вызывает сомнений.(Естественно, не как причина ожирения). Я бы тоже полечила. Сомнения, вернее, практически полная уверенность в отсутствии т.н. "половой активности", достаточно прочитать Ваше, коллега, описание ее, полученное со слов пациента. Действительно, наверное нужна работа психотерапевта. А на счет втираний Андрогеля... и более исполнительные пациенты не выдерживают длительное исполнение ритуала, а уж Ваш-то, которые "все пробовал..." Так что тоже вряд ли.

Что касается Вашей досады от полученных рекомендаций, целиком поддерживаю. Не считаю себя плохообразованным эндокринологом, но после посещения сайта и прочтения категоричных заявлений друг другу и "подколов", что греха таить, (приятное исключение- г-жа Мельниченко, за что ей огромное спасибо) , пропадает всякое желание делиться и задавать вопросы.

[victorko]

Уважаемые участники обсуждения! Позвольте мне по-очереди ответить всем, кто помогает решить мою проблему (ответ будет разбит на 2 сообщения из-за большого объема).

Уважаемая MarinaAS!

Весьма признателен Вам за Ваш отклик. Теперь по пунктам, если позволите:
1. Согласен, с психиатром в запале переборщил.
2. Я тоже так думаю, но это УЖЕ СДЕЛАНО ДО МЕНЯ, я лишь пытался как-то объяснить логику врача, назначившего обследование на тестостерон. Другое дело, как бы параллельное ожирению, - тестостерон оказался снижен и снижен в четырех повторах.
3. Поскольку факт снижения тестостерона должен иметь объяснение и лабораторное подтверждение, я, решив, как Вы и указываете, что весь тестостерон ароматизируется, ЕДИНСТВЕННОЕ, что пока сделал в этой ситуации, дополнительно назначил анализ на эстрадиол (эстрон наша лаборатория не делает). Все остальные анализы просто повторил. Как свидетельствует и пост Галины Афанасиевны, я подумал правильно, но получив НИЗКОЕ значение эстрадиола в крови, почувствовал зыбкость почвы под ногами и обратился к сообществу за помощью.
Результаты анализов:
ФСГ - 4,48 (0,95-11,95) мМЕ/мл
ЛГ - 3,01 (2,0-12,0) мМЕ/мл
Эстрадиол (Е2) - 44 (73,4-83,0) пмоль/л
Тестостерон общий - 1.05 (1,95-11,38 медиана 4,21) нг/мл
Тестостерон свободный - 3,5 (4,5-42,0 медиана 14) пг/мл
ГСПГ (ССГ) - 6,8 (13,5-71,4) нмоль/л
4. ОГТТ: 6,3 - 6,9 ммоль/л; артериальное давление от 130/70 до 140/90 мм рт. ст., измеряет регулярно в силу специфики профессии; общий холестерин 5,8, в липидограмме только умеренное повышение триглицеридов до 2,3.
Пожалуйста, если Вас не затруднит, посоветуйте, как из этого положения выйти. Пациент спрашивает, куда делся его тестостерон? Надо что-то отвечать, да к тому же близкое к правде.
5. В отношении пробы с ХГ я подумал, что вряд ли она в свете полученных результатов что-то дополнительно прояснит. Но может, я неправ?
Еще раз спасибо.


Уважаемая Light!

Получив от Вас оплеуху (это констатация факта, а не оскорбление, поэтому я очень надеюсь, что за это слово не воспоследуют карательные санкции), я был приятно удивлен тем, что Вы, тем не менее, не остались равнодушны к моим проблемам. Благодарю Вас!
Действительно, проверить сексуальную активность пациента я не могу, однако подобных анализов сниженного тестостерона имеется уже 4 повторности.
Результаты последних анализов:
ФСГ - 4,48 (0,95-11,95) мМЕ/мл
ЛГ - 3,01 (2,0-12,0) мМЕ/мл
Эстрадиол (Е2) - 44 (73,4-83,0) пмоль/л
Тестостерон общий - 1.05 (1,95-11,38 медиана 4,21) нг/мл
Тестостерон свободный - 3,5 (4,5-42,0 медиана 14) пг/мл
ГСПГ (ССГ) - 6,8 (13,5-71,4) нмоль/л
Показаны результаты анализов, сделанных 12.11.2010 (а инъекция Небидо была 25.08.2010), то есть через 11-12 недель, тогда как первый анализ, в котором было зафиксировано снижение тестостерона ниже нижней границы нормы, был получен 29.09.2010, то есть через 5-6 недель после инъекции Небидо через 3-5 дней после завершения аппликаций Андрогеля.
В отношении превращения андрогенов в эстрогены я тоже подумал, проверил эстрадиол. Но он оказался ниже нормы, а я у разбитого корыта.
Я уже извинился за необдуманное высказывание, поскольку никак не отвергаю участие психиатра в комплексной терапии ожирения. Конечно, нельзя было так обобщать, но поскольку пациент работает в режимном учреждении, и психиатр у них проводит регулярные (2 раза в год) достаточно въедливые осмотры, мне не показалась актуальной дополнительная консультация.


Уважаемая Anna_Shvedova!

Если для Вас это важно, признаюсь, что Вы занимали прочное место в моем сердце практически с момента Ваших первых публикаций на сайте, который я активно штудирую аж с 2001 года, может даже немного раньше. Я до сих пор не регистрировался, поскольку "меньше говоришь, сойдешь за умного". Теперь же, когда у меня возникла проблема, которую я не смог сразу решить сам, я обратился к сообществу, а в ответ получил невнимательное прочтение моих материалов и, как мне показалось, упорный намёк на мои неправомерные действия, хотя, я повторяю, что Я НИЧЕГО ЕЩЕ НЕ ДЕЛАЛ, весь багаж был у пациента УЖЕ. Естественной реакцией на это была досада. Но у меня и в мыслях не было никого оскорбить, я лишь хотел указать на невнимательность оппонента и его пусть даже косвенные намёки на мой непрофессионализм. Но меня обвинили в нарушении правил форума, поскольку я посягнул на "Неприкасаемого", забанили и дали 5 штрафных очков. Получается, что красная краска в написании фамилии делает человека непогрешимым? Но людям свойственны и ошибки, и заблуждения...

Все, что Вы пишете об отсутствии клиники гипогонадизма и невозможности изнурительных тренировок при нем, я прекрасно знаю (не сочтите это за самоуверенность!), поэтому и написал, что назначивший такое лечение врач "... по какому-то очевидному ДЛЯ НЕГО поводу или просто от банальной бызвыходности предположил, что, может быть, именно андрогенный дефицит лежит..." в основе ожирения. Я опять повторяю, что я пытался понять и объяснить себе и Вам логику этого врача, но отвечать за него я совершенно не намерен. Хотя и сказать пациенту, как это часто бывает в медицинской среде: "Какой дурак вам это назначил?", я тоже не могу. Препараты-то назначены, и пациент их употреблял. А диагноз звучал просто "Ожирение 3 ст. (алиментарно-конституциональное) на фоне андрогенного дефицита". Вы же меня спросили: "Как называется то заболевание, которое Вы сейчас лечите андрогенами"? Честно спросите себя, разве оно без подковырки? Вот Вам и объяснение моей реакции! Я ничего еще не лечил, я хотел посоветоваться, а меня хоть и не явно, но уже пытаются как кутенка мордой в какашки. Интересно, на консилиуме вживую Вы бы так кого-нибудь спросили, если бы не хотели нажить себе врага на всю жизнь?

Пусть этот врач неправильно думал о связи андрогенного дефицита с ожирением в рассматриваемом случае, но ведь формально этот дефицит зафиксирован. Надо как-то это объяснять и что-то делать. Вот ради этого я и обратился к сообществу, а не для того, чтобы получить по морде! Возможно, я очень резко отреагировал, но это мой первый опыт обращения за помощью к тем, кого я давно считал своими профессиональными наставниками, оказавшийся, к сожалению, с самого начала таким неудачным. А потом Вы мне посоветовали проверить тестостерон "как надо", не обратив внимания на то, что именно так он уже и был проверен...

Продолжим. Насчет теоретического объяснения снижения тестостерона, как Вы уже могли заметить, я тоже подумал, но не получив ему подтверждения, обратился на Форум.

Насчет психиатра я выше дал объяснения. Кроме того, поскольку идея о хирургическом лечении до консультации на форуме пациенту не озвучивалась, я и не думал особенно о психиатре. Это моя реальная ошибка и я ее исправлю.

И вот опять Вы пишете, подразумевая мое личное участие в преступлении, "Боюсь опять сказать неугодное, но прием метформина ... необоснован ...". Да почему мне это будет неугодно? Я НЕ НАЗНАЧАЛ метформин и НЕ ЛЕЧУ пациента этим препаратом, он пришел ко мне уже со всем этим. А я лишь спрашиваю, как мне вести себя дальше? И все? Не надо меня ни в чем обвинять! Как в такой ситуации не возмутиться, когда мой текст прочтен невнимательно, а всех собак вешают на того, кто пытается разрулить ситуацию, а не на того, кто ее создал! Постарайтесь видеть в моем тексте только то, что там написано, хотя я думаю, что это уже будет ни к чему, поскольку уважаемая Light опять посчитает мой тон недопустимым и забанит меня навсегда!

Еще раз спасибо, но это очень обидно, когда кумиры теряют ореол бесстрастной справедливости и непогрешимости...