ПВТ гепатит Б+Д

[LiChong]

Мужчина 34 года вес 64 кг.
10.05.16 лечился по поводу розового лишая у дерматолога; назначено зетринал, тридокс мазь, 7 дней, затем табл. энерион, принимал до 13.05.16.
07.05.16 потемнела моча, 11.05.16 присоединилась тошнота, боли в области желудка, общая слабость.
17.05.16 пожелтел. Лег в ифекционную больницу
18.05.16 ОАК: НВг/л 145; Эр х 10х12 4,3; Л х 10 х9 4,0; П% 5; С% 58; Лф% 33; М% 2; Э% 2; Цв-п 1,0; СОЭ,мм/ч 4; Тромб 290
БАК Крови: общ. биллирубин 173,0; прямой 110,2; непрямой 62,8; тимиловая проба 4,8 ед.; ЩФ 278; амилаза 9,2; общ. белок 70; альб 38,2; глюкоза 4,8; мочевина 5,6; креатинин 63,5; мочевая к-та 216,3;кальций 2,3; фосфор 1,4; калий 3,6; натрий 138,1; хлориды 99,2; холестерин 4,7; триглицириды 1,31; ост азот 19,2; СРБ+;
ОАМ: цвет желт; уд.вес 1005; белок отр., лейкоц 1-4; эпителий един; жел. пиг полож.
Коагулограмма ПИ 84%; тромботест 4ст; Фибриноген А 3,3 г/л; протромбиноаое время 19 сек.
УЗИ: Признаки гепатита. Хронические неспицефические диффузные изменения поджелудочной железы.
20.05.16 ИФА: HbsAg +; antiHBcorIgG +; antiHAVIgM -; antiHBcorIgM -; HBeAg -; HDV -; antiHCV IgM/G -
23.05.16 ОАМ: цвет желт; уд.вес 1014; белок отр., лейкоц 2-0; эпителий един; жел. пиг полож.
БАК Крови: общ. биллирубин 152,2; прямой 98,2; непрямой 54,0; тимиловая проба 2,5 ед.; ЩФ 268; амилаза 6,3
24.05.16 ОАК: НВг/л 148; Эр х 10х12 4,4; Л х 10 х9 4,6; П% 3; С% 79; Лф% 17; М% 1; Э% -; Цв-п 1,0; СОЭ,мм/ч 6; Тромб -
25.05.16 ПЦР: HBV +; ВВН 84672 Ме/мл; HCV -; ВИЧ -
30.05.16 БАК Крови: общ. биллирубин 48,0; прямой 37,8 непрямой 10,0; тимиловая проба 2,3 ед.; ЩФ 242; амилаза 5,1
03.06.16 БАК Крови: общ. биллирубин 39,6; прямой 14,6 непрямой 25,0; тимиловая проба 4,5 ед.; ЩФ 298; амилаза 4,8
Лечение: Стол№5; режим 2; обильное питье до 2,5 л/с; инфузная терапия в объеме 800 глюкоза 5% 400 вит С 5% 6,0; ацесоль 400 в/в кап № 12; дюфалак 30 х 3 р/д; клизма очист 5 дн, панкрим 1тх3р/д; годекс 1капх3р/д
03.06.16 Выписка с диагнозом хронический вирусный гепатит В.

[LiChong]

07.06.16 УЗИ щитовидка: патологий не выявлено
14.06.16 Биохимия: АЛТ 325,7; АСТ 470,4; билруб общ 33; прямой 23,6; непрямой 9,4
17.06.16 ПЦР: Гепатит В HBV 14000 ме/мл
21.06.16 Биохимия: Железо 47,9; ГГТП 427 ЩФ 180.
Коагулограмма: Протромбиновое время 11,10; Протромбиновый индекс 88,16; МНО 1,06.
ОАК: Гемоглобин 153; эритроциты 5,12; тромбоциты 148; лейкоциты 5,46; сегментоядерные 28,9 % 10^9 (47-72); эозинофилы 2,04 (0,5-5); базофилы 1,33 % 10^9 (0-1); моноциты 8,09 (2-9); лимфоциты 59,6 (18-40); микроциты 46,3
23.06.16 Фиброскан: Медиана 14,5; IQR 3,6; IQR медиана 25%. Заключение F4 цирроз печени по метавир
08.07.16 Биохимия: альбумин 42,7; Креатинин 88,0; глюкоза 4,53; АЛТ 1343; АСТ 902; билируб общ 25,3; прямой 2,70; непрямой 4,6; ГГТП 448; ЩФ 201; Холестерин 3,85
Коагулограмма: протромбиновое время 10,4 сек (11,0-15,0); протромбиновый индекс 99,39% (70,0-130,00) МНО 1,00 (0,85-1,15)
12.07.16 Биохимия: АЛТ 1423; АСТ 924,3; ГГТ 458,1; ЩФ 238,9
28.07.16 Биохимия: АЛТ 1079,5
08.08.16 Биохимия: АЛТ 922; АСТ 589,4; билирубин общ 22,6; прямой 19,7; непрямой 2,90; ГГТП 317; ЩФ 156; общ амилаза 70,00.
23.08.16 Биохимия: АЛТ 1032; АСТ 599,4; билирубин общ 16,7; прямой 13,2; непрямой 3,5; ГГТП 267,0; ЩФ 137.
06.09.16 Биохимия: АЛТ 726,20; АСТ 407,60; билирубин общ 22,6; прямой 15,1; непрямой 7,5; ГГТП 234,0; ЩФ 122.
01.11.16 Биохимия: АЛТ 509,1; билирубин общ 18,7
14.02.17 УЗИ ОБП: Печень не увеличена до 10,7см (норма до 12см); левая доля, толщина -не увеличена до 5,2см (норма 5,0-6,0см); контуры печени ровные и четкие, капсула дифференцируется, уплотнена. Эхоструктура и сосудистый рисунок патологические объемные образования не выявлены; сосудистый рисунок не изменен, по ходу воротной вены и в перенхиме участки повышенной эхогенности линейно формы. Диаметр НПВ-1,8см (норма).Внутрипеченочные протоки не расширены. Портальная вена диаметр на уровне ворот 1,0см (норма), на уровне основного ствола 1,1см (норма). Желчный пузырь правильной формы, размер 7,7х3,2см. Стенка пузыря утощена 0,4см. Полость пузыря свободна от конкрементов. Общий желчный проток ПОХ 0,6см (норма), свободен. Поджелудочная железа не увеличена размер головки 2,9см (№1,8-3,2), (тела) 1,9см (№0,6-2,1); хвост 2,8см (№1,6-3,5). Контуры железы ровные и четкие. Эхоструктура однородная. Эхоплотность не изменена. Вирсунгов проток не расширен. Селезеночная вена 0,6см (норма). Селезенка увеличена 12,5*4,2см; площадь 52,6см2 (№не более 40кв.см); контур селезенки ровный и четкий; эхоструктура однородная; эхоплотность не изменена. Дополнительные особенности по УЗИ не выявлены. Заключение: Ультрозвуковые признаки диффузных изменений паренхимы печени (фиброз). Утолщение стенок желчного пузыря. Умеренная спленомегалия. Данные за портальную гипертензию не выявлено.
04.03.17 ФГДС: Аппарат PENTAX. Пищевод свободно проходим, просвет обычный, расправляется при инсуффляции. Складки - продольные. Слизистая розовая, чистая, блестящая. Сосудистый рисунок -обычный. Кардиалъный жом на вдохе смыкается. Линия Z не деформирована, сохранена, совпадает с пищеводно-желудочным переходом. Угол Гиса сохранён. В желудке натощак - слизь + застойная желчь в большом количестве. Складки извитые, среднего калибра и высоты, пастозные, расправляются инсуффляции. Перистальтика сохранена. Слизистая на протяжении ярко гиперемирована, гладкая, блестящая, неровная, с обильным слизистым и желчным налетом, разрыхлена, застойная, сосудистый рисунок сохранен. Пилорос зияет. Луковица 12-п.к. не деформирована, в просвете - желчь. Складки циркулярные, расправляются. Слизистая гиперемирована, разрыхлена, налета нет. Постбульбарный отдел, БДС б/о.
Заключение: Распространенный рефлюкс - гастрит. Хронический распространенный поверхностный гастрит, обострение. Поверхностный бульбит.
07.03.17 АФП 26,4 нг/мл.
24.03.17 ПЦР РНК вируса гепатита D 1,7*10^4 ме/мл.

[LiChong]

04.04.17 Коагулогическое исследование: протромбиновое время 12,40 (11-15); протромбиновый индекс 17,91 (70-130); фибриноген 1,49 (1,80-3,50); тромбиновое время 26,10 (14-21); АЧТВ 33 (33,0); МНО 1,17 (0,85-1,15).
Биохимия: АЛТ 121,20; АСТ 81,4; билирубин общ 13,7; прямой 5,7; непрямой 8,0; ГГТП 73,0; ЩФ 95.

07.04.17 Начало ПВТ: пегасис 180 на 48 недель.
Перед уколом №1 ОАК: НВг/л 139; Эр х 10х12 3,9; Л х 10 х9 5,8; П% 3; С% 51; Лф% 40; М 4; Э 2; Цв-п 1,0; СОЭ,мм/ч 18; Тромб 219.
Перед уколом №1 БАК: тим проба 5,8; ЩФ 275; амилаза 5,8.

После 1 укола
12.04.17 биохимия: АЛТ 173,3 ед/л; АСТ 118,60 ед/л; билирубин общ 9,50 мкмоль/л; прямой 3,90; непрямой 5,60
ОАК: гемоглобин 140 г/л; эритроциты 4,68*10^/л (4,0-5,0); тромбоциты 190*10^9/л; лейкоциты 4,55; сегментоядерные 12,4; эозинофилы 1,76 %(10^9/л); моноциты 9,25; лимфоциты 75,7; СОЭ 10; микроциты 43,4

После 2 укола
19.04.17 биохимия: АЛТ 100,2 ед/л; АСТ 71,80 ед/л; билирубин общ 5,30 мкмоль/л; прямой 2,90; непрямой 2,40
ОАК: гемоглобин 146 г/л; эритроциты 4,99*10^/л (4,0-5,0); тромбоциты 180*10^9/л; лейкоциты 4,26; сегментоядерные 15,7; эозинофилы 1,41 %(10^9/л); базофилы 1,46; моноциты 8,63; лимфоциты 72,8; СОЭ 10; микроциты 45,6

После 3 укола
26.04.17 биохимия: АЛТ 93,6 ед/л; АСТ 80,40 ед/л; билирубин общ 11,30 мкмоль/л; прямой 5,20; непрямой 6,10
ОАК: гемоглобин 142 г/л; эритроциты 4,84*10^/л (4,0-5,0); тромбоциты 212*10^9/л; лейкоциты 4,78; сегментоядерные 11,5; эозинофилы 1,75 %(10^9/л); базофилы 1,34; моноциты 10,3; лимфоциты 75; СОЭ 10; микроциты 46,9

После 4 укола
04.05.17 ПЦР ДНК гепатита Б -не обнаружено; ДНК гепатита Д -обнаружено

После 5 укола
11.05.17 биохимия: АЛТ 89,7 ед/л; АСТ 77,70 ед/л.
ОАК: гемоглобин 139 г/л; эритроциты 4,63*10^/л (4,0-5,0); тромбоциты 218*10^9/л; лейкоциты 3,15; сегментоядерные 18,6; базофилы 1,17; моноциты 12,6; лимфоциты 67.4; СОЭ 10; микроциты 41,5

После 6 укола
16.05.17 ОАК: гемоглобин 137 г/л; эритроциты 4,17*10^/л (4,0-5,0); тромбоциты 175*10^9/л; лейкоциты 2,71; сегментоядерные 18,7; базофилы 1,8; моноциты 14,2; лимфоциты 65.1; СОЭ 10; микроциты 36,3

Побочка на 1-м уколе -т-ра выше 38, головная боль, боль в позвоночнике, общая слабость. Дальше никаких проявлений, появилась сухость в горле, кровоточивость десен.
-----------------------------------------
1. Можно ли продолжать ПВТ при таких анализах (если правильно посчитал АЧН 506)? Мои доктора в замешательстве, хотят пропустит укол или прервать ПВТ.
2. Чем можно поднять лейкоциты и сегменты? Сейчас принимаю отвар овса.
3. Есть ли какие прогнозы по этим анализам?

[easl]

1. Можно.
2. Не критичное снижение
3. Прогнозы рано пока делать
Есть смыл оценивать HBsAg количественно и ПЦР раз в 3 месяца.

[LiChong]

для сравнения результата
24.03.17 перед ПВТ. ПЦР РНК вируса гепатита D 1,7*10^4 ме/мл
После 4 укола
04.05.17 ПЦР качество ДНК гепатита Б -не обнаружено; ДНК гепатита Д -обнаружено

После 6 укола (на следующий день)
13.05.17 HbsAg 36340 ме/мл
13.05.17 ПЦР D
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
1. Возможно ли что геп Д ушел в минус после 6 укола?
2. И если Д в минусе, почему HbsAg +?
3. Принимаю Урсосан месяцев 10, с перерывом в 1 месяц. Продолжать принимать?
4. Стоит ли с учетом этих результатов, сдать еще какие-нибудь анализы?
Спасибо Вам!

[easl]

Возможно я плохо информирован, но количественная оценка РНК вируса гепатита Д выдается не в МЕ/мл, а в геном-эквивалент/мл (geq/ml). Даже в Германии.

Если я не прав, то где коэффициент пересчета из МЕ в другие единицы измерения?
Хочу знать тип анализатора и хочу видеть инструкцию реактива.
Это во-первых.
Во-вторых: подавление репликации вируса Д до неопределяемого уровня возможно и раньше 6-й недели терапии, но это не коррелирует прямо с уровнем HbsAg.
Урсосан - на усмотрение лечащего врача.

[LiChong]

Вот список оборудования лаборатории, в которой сделан анализ. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Я так понимаю это Rotor-Gene™ 6000. Если это для Вас что-то прояснит, дайте мне знать пожалуйста.
По остальным вопросам попробую уточнить завтра в лаборатории.
1. А в какие единицы пересчет нужен, чтобы вопрос им задать?
2. Получается что эта цифра -менее 40 ме/мл ни о чем не говорит?
Спасибо.

[LiChong]

Вот ответ лаборатории.

"Количественное содержание ДНК
гепатитов в нашей лаборатории выполняется на анализаторе Roter - Gene
6000 и в единицах измерения МЕ/мл. Единицей измерения вирусных
гепатитов является (МЕ/мл) или количество копий ДНК/мл т.е. количество
ДНК фрагмента в 1 мл крови. 1 МЕ/мл = 7.45 копий. Других единиц измерения
при определении ДНК гепатитов не используют. Инструкции по реактивам
можно прочесть в интернете, наша лаборатория используют реагент "АмплиСенс".

Я так понял это та самая инструкция- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[easl]

Вирус гепатита Д - РНК-содержащий.
Почитайте на стр. 6 инструкции: Аналитическая чувствительность указана в коп/мл.
Не может быть одинакового коэффициента для РНК и ДНК.

[LiChong]

Честно говоря, мне сложно во всем этом разобраться, до таких познаний еще не дошел . Прочитал, но для меня это набор слов .
Вы имеете ввиду что инструкция не корректна, или лаборатория не правильно считает?
Я даже не пойму что еще спросить в лаборатории.

[easl]

Распечатайте тему и покажите в лаборатории. Там должны понять.

[LiChong]

Добрый день!
Ссылку на инструкцию которую скинули, это качественный анализ гепатита D. Да там чувствительность указана в копиях, но количественный тест выдается в МЕ/мл согласно международного стандарта ВОЗ - 1st WHO International Standard for Hepatitis D Virus RNA for nucleic acid amplification techniques.
Для каждого вида гепатитов (В, С, D) есть свой коэффициент пересчета из МЕ/мл в копии/мл:
гепатит С 1 МЕ/мл = 4 копии/мл
гепатит В 1 МЕ/мл = 1,7 копии/мл
гепатит D 1 МЕ/мл = 7,45 копии/мл

Таким образом, результат пациента выданный как "менее 40 МЕ/мл" для гепатита D, при пересчете в копии/мл будет "менее 300 копий/мл"

[easl]

"Количественное содержание ДНК
гепатитов в нашей лаборатории выполняется на анализаторе Roter - Gene
6000 и в единицах измерения МЕ/мл. Единицей измерения вирусных
гепатитов является (МЕ/мл) или количество копий ДНК/мл т.е. количество ДНК фрагмента в 1 мл крови.
... Других единиц измерения при определении ДНК гепатитов не используют...
Инструкции по реактивам можно прочесть в интернете, наша лаборатория используют реагент "АмплиСенс".

Сообщение от easl

Вирус гепатита Д - РНК-содержащий.
Почитайте на стр. 6 инструкции: Аналитическая чувствительность указана в коп/мл.
Не может быть одинакового коэффициента для РНК и ДНК.

Как я и отмечал уже, коэффициенты разные.

Для ответа на вопрос пришлось позвонить руководителю референс-центра по контролю за вирусными гепатитами в НИИ эпидемиологии д.м.н. Чуланову В.П.

Эта инструкция для реактива, использующегося для качественного определения. Она утверждена в 2012 г. в РФ.

Этим же производителем разработана методика количественного определения, но она пока не утверждена в РФ (причины мне не известны). При этом методика может быть уже зарегистрирована в Казахстане и используется на законных основаниях ( в различных странах процедура и сроки регистрации различаются).
При этом варианте исполнения анализа ответ может быть выдан в том виде, как он указан. Лабораторные тонкости опускаю.

[LiChong]

Спасибо Вам за такие хлопоты!

Публикую ОАК после 7 укола. На фоне приема отвара овса и поедания красной икры, удалось поднять лейкоциты.

24.05.17 ОАК: гемоглобин 140 г/л; эритроциты 4,85*10^/л (4,0-5,0); тромбоциты 186*10^9/л; лейкоциты 3,91; сегментоядерные 15,2; базофилы 1,45; моноциты 11,0; лимфоциты 71.1; СОЭ 16; микроциты 43,2

[LiChong]

32 нед
Фиброскан
Медиана 18,0
IQR 3.6
IQR/медианы 20%
до терапии больше года назад при АЛТ за 1000 14 кпа
ПЦР HBV-,HDV-
ОАК
Гемоглоб 134
Эритроциты 5,01
Тромб 90
Лейк 3,57
Эозинофилы 1.64
Сегментоядерные 14,4
Моноциты 8.13
Лимфоциты 75.2
СОЭ 21
Пойкилоциты 43,3%
-----------
33 нед
ОАК
Гемоглоб 134
Эритроциты 4,13
Тромб 86
Лейк 4,6
Палочкоядерные 6
Эозинофилы 1
Сегментоядерные 14
Моноциты 2
Лимфоциты 77
СОЭ 25
АЛТ 76
АСТ 87
----------
34 нед
Перед анализами с утра был понос, принял Линекс и Мезим
ОАК
Гемоглоб 138
Эритроциты 4,39
Тромб 61
Лейк 5,5
Сегментоядерные 43,1
Моноциты 8,5
Лимфоциты 48,4
СОЭ 22
АЛТ 79,0
АСТ 76,0
HBs Ag: ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОП сыв-3,500 ОПкрит-0,083
Hbe-Ag: отриц-й Hbe Ig G-полож КП-3,0
Анти - Hbcor: ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
Подтверждающий HBs Aj ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
Анти- HDV: положительный
-----------
35 нед
ОАК
Гемоглоб 132
Эритроциты 4,29
Тромб 59
Лейк 2,78
Сегментоядерные 17,2
Эозинофилы 1,60
Базофилы 2,42
Моноциты 16,7
Лимфоциты 62,1
СОЭ 23
Пойкилоциты 50,0%

1. Что делать с тромбоцитами и АЧН?
2. Почему не уходит цирроз по фиброскану?
3. Ваши рекомендации?