#1
|
||||
|
||||
Показания к эндартерэктомии
Мужчина 61 год. Госпитализирован по поводу нестабильной стенокардии. Перед выпиской сделали допплер. Мультифокальное поражение брюшной аорты и артерий ног. Описание сонных ниже.
ЛСК по ОСА 56 см\с слева и 43 см\с справа, по ВСА слева 89 см\с., справа 123 см\с. По мозговым артериям кровоток вне зоны убедительной инсонации. По позвоночным артериям кровоток сохранен только слева, справа отсутствует. При дуплексном исследовании стеноз синусов ВСА: слева до 60% неоднородной АСБ с признаками тромбоза в стенке, справа стеноз более 65% гиперэхогенной кальцинированной бляшкой по устью. Правая ПА окклюзирована. По ПКА кровоток магистральный с обеих сторон. Заключение: мультифокальное атеросклеротическое поражение сонных артерий, стенозы обеих ВСА, больше справа, а слева с признаками внутрибляшечного тромбоза. Окклюзия правой позвоночной артерии. Хирурги точат ножи булатные… но мучают сомнения. P.S. нет ли у кого рекомендаций по показаниям к оперативному лечению окклюзионных поражений сосудов… на раше, конечно. |
#2
|
|||
|
|||
Цитата:
А какая операция то планируется? Вы говорите о "лечении окклюзионных поражений". Неужто ППА проезировать собрались, смысл? |
#3
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#4
|
||||
|
||||
Цитата:
Carotid Stenting, ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on Date: 2007 Organization: ACCF Type: Clinical Expert Consensus Document Находится [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Формально, этот документ посвящен стентированию. Неформально проблеме брахиоцефальных артерий вообще. Основная мысль документа - докажите, что Ваши методы лучше аспирина.
__________________
Абугов Сергей Александрович. Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского. |
#5
|
||||
|
||||
По результатам NASCET, ECST показанием для каротиднои эндартерэктомии являются стенозы более 70%, по данным ACAS более 60%.
Наличие отягощающих факторов, как, например, ИБС с низкои фракцией выброса, - являетcя показанием к стентированию. Также необходимо учитивать наличие/отсутствие клиники. |
#6
|
||||
|
||||
Цитата:
Учтите, я большой поклонник каротидного стентирования (а может быть уже был поклонником?).
__________________
Абугов Сергей Александрович. Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского. |
#7
|
||||
|
||||
Цитата:
Михаил Юрьевич! Только с защитой.
__________________
Абугов Сергей Александрович. Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского. |
|
#8
|
|||
|
|||
Цитата:
Я считаю, что в данном клиническом случае вряд ли удасться найти истину. Прежде всего неясно состояние интракраниального кровотока. Что ознчает эта фраза - "По мозговым артериям кровоток вне зоны убедительной инсонации."? Весьма вариабельная картина стенозов может оказаться и там. Хотя даже если их нет, то учитывать особенности компенсаторно измененного кровотока хирурги просто обязаны. Ну например - неясна доля в общем кровотоке ЛПА. Смогла ли она полностью компенсировать окклюзированную ППА или нет? А вдруг там вообще есть врожденное или приобретенное разобщение Виллизиевого круга? Все это обязательно должно учитываться. |
#9
|
||||
|
||||
Цитата:
Carotid Stenting. Carotid artery stenting is a reasonable alternative to CEA, particularly in patients at high risk for CEA...At the present time, there is insufficient evidence to support CAS in high-risk patients with asymptomatic stenosis less than 80% or in any patient without high-risk features. The results of ongoing randomized trials will define the future role of CAS in low-risk patients. Further study is needed in asymptomatic high-risk patients to determine the relative merits of CAS compared with best medical therapy. (J Am Coll Cardiol, 2007; 49:126-170) Здесь тоже неплохо: Carotid Stenting for Asymptomatic Carotid Stenosis? - Trial It! [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
__________________
Абугов Сергей Александрович. Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского. |
#11
|
|||
|
|||
Мне кажется, наш коллега Евгений спрашивал не что лучше - стент VS эндартерэктомия, а вообще надо ли опеировать
Мое ИМХО: Во первых информативность УЗ методов при многососудистых поражениях БЦА заметно снижается. Во вторых нужно знать - симптомные ли стенозы или нет. В тертьих - есть ли изменения на МРТ, которые можно расценить как постишемические, при отсутсвии клиники. Ну а вообще в таком случае желательно ангиографическое подтверждение. Кстати, в исследованиях NASCET, ECST, ACAS использовались разные методы расчета степени стеноза, которые при одной и тойже ангиографической картине дают разный результат |
#12
|
||||
|
||||
Цитата:
__________________
Абугов Сергей Александрович. Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского. |
#13
|
|||
|
|||
Цитата:
Вообще они все более информативны чем УЗ, особенно при многососудистом поражении. Остается вопрос возможностей. |
#14
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#15
|
||||
|
||||
по сабжу...если речь идет об асимптомном стенозе ВСА 60 - 65%, то в нашей раше об эндартерэктомии лучше забыть. В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ее рекомендуют только для highly selected patients с риском оперативной смертности/инсульта менее 3% при стенозе 60 - 99%. Сомневаюсь, чтобы много было у нас центров, где могут такое гарантировать. Дело в том, что CEA при асимптомном стенозе снижает риск (относительный) инсульта на 30% за 3 года, но абсолютный риск инсульта у этих пациентов 1 - 2% в год, соответственно - эффект очень призрачный (снижение абсолютного риска около 1% в год). Поэтому ИМХО наилучшее для этого больного - любимая нами ОМТ (оптимальная мед. терапия) ...аспирин, статины в нормальных дозах, гипотензивная терапия.
ЗЫ: Евгений, а что там за шунт? |