Информация по HCV-инфекциии.

[Tim Vetrov]

1. Течение гепатита С.
В течении гепатита С можно выделить 3 стадии – острый гепатит, хронический гепатит и цирроз печени.
Острый гепатит С протекает, как правило, в легкой форме – без желтухи или со слабой желтухой, а в 95% случаев безо всяких клинических проявлений (т.е. незаметно для заболевшего). Лабораторными признаками острого гепатита С являются (а) повышенная активность АлАТ (более 10 норм) и (б) положительный анализ HCV-PCR в сыворотке крови. Антитела к вирусу (анти-HCV) могут при остром гепатите еще не обнаруживаться.
В 15-35% случаев острый гепатит С заканчивается выздоровлением. Абсолютным признакам выздоровления является исчезновение из крови анти-HCV, однако это происходит очень поздно (через 4 года от выздоровления или позже) и не у всех переболевших. Поэтому с большой долей вероятности о выздоровлении от гепатита С можно говорить при нормальном уровне АлАТ и отрицательном HCV-PCR даже при положительных анти-HCV. В таком случае требуется наблюдение с контролем этих анализов 1 раз в 6 мес.
Формально говорить о хроническом гепатите принято, когда длительность заболевания составляет 6 мес. и более. Хронический гепатит С также отличается легким (как правило, бессимптомным) течением; наиболее частой жалобой является общая слабость. Лабораторными признаками хронического гепатита С являются (а) постоянно или эпизодически повышенная активность АлАТ, (б) положительные анти-HCV и (в) положительный анализ HCV-PCR в сыворотке крови. Исходом хронического гепатита С является цирроз печени.
Длительность развития цирроза печени (без лечения) составляет в среднем 15-30 лет. Ускоряют развитие цирроза печени 2 фактора – употребление алкоголя более 20 грамм в сутки и наслоение другой хронической вирусной инфекции (гепатит В, ВИЧ-инфекция). Замедляет развитие цирроза печени противовирусная терапия.
Цирроз печени характеризуется резким нарушением функции печени и частым развитием опасных осложнений. Продолжительность жизни больных циррозом печени невелика, а единственным действенным методом лечения является пересадка печени.

2. Противовирусная терапия
Целями противовирусной терапии является (а) развитие устойчивого вирусологического ответа и (б) замедление прогрессирования гепатита, т.е. профилактика цирроза печени. Устойчивый вирусологический ответ – это отрицательная HCV-PCR и нормальная АлАТ через 6 мес. от окончания курса терапии.
Первая цель достигается не всегда, вторая – всегда.
В настоящее время противовирусная терапия проводится двумя препаратами – интерфероном и рибавирином. Интерферон бывает обыкновенный (вводится 3 раза в неделю) и пегилированный (вводится 1 раз в неделю). Эффективность пегилированного интерферона (по частоте устойчивого вирусологического ответа) примерно на 30% выше, чем обыкновенного.
Противовирусная терапия чревата некоторыми осложнениями, поэтому требуется регулярное лабораторное обследование (обычно 1 раз в месяц).

3. Обследование, проводимое при гепатите С.
1) АлАТ – показатель активности процесса в печени.
2) анти-HCV – антитела к вирусу гепатита С, обычно определяются при хроническом гепатите С, но могут оставаться после выздоровления (излечения)
3) HCV-PCR – указывает на наличие самого вируса гепатита С в крови (при остром и хроническом гепатите С). Для диагностики достаточно качественного анализа (+/-), для оценки эффективности лечения требуется определение количества вируса (вирусная нагрузка) в динамике: до начала лечения и через 3 месяца лечения.
4) Генотипирование – определение типа вируса. Наиболее часто в России встречаются генотипы 1b и 3а, 2 – несколько реже. Первый генотип хуже лечится, поэтому требует другой дозы рибавирина и более длительного курса лечения.
5) Биопсия печени – позволяет определить степень воспаления и фиброза (т.е. скорость развития цирроза печени). Биопсию необходимо делать только в тех случаях, когда по другим анализам непонятно, надо назначать лечение или нет (например, когда HCV-PCR положительный, а АлАТ – нормальная).

4. Наблюдение больных гепатитом С.
Следует отметить, что в большинстве случаев больные гепатитом С не предъявляют жалоб до тех пор, пока у них не разовьется цирроз. Поэтому важно периодическое лабораторное обследование таких пациентов. В настоящее время таких больных наблюдают районные инфекционисты, а противовирусную терапию проводят, как правило, специализированные гепатологические центры.
А) Больные, получающие противовирусную терапию, должны обследоваться 1 раз в месяц (АлАТ, билирубин, глюкоза, клинический анализ крови + тромбоциты), кроме того, 1 раз в 3 мес. во время терапии и через 6 мес. после окончания терапии делают ПЦР.
Б) Больные, не получающие терапии (то есть, с нормальной АлАТ и 1-м генотипом вируса), должны обследоваться на АлАт 1 раз в 3 мес. Крайне желательно, чтобы таким пациентам делали биопсию печени 1 раз в 2-3 года, так как это единственный пока способ оценить скорость развития цирроза.
В) Пациенты, у которых после лечения развился устойчивый вирусологический ответ, должны обследоваться на ПЦР, анти-HCV и АлАТ 1 раз в 6-12 мес. до исчезновения антител.
Г) Пациенты, у которых не развился устойчивый вирусологический ответ, наблюдают по схеме "Б", и если на биопсии нарастает фиброз, назначают повторный курс лечения.

[Rodionov]

1 номер журнала [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] за 2006 г полностью посвящен лечению вирусных гепатитов.

[Fёdorov]

Думаю, не стоит ограничивать тему только гепатитом, обусловленным НСV. Ведь известно, что HCV-инфекция имеет великое множество внепеченочных проявлений, представляющих порой большую сложность для диагностики и лечения. Давайте обсуждать тему более широко.

[ignis fatuus]

Сообщение от Tim Vetrov

1. В 15-35% случаев острый гепатит С заканчивается выздоровлением. Абсолютным признакам выздоровления является исчезновение из крови анти-HCV, однако это происходит очень поздно (через 4 года от выздоровления или позже) и не у всех переболевших. Поэтому с большой долей вероятности о выздоровлении от гепатита С можно говорить при нормальном уровне АлАТ и отрицательном HCV-PCR даже при положительных анти-HCV. В таком случае требуется наблюдение с контролем этих анализов 1 раз в 6 мес.

Скажите пожалуйста,на какой источник Вы опирались,приводя все статистические данные?
если не у всех выздоровевших исчезают HCVAB,то как это может быть абсолютным признаком выздоровления?может быть это просто разные школы(питерская и московская) ,но у нас считается,что абсолютное выздоровление можно поставить только по результатам биопсии.конечно это не означает,что делается она всем.

В настоящее время противовирусная терапия проводится двумя препаратами – интерфероном и рибавирином. Интерферон бывает обыкновенный (вводится 3 раза в неделю) и пегилированный (вводится 1 раз в неделю). Эффективность пегилированного интерферона (по частоте устойчивого вирусологического ответа) примерно на 30% выше, чем обыкновенного.

у нас ещё довольно успешно используют синтетические нуклеозиды, например ламивудин.
данные о пегелированном интерфероне-это нароботки Вашей кафедры или...?

[YuriTop]

Уважаемый ignis fatuus, полное выздоровление это только термин. Так если на ПЦР мы видим отрицательный результат, то это значит, что концентрация вируса в сыворотке (именно там!) ниже предела аналитической чувствительности метода т.е. ниже 50 или 500 МЕ/мл-это зависит от тест-системы. А сколько вируса в ткани никто не знает.
Далее ПЕГ-препараты это не наработки одной кафедры, а данные Консенсуса по гепатитам и EASL. На самом деле препаратов использовавшихся для терапии гепатита С очень много (в одном из соих постов в 2005 году я их приводил), однако эффективность их гораздо ниже, чем ПЕГ+РИБА. Данные о этих препаратх я читал еще у Ивашкина.
И вообще врачи занимающиеся проблемой гепатита С переходят на терминологию онкологов (вы заметили) мы чаще говорим о ремиссии различной степени длительности.

P.S. Неданвно вышла очень занятная монография проф. П.Ференци "Пегилированные интрефероны и кинетика вирусной нагрузки" всем рекомендую.

[Tim Vetrov]

Сообщение от ignis fatuus

Скажите пожалуйста,на какой источник Вы опирались,приводя все статистические данные?
если не у всех выздоровевших исчезают HCVAB,то как это может быть абсолютным признаком выздоровления?может быть это просто разные школы(питерская и московская) ,но у нас считается,что абсолютное выздоровление можно поставить только по результатам биопсии.конечно это не означает,что делается она всем.

у нас ещё довольно успешно используют синтетические нуклеозиды, например ламивудин.
данные о пегелированном интерфероне-это нароботки Вашей кафедры или...?

Та информация, которую я привел, опирается в основном на материалы Консенсуса 2002 года (см. серию обзоров Hepatology, 2002, Vol.36, No5, Suppl.1, S21-S236) т.е. на международный опыт.

Приводя статистические данные, я также учитывал сообщения различных зарубежных и отечественных исследователей (отсюда и разброс).

Если у больного вслед за развитием устойчивого вирусологического ответа исчезли антитела - значит, вирус не персистирует. То есть, наступило выздоровление, и диагноз гепатита С можно снять. Если же антитела продолжают обнаруживаться (при отрицательной ПЦР), теоретически возможна ситуация, описанная уважаемым Юрием (то есть, уровень вирусной нагрузки ниже порога определения), и таких больных следует наблюдать с диагнозом "хронический гепатит С".

Делать биопсию печени у таких больных не нужно и не рекомендуется Консенсусом 2002 года.

Ламивудин при гепатите С неэффективен.

[alexvod]

Хорошая информация для пациентов (на русском языке).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[YURIYGERASIMOV]

Сообщение от Tim Vetrov

Та информация, которую я привел, опирается в основном на материалы Консенсуса 2002 года (см. серию обзоров Hepatology, 2002, Vol.36, No5, Suppl.1, S21-S236) т.е. на международный опыт.

Приводя статистические данные, я также учитывал сообщения различных зарубежных и отечественных исследователей (отсюда и разброс).

Если у больного вслед за развитием устойчивого вирусологического ответа исчезли антитела - значит, вирус не персистирует. То есть, наступило выздоровление, и диагноз гепатита С можно снять. Если же антитела продолжают обнаруживаться (при отрицательной ПЦР), теоретически возможна ситуация, описанная уважаемым Юрием (то есть, уровень вирусной нагрузки ниже порога определения), и таких больных следует наблюдать с диагнозом "хронический гепатит С".

Делать биопсию печени у таких больных не нужно и не рекомендуется Консенсусом 2002 года.

Ламивудин при гепатите С неэффективен.

ДУМАЮ ДИАГНОЗ ВГС СНИМАТЬ ТОРОПИТЬСЯ НЕ СЛЕДУЕТ ( ПОТОМУ-ЧТО ЭТО КАК ПРАВИЛО ХРОНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ) , ПРАВИЛЬНЕЙ НАВЕРНОЕ БУДЕТ ПОМНИТЬ О БОЛЕЗНИ И ПРОВОДИТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ ( PCR ) ПЕРИОДИЧЕСКИ - РАЗ В 6 - 12 МЕСЯЦЕВ . Ю.Г.

[MarinaCh]

[quote=Tim Vetrov;180191]1. Течение гепатита С.
хронический гепатит

4. Наблюдение больных гепатитом С.
Следует отметить, что в большинстве случаев больные гепатитом С не предъявляют жалоб до тех пор, пока у них не разовьется цирроз. Поэтому важно периодическое лабораторное обследование таких пациентов. В настоящее время таких больных наблюдают районные инфекционисты, а противовирусную терапию проводят, как правило, специализированные гепатологические центры.
А) Больные, получающие противовирусную терапию, должны обследоваться 1 раз в месяц (АлАТ, билирубин, глюкоза, клинический анализ крови + тромбоциты), кроме того, 1 раз в 3 мес. во время терапии и через 6 мес. после окончания терапии делают ПЦР.
Б) Больные, не получающие терапии (то есть, с нормальной АлАТ и 1-м генотипом вируса), должны обследоваться на АлАт 1 раз в 3 мес. Крайне желательно, чтобы таким пациентам делали биопсию печени 1 раз в 2-3 года, так как это единственный пока способ оценить скорость развития цирроза.
В) Пациенты, у которых после лечения развился устойчивый вирусологический ответ, должны обследоваться на ПЦР, анти-HCV и АлАТ 1 раз в 6-12 мес. до исчезновения антител.
QUOTE]

Благодарю за информативную статью.

Подскажите, пожалуйста, меры профилактики для членов семьи, где есть носитель гепатита С?

(В моем случае мой муж и отец моего сына. Хронический, судя по тому, что 2 года после определения - ничего не делали и ничего не изменилось).

[easl]

Доктор, посмотрите информацию на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[KSYNJA]

Сообщение от Tim Vetrov

1. Течение гепатита С.
В течении гепатита С можно выделить 3 стадии – острый гепатит, хронический гепатит и цирроз печени...
Исходом хронического гепатита С является цирроз печени.
Длительность развития цирроза печени (без лечения) составляет в среднем 15-30 лет. Ускоряют развитие цирроза печени 2 фактора – употребление алкоголя более 20 грамм в сутки и наслоение другой хронической вирусной инфекции (гепатит В, ВИЧ-инфекция). Замедляет развитие цирроза печени противовирусная терапия.
Цирроз печени характеризуется резким нарушением функции печени и частым развитием опасных осложнений. Продолжительность жизни больных циррозом печени невелика, а единственным действенным методом лечения является пересадка печени.

.

Вирус гепатита С относится к семейству Flaviviridae и. был идентифицирован в 1989 году, как главный этиологический факторпосттрансфузионных гепатитов у людей. Еще 20 лет не прошло,а прогноз уже расписан,вот интересно,как специалистам известно, что будет через 10 лет? По-моему, еще много накручивают страстей фармкомпании. Лечение очень прибыльное. Я не говорю, что не нужно лечиться, но и не нужно говорить, что исходом ГС является цирроз непременно. Т.е. получается либо лечись, либо считай дни сиди до цирроза. Есть еще ГЦК как один из вариантов прогноза. Гепатит С переходит в цирроз не в 100% случаев, И НЕ ЧЕРЕЗ 15-30 ЛЕТ. Я,кстати,когда в институте училась 10 лет назад нам инфекционисты говорили, что открыт страшный вирус ГС, и что кто заболеет этой ужасной болезнью,жить еще должен максимум 10 лет,а потом тю-тю.А теперь, уже говорят, что 15-30. Страсти.....

[boris_garshin]

Здравствуйте.
У одного из моих пациентов (я кардиолог) при случайном обследовании был выявлен гепатит С. Гистологический диагноз: хронический активный гепатит с формированием цирроза. ИГА не менее 8 баллов. ГИС - 4 балла.
АлТ - 187 мкмоль/минл, АсТ - 385 мкмоль/минл.
Руководителем местного гепатцентра назначен гептрал. Противвирусная терапия не расписана, что мне представляется неверным.
Уважаемые консультанты, что бы Вы могли посоветовать в данной ситуации?

[easl]

Здравствуйте, доктор. Пациенты с циррозом в исходе вирусного гепатита С относятся к группе "сложных" и универсальных рекомендаций для них нет. Противовирусная терапия может быть назначена при отсутствии декомпенсации, но редко удается проводить полнодозное лечение из-за побочных эффектов препаратов (чаще всего лимитирует тромбоцитопения). Однако и при невозможности лечения полной дозой ситуация не безвыходная. Длительная малодозная терапия хотя и не приводит к элиминации возбудителя, но оказывает антифибротическое действие. В большинстве случаев значительно улучшаются биохимические показатели.
В данной конкретной ситуации мне трудно высказаться, т.к. Вы пока не привели всех результатов обследования(в том числе и ФГДС).
Можете также посмотреть дополнительную информацию по ссылкам:

1) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2) Dienstag JL, McHutchison JG. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of hepatitis C. Gastroenterology 2006 Jan;130(1):225-30. [2 references] PubMed

[mziamzia]

esli ot nachala lechenia protivovirusnimi preparatami cherez 3mes.kolichestvo virusa visokoe,to stoit li prodoljat lechenie,ved eto dorogostoiushie preparati

[easl]

Здравствуйте, доктор Мзия. Я с удовольствием отвечу на Ваши вопросы, если Вы предоставите дополнительную информацию:
возраст, рост, вес, генотип вируса, вирусная нагрузка до начала лечения и в динамике (дата определения, единицы измерения и, желательно, название аппарата, на котором производилось исследование), дата начала лечения, название применяемого интерферона и его доза, суточная доза рибавирина.
Только при наличии этих данных я смогу правильно ответить Вам.