#166
|
||||
|
||||
Íàïðèìåð íàðêîëîãèÿ ïîñòðîåíà íà ïëàöåáî-òåðàïèè è èíôîðìèðîâàòü ïàöèåíòà íèêòî , åñòåñòâåííî, íå ñîáèðàåòñÿ. Ìíå êàæåòñÿ , ÷òî â ýòîé äèñêóññèè êðîåòñÿ è ÷èñòî þðèäè÷åñêèé âîïðîñ ( ìîæíî âåäü òðàêòîâàòü êàê ìîøåéíè÷åñòâî ñ öåëüþ ïîëó÷åíèÿ äåíåã, à ÿ ðàäè èíòåðåñà êîíñóëüòèðîâàëñÿ ñ ñóäüåé, íå àäâîêàòîì!)
Ó ìåíÿ ëè÷íî àíàëîãè÷íûé èíòåðåñ ê ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèì ìåòîäèêàì, ýôôåêòèâíîñòü êîòîðûõ ïðàêòè÷åñêè íå ðàññìàòðèâàëàñü ñ òî÷êè çðåíèÿ äîê. ìåäèöèíû. |
#167
|
|||
|
|||
Ïî ïîâîäó äèáàçîëîïðîôèëàêòèêè. Íà 3-ì êóðñå íà ôàðìàêîëîãèè êòî-òî èç íàøèê ñòóäåíòîâ ñïðîñèë, ýôôåêòèâåí ëè äèáàçîë êàê èììóíîìîäóëÿòîð. Ïðîôåññîð íà ñåêóíäó çàäóìàëñÿ è îòâåòèë: "Ïðåïàðàò äåøåâûé, áåçâðåäíûé -- èñïîëüçîâàòü ìîæíî".
À òåïåðü, ïî ñóùåñòâó. Íà ìîé âçãëÿä, ãîâîðÿ î ëå÷åíèè ñ íåäîêàçàííîé ýôôåêòèâíîñòüþ ñëåäóåò î÷åíü ÷åòêî ðàçäåëÿòü òå ìåòîäû, êîòîðûå èññëåäîâàëèñü â ðàìêàõ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû, è äàííûõ îá èõ ýôôåêòèâíîñòè ïîëó÷åíî íå áûëî, è òå ìåòîäû, êîòîðûå â ðàìêàõ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû ÍÅ ÈÇÓ×ÀËÈÑÜ. ÅÂÌ âñå-òàêè ñðàâíèòåëüíî ìîëîäà, è äîêàçàòåëüíàÿ áàçà ñ êàæäûì äíåì ðàñòåò, ïîÿâëÿþòñÿ íîâûå ðàçäåëû. Íàïðèìåð, êàçàëîñü áû ñàìûé ñïîðíûé è ÍÅÄÎÊÀÇÀÍÍÛÉ ìåòîä "ëå÷åíèÿ" - ïèùåâûå äîáàâêè, îáðåë ñâîé ïåðâûé, íàñêîëüêî ìíå èçâåñòíî, ãàéäëàéíñ (äîñòóïåí íà ñàéòå Àìåðèêàíñêîãî îáùåñòâà êëèíè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè). Äðóãîé ïðèìåð. Ñðåäè ïðåïàðàòîâ äëÿ êóïèðîâàíèå ïàðîêñèçìà ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè íîâîêàèíàìèä, ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì, îòíîñèòñÿ ê ïðåïàðàòàì ñ íåäîêàçàííîé ýôôåêòèâíîñòüþ. Íó êòî èç ïðàêòè÷åñêèõ êàðäèîëîãîâ ñêàæåò, ÷òî îí íåýôôåêòèâåí? Èëè ìåíåå ýôôåêòèâåí ÷åì ïðîïàôåíîí? À íèáåíòàí, çàìå÷àòåëüíûé îòå÷åñòâåííûé ïðåïàðàò, êîòîðûé âûñîêî ýôôåêòèâåí â îòíîøåíèè ïàðîêñèçìà ÌÀ, ïðàâäà îáëàäàþùèé âûñîêèì ïðîöåíòîì ïðîàðèòìèè. Îí êîãäà-íèáóäü ïîÿâèòñÿ â ðåêîìåíäàöèÿõ? èëè ïðî íåãî äàæå äóìàòü íå íóæíî, ïîêà íå âûäóò ðåçóëüòàòû ìåòà-àíàëèçà. À êóäà äåíåòñÿ òà ïàòîëîãèÿ, êîòîðàÿ ïîêà åùå íå óëîæåíà â ïðîêðóñòîâî ëîæå EBM, íàïðèìåð, íåéðî-öèðêóëÿòîðíàÿ äèñòîíèÿ? Íåò, íåò, ÿ äîáðîñîâåñòíî íàçíà÷àþ àñïèðèí áîëüíûì ÈÁÑ è áåòà-áëîêàòîðû ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íî èíîãäà ñòðåìëåíèå áûòü "íà ïåðåäíåì êðàå íàóêè" îáîðà÷èâàþòñÿ çàáàâíûìè ñëó÷àÿìè. Äèàëîã â îðäèíàòîðñêîé: Àññèñòåíò êëèíè÷åñêîìó îðäèíàòîðó: Ïî÷åìó Âû íàçíà÷èëè áîëüíîìó ëèçèíîïðèë, à íå ïåðèíäîïðèë, âåäü áîëüíîé ïåðåíåñ ÎÍÌÊ, à ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ PROGRESS òîëüêî ïåðèíäîïðèë óìåíüøàåò ðèñê ïîâòîðíûõ ÍÌÊ. Îðäèíàòîð: À ïåðèíäîïðèë ó íåãî íå ýôôåêòèâåí.  íåîáõîäèìîñòè äîêàçàòåëüíîé áàçû íåâîçìîæíî óñîìíèòüñÿ, íî çäðàâàÿ îöåíêà äèçàéíà èññëåäîâàíèÿ, ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ âñå æå íåîáõîäèìà. À òî ïîëó÷èòñÿ êàê ñ èññëåäîâàíèåì ãîñïîäèíà Furberga ïî íèôåäèïèíó èëè ñ ïîñëåäíèìè àìåðèêàíñêèìè èññëåäîâàíèÿìè ïî ÃÇÒ (åñëè íàçíà÷àòü ãîðìîíû æåíùèíàì â 75-80 ëåò, ñíèæåíèÿ êàêèõ ðèñêîâ ìîæíî îæèäàòü). È åùå, íå óäåðæóñü, ïàðó ñëîâ ïî ïîâîäó "íàøåãî è èõíåãî". Íå âûçûâàåò íèêàêîãî ñîìíåíèÿ íåîáõîäèìîñòü çíàíèÿ àíãëèéñêîãî ÿçûêà. ïðîöèòèðóþ (ïðîô. Ìàðüÿíîâè÷) ".. åñòü òîëüêî òðè ÿçûêà: Âàø ðîäíîé (äëÿ áîëüøèíñòâà ÷èòàòåëåé - ðóññêèé), àíãëèéñêèé è âñå îñòàëüíûå.... Ïîïðîáóéòå îáúÿñíèòü ñîçäàòåëÿì "Medline", ÷òî â øêîëå âû èçó÷àëè äðóãîé èíîñòðàííûé ÿçûê..." Ñ äðóãîé ñòîðîíû, èíòåãðàöèÿ Ðîññèè â ìåæäóíàðîäíîå ìåäèöèíñêîå ñîîáùåñòâî íåðåäêî îáîðà÷èâàåòñÿ ïîâàëüíûì ðàçðóøåíèåì âñåõ íàðàáîòàííûõ çà ìíîãèå ãîäû òðàäèöèé. Êîìó, ñêàæèòå, ïîìåøàë òåðìèí "ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ", ÷åì ëó÷øå "ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé". ×åì íå óãîäèëà êëàññèôèêàöèÿ ÍÊ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî? Êëàññèôèêàöèÿ NYHA ñîâåðøåííî åå íå äóáëèðóåò è ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ íà ðàâíûõ. Èñêðåííå Âàø, Àíòîí Â. Ðîäèîíîâ, Ìîêñîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ì Ñå÷åíîâà |
#168
|
||||
|
||||
Àíòîí , ÈÌÕÎ, EBM íóæíà äëÿ òîãî , ÷òîáû
1\ ðàçóìíî ñïëàíèðîâàòü èññëåäîâàíèå è íå çàãðóæàòü ìèð ïñåâäîíàó÷íîé ëàáóäîé ,à , íàîáîðîò , îáîãàùàòü íå òîëüêî õîðîøèìè èäåÿìè , íî è íîðìàëüíûì èõ ïðåäñòàâëåíèåì , ÷òîáû 2\ïðàâèëüíî ïðî÷åñòü îïóáëèêîâàííóþ ðàáîòó è \ èëè ðåøèòü , à íóæíî ëè åå ÷èòàòü âîîáùå , ÷òîáû 3\ïîíèìàòü , íà êàêîì óðîâíå äîêàçàòåëüíîñòè íàõîäèòñÿ ëå÷åíèå \ äèàãíîñòèêà òîãî èëè èíîãî ñîñòîÿíèÿ \ çàáîëåâàíèÿ , è âûáèðàÿ òîò èëè èíîé ìåòîä ëå÷åíèÿ , ÷åòêî ïîíèìàòü , äåëàåøü ëè òû ÷òî-òî íà îñíîâàíèè äîñòàòî÷íî àðãóìåíòèðîâàííûõ è äîêàçàííûõ çíàíèé ( êàê äîêàçàííûõ ) , èëè æå ïîñòóïàåøü â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèíÿòûìè ( íà êàôåäðå , â áîëüíèöå , â ñòðàíå , â ìèðå ) , íî íå äîñòàòî÷íî ÷åòêî äîêàçàííûìè ïîëîæåíèÿìè . ÍÈÊÎÃÄÀ è ÍÈÃÄÅ EBM íå ïîäìåíÿåò ÂÐÀ×ÅÁÍÎÃÎ ðåøåíèÿ ïî îòíîøåíèþ ê êîíêðåòíîìó áîëüíîìó , ãàéäëàéíîâ è êîíñåíñóñîâ àññîöèàöèé . Ëå÷èòü è äèàãíîñòèðîâàòü ìû äîëæíû êàæäûé äåíü , à çíàíèÿ ñåãîäíÿøíåãî äíÿ èìåþò ñóùåñòâåííûå îãðàíè÷åíèÿ - íî EBM ïîçâîëÿåò õîòÿ áû ìåíüøå äåëàòü ãëóïîñòåé è çàñòàâëÿåò ÷óòü ìåíüøå ðàçäóâàòü ùåêè îò ñîçíàíèÿ âíåçàïíî ñâàëèâøåãîñÿ èìåííî íà äàííóþ êàôåäðó òóíãóññêîãî ìåòåîðèòà íèêîìó íå èçâåñòíûõ , íî ïðèíÿòûõ íà äàííîé êàôåäðå ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ . PS À âñå -òàêè ëþáîïûòíî , ñ ÷åì ñâÿçàíà ïîñòîÿííàÿ ïîäìåíà ïîíÿòèé è íàãíåòàíèå âðà÷åáíîãî âîçìóùåííîãî - "ýòè ìîëîäûå è íàãëûå , ñî ñâîåé äîêàçàòåëüíîé , à ìû - ïîñêîííî , ïî íàøåìó è ïð. " Êðàéíå ïîêàçàòåëüíî - êíèãà Òðèøè Ãðèíõàëüõà. " How to Read the Paper ?" Îçàãëàâëåíà â ïåðåâîäå êàê "Îñíîâû äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû" .  ñâîåé îñíîâå äîêàçàòåëüíàÿ ìåäèöèíà ÍÅ íàïðàâëåíà ÏÐÎÒÈ âðà÷à - îíà ÇÀ âðà÷à è ÇÀ áîëüíîãî , îíà ïðîòèâ âïàðèâàíèÿ íåäîêàçàííûõ è ïîïðîñòó îøèáî÷íûõ ïðåäñòàâëåíèé .
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#169
|
|||
|
|||
Óâàæàåìàÿ Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, àáñîëþòíî ñ Âàìè ñîãëàñåí.
Ðåêîìåíäàöèè ÅÂÌ íå äîëæíû áûòü äîãìîé, à ëèøü ðóêîâîäñòâîì ê äåéñòâèþ íà îñíîâå êëèíè÷åñêîãî îïûòà è çäðàâîãî ñìûñëà. Èñêðåííå Âàø, À.Â. Ðîäèîíîâ |
#170
|
||||
|
||||
Óâàæàåìûé Àíòîí,
ÑÎãëàñåí ñ âàøèì ìíåíèåì îòíîñèòåëüíî ïðåïàðàòîâ ñ íåäîêàçàííîé ýôôåêòèâíîñòüþ. Âàø ïðèìåð ñ ïðîêàèíàìèäîì óæå ãäå-òî ïðèâîäèëñÿ ìíîé êàê èëëþñòàöèÿ "ïëàíîìåðíîãî âûäàâëèâàíèÿ" ñ ðûíêà áîëåå äåøåâîãî ïðåïàðàòà.  ñâîåé åæåäíåâíîé ïðàêòèêå ÿ ïðèìåíÿþ ïðîêàèíàìèä äîâîëüíî ÷àñòî (íî âñå-òàêè íå òàê ÷àñòî êàê àìèî èëè äîôåòèëèä). Äåéñòâèòåëüíî, ó ïðåïàðàòà çíà÷èòåëüíî áîëüøå ïîáî÷íûõ ýôôåêòèâ ïðè êóïèðîâàíèè a.fib ÷åì ó àìèîäàðîíà, êðîìå òîãî ñåñòðû íå î÷åíü ëþáÿò ýòîò ïðåïàðàò ïî ïîíÿòíûì ïðè÷èíàì. Ñðàçó îãîâîðþñü, ÷òî êóïèðóþ ïðèñòóïû î÷åíü è î÷åíü îãðàíè÷åííîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ.  îòíîøåíèè òåðìèíîëîãèè íåîáõîäèìà óíèâåðñàëèçàöèÿ. Ýòî æå êàñàåòñÿ è êëàññèôèêàöèé. |
#171
|
||||
|
||||
Î÷åíü èíòåðåñíûå ìûñëè è êîå ÷òî íà÷èíàåò ïðîÿñíÿòñÿ.
Òîãäà âòîðîé âîïðîñ óâàæàåìûì êîëëåãàì. Ëþáîé ìåòîä, äàæå äîêàçàííûé EBM èìååò ñâîþ ýôôåêòèâíîñòü âûðàæåííóþ â ïðîöåíòå ëèö îòâåòèâøèõ íà òåðàïèþ, óëó÷øèâøèõ ïîêàçàòåëè êà÷åñòâà æèçíè è ò.ä. Ñàì âîïðîñ - ÷òî äåëàòü ñ ïàöèåíòàìè, êîòîðûå íåñìîòðÿ íà òåðàïèþ ñîãëàñíî ñòàíäàðòîâ (ïðåäïî÷èòàþ ýòîò òåðìèí à íå òðàíñëèòåàðöèþ "ãàéäëàéíñ") íå îòâåòèëè? Ïðèìåð èç ðåàëüíîé æèçíè: Ëå÷ó ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì Ñ, ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèé êîíñåíñóñà ÈÔÍ+ðèáàâèðèí, âñå äîçèðîâêè êàê â ñòàíäàðòå. Ïðåïàðàò êà÷åñòâåííûé. Âñå ôîðìàëüíîñòè ñîáëþäåíû âïëîòü äî áèîïñèè, îïðåäåëåíèÿ ãåíîòèïà è viral load. Ñðîê òåðàïèè 48 íåäåëü. Äàåò ïåðâè÷íóþ áèîõèìè÷åñêóþ è âèðóñîëîãè÷åñêóþ ðåìèñèèþ íî ñòàáèëüíîé ðåìèññèè íå ïîëó÷èëîñü. ×åðåç 5 ìåñ. âñå âåðíóëîñü íà êðóãè ñâîÿ. Ýôôåêòèâíîñòü êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè 40-60% (70% ñàìîå îïòèìèñòè÷íîå). ïàöèåíò ñïðàøèâàåò ìåíÿ: -à ÷òî ìíå äåëàòü äàëüøå? ß îáúÿñíÿþ, ÷òî îí ïîïàë â ýòè ñàìûå ïðîöåíòû íåîòâåòèâøèõ. Íî ïðîáëåìà îñòàëàñü, ÿ íå âûëå÷èë ÷åëîâåêà õîòÿ ñîáëþäàë âñå ðåêîìåíäàöèè. Êîíñåíñóñ íà ýòîò ñ÷åò äàåò âåñüìà òóìàííûå ðåêîìåíäàöèè. Èìåþ ëè ÿ ïðàâî íàçíà÷èòü òåðàïèþ âíå ðåêîìåíäàöèé êîíñåíñóñà? |
#172
|
||||
|
||||
Íó, ðàç óæ Âû, Þðèé, çàòðîíóëè ïðîáëåìó "grey area", äóìàþ, ÷òî ýòî êàê ðàç òà îáëàñòü, êîòîðàÿ íóæíàåòñÿ â íàèáîëåå èíòåíñèâíîì èññëåäîâàíèè. Âñïîìíèòå ìîé ïðèìåð ñ ëå÷åíèåì àíåìèè, ñ êîòîðîãî ñîáñòâåííî è íà÷àëàñü äèñêóññèÿ. Êàê âèäíî èç âñåé ïðåäûäóùåé äèñêóññèè ìîå ìíåíèå çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ñòàòèñòè÷åñêè ýôôåêòèâíûé ìåòîä íå ðàáîòàåò íà 100%. Ýòè 20% ëþäåé âèäèìî èìåþò äðóãîå çàáîëåâàíèå, êîòîðîå ìû åùå íå ìîæåì äèôôåðåíöèðîâàòü. Äàâàéòå èì àöèêëîâèð è âñå, ÷òî õîòèòå, åñëè îíè íà ýòî ñîãëàñíû, ïèøèòå case reports - âñå âàì òîëüêî ñêàæóò ñïàñèáî. Ïî ìîåìó ìíåíèþ - ýòî ýòè÷íî.
|
#173
|
|||
|
|||
Ó ìåíÿ íåò öåëüíûõ ìûñëåé, ïîýòîìó ÿ êîñíóñü ëèøü íåêîòîðûõ ôðàç.
Íàïðèìåð, äèàãíîçà "íåéðî-öèðêóëÿòîðíàÿ äèñòîíèÿ" òîæ íå ñóùåñòâóåò. Êàæåòñÿ, ýòî ïîäõîäèò ïîä ñîìàòîôîðìíîå ðàññòðîéñòâî.  òîé îðãàíèçàöèè, ãäå ÿ ðàáîòàþ, ñóùåñòâóåò ðàñïîðÿæåíèå àäìèíèñòðàöèè íå ñòàâèòü òàêèõ äèàãíîçîâ è íå âûäàâàòü ïî íèì á\ë. Åñòü ïåðå÷åíü. Ìíå êàæåòñÿ, ÷òî âñå áîëåçíè ñ ïðèñòàâêîé äèñ- Ìåðöàëêà è ôèáðèëëÿöèÿ - ñèíîíèìû, çà÷åì èõ îòìåíÿòü. Ñîâåðøåííî ñîãëàñåí ñ Þðèåì ïî ïîâîäó çàìåùåíèÿ ðÿäà ðóññêèõ ñëîâ èíîÿçû÷íûìè. Ñèëüíî ðåæåò ñëóõ. ×àñòî àäåêâàòíîãî ðóññêîãî ïåðåâîäà ïîäîáðàòü íå óäàåòñÿ, ê ñîæàëåíèþ. Èíîãäà, íà àíãëèéñêîì çâó÷èò ëó÷øå. Íî çëîóïîòðåáëÿòü íå ñòîèò. Àëåêñ, íå ñîãëàñåí ñ Âàìè ïî ïîâîäó "Äàâàéòå èì àöèêëîâèð è âñå, ÷òî õîòèòå, åñëè îíè íà ýòî ñîãëàñíû, ïèøèòå case reports - âñå âàì òîëüêî ñêàæóò ñïàñèáî." Êàê ìèíèìóì, ïðîòàùàò íà óòðåííåé êîíôåðåíöèè. À â îáùåì-òî, ñóùåñòâóåò æå êëàññ ðåêîìåíäàöèé è óðîâåíü äîêàçàòåëüíîñòè? |
#174
|
|||
|
|||
Âîò íàïðèìåð... (ñòðàííî, â÷åðà ïèñàë, à êóäà-òî ïîñò äåëñÿ)
Óðîâåíü äîêàçàòåëüíîñòè: À – äàííûå ïîëó÷åíû â íåñêîëüêèõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ;  – äàííûå ïîëó÷åíû â íåáîëüøîì ÷èñëå ðàíäîìèçèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé èëè â íåðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèÿõ, èëè â íàáëþäåíèÿõ; C – ðåêîìåíäàöèè îñíîâàíû ãëàâíûì îáðàçîì íà ñîãëàñîâàííîì ìíåíèè ñïåöèàëèñòîâ. Êëàññ ðåêîìåíäàöèé: Êëàññ I: äîñòîâåðíûå äîêàçàòåëüñòâà è/èëè åäèíîãëàñèå ýêñïåðòîâ â òîì, ÷òî äàííàÿ ïðîöåäóðà èëè âèä ëå÷åíèÿ ïîëåçíû è ýôôåêòèâíû. Êëàññ II: ïðîòèâîðå÷èâûå äîêàçàòåëüñòâà èëè ðàçëè÷íûå ìíåíèÿ ýêñïåðòîâ îòíîñèòåëüíî ïîëåçíîñòè/ýôôåêòèâíîñòè äàííîé ïðîöåäóðû èëè âèäà ëå÷åíèÿ. Êëàññ IIa: áîëüøàÿ ÷àñòü äîêàçàòåëüñòâ èëè ìíåíèé ñêëîíÿåòñÿ â ïîëüçó ïîëåçíîñòè/ýôôåêòèâíîñòè äàííîé ïðîöåäóðû èëè âèäà ëå÷åíèÿ. Êëàññ IIb: ìåíüøàÿ ÷àñòü äîêàçàòåëüñòâ èëè ìíåíèé ñêëîíÿåòñÿ â ïîëüçó ïîëåçíîñòè/ýôôåêòèâíîñòè äàííîé ïðîöåäóðû èëè âèäà ëå÷åíèÿ. Êëàññ III: äîñòîâåðíûå äîêàçàòåëüñòâà è/èëè åäèíîãëàñèå ýêñïåðòîâ â òîì, ÷òî äàííàÿ ïðîöåäóðà èëè âèä ëå÷åíèÿ áåñïîëåçíû, íåýôôåêòèâíû, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîãóò áûòü âðåäíûìè. Àëåêñ, Âàøè ýòè÷åñêèå ïðèíöèïû òî æå èíòåðåñíû. Îñîáåííî ÿ ïîäóìûâàþ ïðî "Äàâàéòå èì âñå, ÷òî õîòèòå, åñëè îíè íà ýòî ñîãëàñíû..." Åñëè ÷åñòíî, ÿ áûë î÷åíü ðàä òàêîé âîçìîæíîñòè Äåëî â òîì, ÷òî êàê è ëþáîé ÷åëîâåê, ëþáëþ ó÷èòüñÿ ìåòîäîì ïðîá è îøèáîê. Íàñêîëüêî òàêîé ïîäõîä 1. ýòè÷åí 2. þðèäè÷åñêè îáîñíîâàí. À åùå, Àëåêñ, à ÷òî òàêîå ÊËÈÍÈ×ÅÊÎÅ ÌÛØËÅÍÈÅ? |
#175
|
|||
|
|||
ß òóò áåãëûì âçãëÿäîì ÷èòàë èìåþùååñÿ ó ìåíÿ ñêóäíîå çàêîíîäàòåëüñòâî. Ïîïàëîñü âîò ÷òî, ïî ïîâîäó òîãî ñëó÷àÿ ñ ïåðèêàðäèòîì:
Ðàçäåë VI Ïðàâà ãðàæäàí ïðè îêàçàíèè ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ïîìîùè Ñòàòüÿ 33. Îòêàç îò ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà Ãðàæäàíèí èëè åãî çàêîííûé ïðåäñòàâèòåëü èìååò ïðàâî îòêàçàòüñÿ îò ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà èëè ïîòðåáîâàòü åãî ïðåêðàùåíèÿ, çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ, ïðåäóñìîòðåííûõ ñòàòüåé 34 íàñòîÿùèõ Îñíîâ. Ïðè îòêàçå îò ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà ãðàæäàíèíó èëè åãî çàêîííîìó ïðåäñòàâèòåëþ â äîñòóïíîé äëÿ íåãî ôîðìå äîëæíû áûòü ðàçúÿñíåíû âîçìîæíûå ïîñëåäñòâèÿ. Îòêàç îò ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà ñ óêàçàíèåì âîçìîæíûõ ïîñëåäñòâèé îôîðìëÿåòñÿ çàïèñüþ â ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè è ïîäïèñûâàåòñÿ ãðàæäàíèíîì ëèáî åãî çàêîííûì ïðåäñòàâèòåëåì, à òàêæå ìåäèöèíñêèì ðàáîòíèêîì. Ïðè îòêàçå ðîäèòåëåé èëè èíûõ çàêîííûõ ïðåäñòàâèòåëåé ëèöà, íå äîñòèãøåãî âîçðàñòà 15 ëåò, ëèáî çàêîííûõ ïðåäñòàâèòåëåé ëèöà, ïðèçíàííîãî â óñòàíîâëåííîì çàêîíîì ïîðÿäêå íåäååñïîñîáíûì, îò ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, íåîáõîäèìîé äëÿ ñïàñåíèÿ æèçíè óêàçàííûõ ëèö, áîëüíè÷íîå ó÷ðåæäåíèå èìååò ïðàâî îáðàòèòüñÿ â ñóä äëÿ çàùèòû èíòåðåñîâ ýòèõ ëèö. |
#176
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#177
|
||||
|
||||
Êîëëåãè ðåïëèê ìíîãî íî êîíêðåòíî ïîïûòàëñÿ îòâåòèòü òîëüêî Alex_MD.
Ïðîáëåìà â òîì, ÷òî ëå÷åíèå äîêàçàííîå ýôåêòèâíûì â ìíîãî÷èñëåííûõ ñëåïûõ è.ò.ä. èññëåäîâàíèÿõ îêàçàëîñü íåýôôåêòèâíûì, êàê è óêàçàíî â êîíñåíñóñå (30% íå îòâå÷àþò). Ó ìåíÿ åñòü âûáîð îòïóñòèòü ïàöèåíòà ñ áîãîì äîìîé "íó íå ïîïàëè âû â ÷èñëî îòâåòèâøèõ" ëèáî (è ýòî æåëàíèå ïàöèåíòà) ïîïðîáîâàòü ïðåïàðàò ïî òåðìèíîëîãèè Alexei Öèòàòà:
|
#178
|
||||
|
||||
Þðèé , íî âåäü Âû èìååò ïðàâî âîîáùå èñïîëüçîâàòü äàæå ìåòîä ëå÷åíèÿ , î êîòîðîì ÎÄÈÍ ðàç áûëî íàïèñàíî â ÎÄÍÎÉ ñòàòüå - ÎÄÈÍ ñàså report , ïðîñòî ÂÑÅÌ ( áîëüíîìó . êîëëåãàì ) äîëæíî áûòü ÿñíî . ïî÷åìó â äàííîì ñëó÷àå , ïðè àáñîëþòíîé íåîáõîäèìîñòè ëå÷åíèÿ , è ïðè íåýôôåêòèâíîñòè õîðîøî èçó÷åííûõ ñðåäñòâ ëå÷åíèÿ Âû èñïîëüçóåòå íå÷òî ìàëî ( íå ) èçó÷åííîå .
Áîëåå òîãî , ïðèíöèïèàëüíî âîçìîæíà ñèòóàöèÿ , êîãäà âîîáùå Âû âïåðâûå èñïîëüçóåòå ïðåïàðàò \ ìåòîä ïî ñîâåðøåííî íîâîìó ïîêàçàíèþ , èñõîäÿ èç òåîðåòè÷åñêèõ ïðåäïîñûëîê è ñ ó÷åòîì àáñîëþòíîé íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ìåòîäîâ ( â îäíîì ïðî÷èòàííîì ìíîþ ñëó÷àå - TZD ïðè ëèïîñàðêîìå ) . Ãðàìîòíî îôîðìèâ ýòó ñèòóàöèþ ( ýòè÷åñêèé êîìèòåò , êîëëåãèàëüíîå ðåøåíèå , çàïèñü â èñòîðèè áîëåçíè , èíôðìèðîâàíèå ïàöèåíòà \ ðîäñòâåííèêîâ ) Âû áóäåòå ÷èñòû ïåðåä çàêîíîì â ñëó÷àå íåóäà÷è è òðèóìôàòîðîì ( âêëþ÷àÿ ãðàìîòíóþ ïóáëèêàöèþ ) â ñëó÷àå óñïåõà . Äîêàçàòåëüíàÿ ìåäèöèíà - íå êíóò äëÿ ëå÷àùåãî âðà÷à , çàñòàâëÿþùèé áåæàòü â îäíó êîíñåíñóñó èçâåñòíóþ ñòîðîíó , ýòî êîìïàñ äëÿ ïîèñêà îïòèìàëüíîãî ðåøåíèÿ è ñâåòîôîð ñ êðàñíûì ñâåòîì ( ìîæíî - øëàãáàóì ) äëÿ ïîòåíöèàëüíûõ äîáðîñîâåñòíûõ çàáëóæäåíèé \ øàðëàòàíñêèõ ìåòîäîâ \ íåâåæåñòâà êàê ôîðìû ïîëó÷åíèÿ \ ïóáëèêàöèè "íàó÷íûõ ", ñòàíîâÿùèõñÿ , â ñâîþ î÷åðåäü , îñíîâîé âðà÷åáíûõ çàáëóæäåíèé . Ýòî ñïðàâî÷íèê äëÿ ìåíåäæåðà îò ìåäèöèíû â îðèåíòèðàõ äëÿ ôèíàíñèðîâàíèÿ íàèáîëåå ýêîíîìè÷íûõ \ ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷íåèÿ . Ýòî ñëîâàðü äëÿ íàó÷íîãî ðàáîòíèêà è ÷èòàòåëÿ íàó÷íûõ ñòàòåé .
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#179
|
||||
|
||||
 óíèñîí ñ îñíîâíîé òåìîé õî÷ó ïðèâåñòè âñåì çàáàâíûå öèòàòû èç ëèòåðàòóðû
Êðèòåðèè äîêàçàòåëüíîñòè ìåíÿþòñÿ, ìåíÿþòñÿ ìèðîâîçðåíèå íà ïðåïàðàòû ìåòîäû ëå÷åíèÿ Âîò ÷òî íàïèñàíî ó î÷åíü óâàæàåìîãî ìíîé àâòîðà Í.À. Ôàðáåðà â ìîíîãðàôèè "Âèðóñíûå ãåïàòèòû ó áåðåìåííûõ"(1990) öèòèðóþ: ...Êîíòðîëèðóåìûå (ñ ïðèìåíåíèåì ïëàöåáî) èññëåäîâàíèÿ ìîíîòåðàïèè õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî ãåïàòèòà èíòåðôåðîíàìè à è â, âûïîëíåííûå â Ðîòòåðäàìå, ïîêàçàëè, ÷òî ýòè ïðåïàðàòû íå ñíèæàþò ðåïëèêàöèþ âèðóñà (äàëåå èäóò ññûëêè íà àâòîðîâ) Òåïåðü èíòåðôåðîíû "çîëîòîé ñòàíäàðò" òåðàïèè (î áðåíäå EBM) òàì æå ó Ôàðáåðà ... äëÿ èññëåäîâàíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ ìû ðàíäîìèçèðîâàëè 3 ãðóïïû áîëüíûõ, êîòîðûå ïîëó÷àëè èññëåäóåìûå ïðåïàðàòû è ïëàöåáî è ò.ä. Ïîâòîðþñü ýòî áûëî 14 ëåò íàçàä ó íàñ â ñòðàíå! |
#180
|
||||
|
||||
Þðèé , Âû ñòàëêèâàåòåñü ñ ïðîáëåìîé âòîðè÷íîãî öèòèðîâàíèÿ - Ôàðáåð òî÷íî èçëàãàåò Ðîòòåðäàìñêîå èññëåäîâàíèå ?
Âû ñòàëêèâàåòåñü ñ ïðîáëåìîé "ÊÀÊ ïðî÷åñòü íàó÷íóþ ðàáîòó "- ÊÀÊ Ôàðáåò ðàíäîìèçèðîâàë áîëüíûõ íà ÒÐÈ ãðóïïû ? Ìåòîä ðàíäîìèçàöèè , ïîçâîëèâøèé ðàíäîìèçèðîâàòü íà ÒÐÈ ãðóïïû .. Äëÿ õîõìû - ìåòîä ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêè ïîëó÷åííûõ äàííûõ .... Âû ñòàëêèâàåòåñü ñ ïðîáëåìîé êðèòè÷åñêîãî èçëîæåíèÿ äàííûõ - ïðè âîçíèêíîâåíèè ïðîòèâîðå÷èÿ ÀÍÀËÈÇÓÞÒÑß ëè åãî ( ïðîòèâîðå÷èÿ ) èñòî÷íèêè ( íå â ñìûñëå - òðè èñòî÷íèêà . òðè ñîñòàâíûå ÷àñòè , à â ñìûñëå ïîòåíöèàëüíûå bias - âîçðàñò , èññëåäîâàíèÿ , ïðåïàðàò , ðàñà - ìàëî ëè ÷òî ...?
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |