Младенец не прибавляет в весе.

[OlgaGenze]

Коллеги-педиатры, очень нужна ваша помощь. с подобным сталкиваюсь впервые.

17.06.16 обратился на профилактический приём ребёнок возрастом ровно 1 месяц.

Жалоб активно не предъявлял.

Анамнез: Роды срочные (в 41,5 нед), путем КС из-за дискоординации родовой деятельности. Беременность протекала физиологически.м аму беспокоил только насморк (по всей видимости - ринит беременных). Масса при рождении 3700 г, рост 55 см. Вскармливание грудное по требованию. Срыгивания не частые, небольшим объёмом (1-2 ч.л.) спустя 15 минут после кормления слегка створоженным молоком. Колики почти не беспокоят. Начал улыбаться, пытается удерживать голову в положении на животе. Привит в роддоме БЦЖ и от ВГВ.

При осмотре:
Рост: 55 см (соответствует возрасту)
Масса: 3930 г (+230 г от массы при рождении)
О головы: 36,5 см
О груди: 33 см
БР = 1,5*1,5 см
БЦЖ пятно
НПР: соответствует возрасту. Рефлексы живые.

Состояние: удовлетворительное. Температура 36,6.
Сознание: ясное. Грудь сосёт активно: ареолу захватывает достаточно хорошо, звуков "причмокивания" нет.

Объективный статус: Кожа чистая, обычной влажности, несколько снижена эластичность кожи. Конъюнктивы: розовые, блестящие отделяемого нет. Сосуды склер: не инъецированы. Носовое дыхание: свободное, отделяемого нет. В зеве: катаральных явлений нет. Слизистая рта чистая. Уздечка языка не короткая. Регионарные лимфоузлы: не увеличены, эластичные, подвижные, безболезненные. ЧД 52 в минуту, ЧСС 160 в минуту.
Дыхание: пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов не слышно (ребенок при осмотре плачет).
Живот: мягкий, пальпации доступен. Печень и селезенка не увеличены.
Стул ежедневный, кашицеобразный желто-зелёный, несколько раз в день. Мочеиспускания свободные, в достаточном объёме.

Проведена вакцинация от ВГВ вакциной Энджерикс В 0,5 мл в/м.

При выяснении причин недостаточной прибавки в весе узнала, что у матери ребёнка был лактостаз и связала это со снижением лактации. Дала все известные нам рекомендации по улучшению лактации и попросила прийти на контроль через 2 недели.

Сегодня, т.е. через 2 недели, они пришли. На ребёнка страшно смотреть - кости да кожа.

Вскармливание продолжают грудное. Сосёт активно в течение 10 минут, затем засыпает. Мама старается прикладывать к груди сразу при пробуждении, всего получается более 10 кормлений в сутки. Можно сказать, что ребёнок на груди "висит" постоянно, т.е. и бодрствует, и спит с грудью во рту. Плюс к этому мать пьёт лактамил для кормящих, питается хорошо. Консультировалась по телефону с консультантами по грудному вскармливанию - они говорят, что ребёнок так и должен сосать, за 10 минут наедаться, а потом спать на груди.
Количество и качество срыгиваний не усилилось.
Осмотрен хирургом, неврологом, окулистом - всё без патологии. По УЗИ т/б суставов - тип 2а слева (незрелость сустава, рекомендовано повторное УЗИ в 3 месяца). По УЗИ внутренних органов - без патологии. По УЗИ сердца - открытое овальное окно, АРХ. ОАК, ОАМ не сдавали.

При моём осмотре: ребёнок в основном кричит, однако в конце приёма после длительного сосания груди в полусонном состоянии успокоился и даже позволил поместить себя в автокресло, преспокойно разглядывая глазками окружающих его людей.

Рост: 55 см: нет прибавки за 2 недели, z-score: - 0,81
Масса: 3900г: нет прибавки за 2 недели, z-score: - 1,83
ИМТ = 12,9 (z-score: - 2,23, т.е. по ВОЗ - истощение)

Стигматизации, дизморфичности нет.

БР = 1,5*1,5 см, слегка западает

НПР: соответствует возрасту

Состояние: удовлетворительное. Температура 36,6.
Сознание: ясное

Объективный статус: кожа чистая, обычного цвета и влажности. Тургор тканей снижен. Конъюнктивы: розовые, блестящие, отделяемого нет. Сосуды склер: не инъецированы. Носовое дыхание: свободное, отделяемого нет В зеве: катаральных явлений нет. Миндалины интактны. Слизистая рта чистая. Регионарные лимфоузлы: не увеличены, эластичные, подвижные, безболезненные. Дыхание: пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов не слышу (осмотрен на фоне крика и на фоне сосания груди). Живот: мягкий, пальпации доступен. Печень и селезенка не увеличены. Стул несколько раз в день, кашицеобразный, без примесей слизи и крови. Мочеиспускания свободные, до 12 раз в сутки.

Назначила им докорм гипоаллергенной смесью с постепенным наращиванием дозы + допаивание водой, т.к. пугает не характерное для такого возраста количество мочеиспусканий и западающий родничок (хотя слизистые все влажные). Сказала сдать ОАК, ОАМ и копрологию (хочу посмотреть усваиваемость жиров, вдруг какой-нибудь муковисцидоз еще окажется). На свой страх и риск оставила на амбулаторном наблюдении, но страшно до ужаса.

Обдумала следующее:
- на пилоростеноз не похоже - нет рвоты фонтаном, да и просто обильных срыгиваний, есть стул, причём не редкий.
- гипогалактия у матери - при постоянном висении на груди разве такое возможно?
- мальабсорбция -а где тогда колики и понос?
- ВУИ - а где желтуха, гепатоспленомегалия, пневмония - ну хоть что-то, кроме отсутствия прибавок в весе?

Я в растерянности и боюсь за ребёнка. Что предполагать - болезнь или всё же гипогалактию? На что ещё обратить внимание, какие исследования провести? Может ли пилоростеноз проявляться вот так вот? Можно ли такого ребёнка вести амбулаторно? Надо ли им было назначить регидрон, чтоб восполнить водно-солевой баланс?

Держу с ними телефонную связь: смесь уже купили, сейчас будут разводить и начинать прикармливать.

[OlgaGenze]

Так, по количеству мочеиспусканий я успокоилась. Нашла такой интересный расчёт на обычном консультативном сайте:

Ребенок старше недельного возраста должен писать более 10-12 раз в сутки...
Но почему именно 10-12 мочеиспусканий взяты за норму? Это очень просто и вытекает из знаний физиологии и нехитрых расчетов. Для примера возьмем ребенка весом 4 кг в возрасте 1 месяца.

Суточный объем выделяемой мочи у ребенка от 10 дней до 2 месяцев составляет 250-450 мл. По другим источникам, в 1 месяц объем в сутки в среднем 330 мл. Возьмем для простоты расчета 300 мл мочи в сутки. Суточный объем мочи составляет от 45 до 65% от высосанного за сутки грудного молока. Возьмем среднюю цифру в 50%. Соответственно, чтобы получить 300 мл мочи ребенок должен высосать около 600 мл грудного молока. Теперь посчитаем объем питания для малыша весом 4 кг. Согласно данным в Руководстве ВОЗ (занятие 26) — это 150 мл на килограмм, то есть общее количество 600 мл.

Учитывая то, что, по данным о детской физиологии, объем мочевого пузыря в таком возрасте ра-вен примерно 30 мл, а мочеиспускание происходит при наполнении пузыря, то 300 мл будет выделено примерно за 10 раз.

Есть и другой расчет. Темп выделения мочи составляет примерно 15 мл в час, соответственно 30 мл наберется за 2 часа. С учетом вместимости мочевого пузыря получается частота мочеиспусканий 12 раз в сутки. Отсюда и получаются критерии достаточности молока по мокрым пеленкам — 10-12 мочеиспусканий.

Здорово, я раньше считала, что месячный ребёнок должен принципиально писать гораздо больше.

Только тогда мне не понятно: куда уходит молоко? Почему нет прибавок???

[annadrobitova]

Уздечка? Соска, вода?

[OlgaGenze]

Уздечку лично я оценила как нормальную. Когда сосёт грудь - никаких причмокиваний, присвистываний нет, сосёт очень хорошо, захватывает ареолу прекрасно.
Соски вытянутые у мамы, нормальные. Бутылочку ни разу не давали до сего дня (смесь я порекомендовала с ложки давать). Воду тоже. Сейчас начали предлагать после моей консультации.

Да, уточнила у мамы по телефону: стул полноценный обильный желтый кашицеобразный 2 раза в сутки, а остальные разы - во время пуканья вылетает в виде небольшого плевка.
Смесь первую порцию в 10 мл скормили, потом грудь, после этого ребёнок спустя какое-то время поорал немного, дали эспумизан, успокоился.

Мама питается полноценно, не веганит, не постится, ничего такого. Хронических заболеваний у неё нет, лекарств никаких не принимает.

[OlgaGenze]

Да, с потери веса в роддоме ребёнок прибавил за месяц не больше 400 г.

[eduardshraibman]

Если ребенок выглядит более не менее удовлетворительно, нет обезваживания,можно понаблюдать неск дней.Я бы может посоветовал провести в течение суток контрольное вскармливание6-8 раз,что бы видеть:1. достаточно ли получает ребенок молока и калорий 2.исключичать при достаточном количестве молока проблемы с его усвоением или повышеным раcxодом(например, гипертироидизм и т.п.).При отсутсвии дальнейшей прибавки при достаточном каллорийном потреблении иотсутсвии явных признаков и причин маладсорбции-обследование в стационаре

[annadrobitova]

Наблюдать страшно - дать докорм, если дело в недостатке молока, то быстро, прям в первые сутки набирать начнет.

[OlgaGenze]

А то, что я назначила докорм с постепенным наращиванием дозы смеси- нормально в такой ситуации? Или можно было сразу большим объёмом давать?

[Melodia]

Ольга, часто поступают недокормленные дети,которые достаточно мочатся.
Согласна с Эдуардом,о контрольном кормлении.как правило такие дети долго висят на груди и засыпают,т.е.не кричат, мамы и рады ребенок спокоен,значит все хорошо.А у ребенка белково-энергетическая недостаточность и сил кричать у него просто нет.
Вы все правильно сделали,докорм лучше наращивать постепенно,это в стационаре он под присмотром,можно и ускорить события,а на дому лучше постепенно.

[Melodia]

По опыту, мамы не адекватно оценивают состояние недокормленного ребенка. Т.е.не видят проблем с нехваткой молока, вялось,сонливость ребенка расценивают как "да он просто спокойный", приходится долго разговаривать и объяснять. Лишь когда малыш начинает прибавлять в весе,становится активным, бодрым,они видят,что он другой, здоровый то есть.

[Melodia]

Ольга,не увидела объём докорма. Ребенок должен усваивать минимум 80мл,в идеале 100мл. Т.е.докорма можно запросто дать 50-60мл смеси,надеясь что у матери все таки 20-30 мл в груди есть. Ну,и кормить тогда уже прилерживаясь режима, ежели смесь ввели,а не хаотично,как многие поступают и провоцируют срыгивания.
О результатах генетического скриннинга что то известно?

[OlgaGenze]

Коллеги, спасибо, что откликнулись!
Анастасия, Эдуард, а что вы подразумеваете под "контрольным кормлением"? Взвешивания до и после? Или кормление сцеженным молоком с учётом его количества?

Анастасия, этот малыш либо безутешно кричит, либо сосёт и минут через 5-10 засыпает с грудью во рту и вялым сосанием. Назвать его сильно сонным нельзя, но и бодрым, изучающим мир - тоже. Хотя по словам мамы, он даже улыбается иногда, особенно с утра. Но мать прекрасно видит истощение ребёнка и сама согласна с тем, что он голоден - её уговаривать на докорм не пришлось.

Насчёт неонатального скрининга у нас в городе так: если результаты плохие или анализ не получился, родителям звонят из НИИ генетики и вызывают на повторный анализ и консультацию. Если всё нормально - никто не звонит ни кому. Этим родителям не звонили, скрининг в роддоме был проведён.

А кормление по часам не уменьшит и без того плохую лактацию? Мама спросила, кормить ли смесью ночью, если он всю ночь лежит рядом с ней и сосёт грудь; я разрешила пока ночью не кормить (опять же для сохранения лактации). А днём я сказала смесью кормить по часам, а грудью - по требованию. Значит, так не стоит делать? Объём смеси я дала рекомендацию довести до того уровня, который ребёнок будет съедать. Тоже не верно? Может полностью от груди отказаться так?

[Melodia]

Контрольные кормление-взвешиваем до и после кормления. Если ребенок постоянно высасывает минимум, то нужно докармливать.
Если у матери есть молоко, то рекомендовать сцеживаться и докармливать сцеженным молоком.
Если сцедить не получается- смесь.

[Melodia]

У данного ребенка дефицит веса еще небольшой, всего 12 процентов. Поэтому компенсирует себя и клиника недокорма в глаза сильно не бросается, т.е. он мочится, какает, кричит, вялость,сонливость не сильно выражено.

[dobrada]

Я думаю в данной ситуации бороться за ГВ уже не надо, ребенок 1,5 месяца, судя по всему голодает, несмотря на постоянное "висение" на груди
Мама наверняка уже измотана борьбой за ГВ, да и ребенка жалко