Диалог клинициста и лаборанта: in vivo vs in vitro

[Assandra]

Уважаемые консультанты и специалисты форума!
Довольно часто в нашей работе результаты анализа не устраивают врача, а лаборатория недоумевает по поводу претензий клинициста к идеально выполненному исследованию. Основная причина этого в том, что любой биологический образец, полученный от пациента, не может быть абсолютно идентичным внутренней среде организма. Невзирая на то, что тома написаны по преаналитике и соблюдаются все известные правила подготовки пациента и получения образца, ситуации "не верь глазам своим" периодически возникают.
В рамках данной темы предлагаю рассматривать конкретные клинические примеры таких несоответствий и пути их решения. Надеюсь на активное участие врачей всех специальностей и, конечно же, лаборантов.

Клинический случай:
Мужчина, 32 года, рост 180, вес 100 кг. Заявка из реанимации на определение МНО в связи с подбором дозы варфарина. Диагноз на момент исследования - илеофеморальный тромбоз.
24 марта: результат исследования - протромбиновое время (соответственно МНО) не определяется, сгусток не образуется. Срочно звоним врачу - пациент стабильный, получает гепарин подкожно (нефракционированный), варфарин 3 мг вечером накануне исследования, кровь набирали из подключичного катетера (возможно попадание гепарина). Рекомендуем повторить анализ, исключив попадание гепарина в образец.
27 марта: ПВ не определяется, кровь набирали из локтевой вены с трудом (тромбировалась игла, удалось набрать с 3-го раза), со слов врача клинических признаков гипокоагуляции нет, ДВСа нет, гепарин отменен 2 дня назад, варфарин 3 мг в сутки, также пациент принимает НПВП и АСК (температура 38).
1 апреля: ПВ не определяется, НПВП и АСК отменены 3 дня назад, доза варфарина 1.5 мг в сутки, принял накануне исследования в 16-00 (анализ проводился в 10 утра), игла тромбируется. Проводим дополнительные исследования из того же материала: АЧТВ 80 (норма 26-35), ТВ 13.4 (10-14), фибриноген 4.0 (2-4), гематокрит 25, в эритроцитарном осадке обнаружены 3 едва заметных микросгустка, которые вряд ли могли потребить все необходимые для реакции факторы. Пациент стабильный, температура 37, моча нормальная (эритроцитов нет). Повторяем МНО из капиллярной крови - не определяется.
Рекомендована консультация гематолога, генетика.

Врачам необходимо МНО, чтобы выписать пациента на варфарине, других причин держать его в стационаре нет. С нашей стороны - реактивы, оборудование, контроли, другие пациенты в порядке.

Буду признательна за любые комментарии, вопросы и мнения.

[Assandra]

Насколько вероятна у данного пациента гипокальциемия без клинических симптомов, приводящая к избытку цитрата в пробе и ложной гипокоагуляции в тесте ПВ за счет связывания цитратом кальция из реагентной смеси?

[tambofff]

По поводу диагноза: илеофеморальный тромбоз в 32 года - не может ли быть антифосфолипидный синдром?
И, в целом, мне представляется, что клиницистам надо бы начать с установки точного тонкого диагноза, а от этого оценивать лабораторные данные.

[Assandra]

Дополнительные данные о пациенте.

Зимой переболел ветряной оспой в тяжелой форме.
Спустя месяц с болью в животе попал в хирургию, где был прооперирован (мезентериальный тромбоз, удалили треть кишечника - это со слов жены).
Еще через месяц привезли на обследование в Киев - попал сразу в реанимацию с илеофеморальным тромбозом (множественные тромбы поверхностных и глубоких вен - со слов врача)
А теперь самое интересное - на момент исследования на МНО пациент, помимо варфарина, принимал ВОБЭНЗИМ!

После наших неудачных попыток определить ПВ пациенту набирали кровь сотрудники НИИ гематологии, ПВ - 180 сек., определили дефицит К-зависимых факторов (что понятно на варфарине) и повышенную фибринолитическую активность (вобэнзим?). Протеины С и S, антитромбин III в норме. Врачи отменили все препараты 4 апреля.


7 апреля мы сделали МНО (2.3), фибриноген (6.6) и ОАК.

Ретикулоцитоз 10.8 % (не промилле!)

Пациент с температурой 38-38.5.
По-прежнему клинических данных о кровоточивости-кровопотере нет (но судя по ОАК - где-то теряется кровь!).
Пока такая ситуация. Ищут абсцесс, онкологию.

Во всей этой ситуации меня, в первую очередь, интересовала аномалия с МНО. Вобэнзим более или менее прояснил ситуацию (после прочтения некоторых постов Вадима Валерьевич), буду признательна за дополнительную информацию по этой теме, т.к. Вобэнзим, к сожалению, популярный у нас препарат.
И еще маленький вопрос - исключает ли нормальный АЧТВ (если мы его, конечно, получим) АФС?

[Assandra]

Помогите разместить картинку с ОАК

[BBC]

Помогаю http://www.forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=72529

[Assandra]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[tambofff]

Если Вас (как врача КЛД),прежде всего, интересует аномалия с МНО, то меня (как клинициста) - факт сочетания тяжёлых тромбозов у молодого пациента, а также грубейшие изменения в крови.

И в этой ситуации, мне представляется, прежде всего надо бы начинать с исследования на АФЛС (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт) и на панель антинуклеарных антител, а не на протеины С/S и антитромбин III. Может быть, имеются такие данные для этого больного?

Не могу точно ответить на вопрос о том, часто ли при АФЛС бывает нормальным АЧТВ (он ведь завязан как-то и на волчаночный антикоагулянт), но то, что непосредственно показатель АЧТВ никаким образом не входит в диагностические критерии АФЛС - это точно.

Про вобэнзим ничего определённого сказать на могу.

Предполагать по картине крови кровопотерю считаю необоснованным, так как, к примеру, если речь идёт о системном заболевании соединительной ткани - при них также часты анемии/панцитопении (и тяжёлые в том числе).

[Assandra]

Сообщение от tambofff

Предполагать по картине крови кровопотерю считаю необоснованным, так как, к примеру, если речь идёт о системном заболевании соединительной ткани - при них также часты анемии/панцитопении (и тяжёлые в том числе).

Цветовые показатели практически нормальные,ретикулоцитоз 108 (реф. интервалы 2-10 промилле) говорит о хорошей активности эритропоэза, поэтому о панцитопении говорить преждевременоо, также как об анемии вследствие системных заболеваний с/д. Остается гемолитическая природа (но билирубины нормальные, гемоглобинурии нет) либо геморрагическая.

Тем не менее спасибо Вам за АФС (нашла отрывочные данные о возможном провоцирующем влиянии varicella-zoster в плане развития первичного АФС при наличии наследственной предрасположенности).

[Dr.Vad]

поздно заметил тему, но несколько слов о кальции и цитрате: насколько мне известно, уровень кальция в крови пациента никоим образом не влияет на качество коагуляционных тестов (порой гипокальциемию "подозревают" как возможную причину нарушения свертывания крови и коаг. тестов из-за того, что кальций участвует в гемостазе, но это не имеет никакой основы, ибо при гипокальциемии, несовместимой с жизнью, остаточный уровень кальция все еще достаточен для поддержания свертывания крови). Важный момент - это соотношение цитрата и плазмы крови, поэтому если "прыгает" гематокрит, то нужно соответственно убавлять или добавлять цитрат. Если о эритроцитозе и избыточном количестве цитрата как феномене, увеличивающем АЧТВ, ПТВ, написано море гайдов и рекомендаций, то относительный дефицит цитрата при анемии, приводящий к укорочению тестов, практически игнорируется...

единственно цитируемое исследование так и называется:

Am J Clin Pathol. 1998 Jul;110(1):106-10. Effect (or lack of it) of severe anemia on PT and APTT results.

несмотря на "A statistically significant difference was noted between sample results collected in evacuated tubes in which the citrate volumes were adjusted to the hematocrit vs those in which it was not..." при подробном рассмотрении полного текста видно, как то же АЧТВ укорачивается в среднем на 10%, если вливать стандартное количество цитрата. К чему это все? порой так бывает, что, при проблемной венепункции и несоответствии цитрата, результат теста может быть ненормально коротким и сгусток образовывается еще до начала его регистрации, в таком случае машина выдает "отсутствие образования сгустка", в то время как он визуализируется в кювете послее еее извлечения (был даже такой кейс-репорт в Пабмеде). Еще хуже, когда сгусток (микросгустки) образуется при центрифугировании крови и застревают в седименте: тестирование такой цитратной сыворотки безуспешно и только отсутствие сгустка при добавлении кальция может подсказать, что это уже не плазма... кстати, определение Д-димера в такой "плазме" недавно обсуждалось на форуме - приводит к 20-30 кратному его повышению, которое не регистрируется даже у пациентов с ДВС.

[Assandra]

Спасибо, Вадим Валерьевич, но указанные Вами причины были исключены.
1.Аномально короткое время образования сгустка, которое не успевает "заметить" анализатор. Мы контролируем визуально сразу после извлечения из считывающей кюветы наличие или отсутствие сгустка. Его не было на 3-ей минуте.
2. После этого мы добавили в смесь "плазма-тромбопластин" 5 мк 5% Са хлористого - и через 10 секунд получили сгусток. Т.е это все же была плазма, а не сыворотка.
3. По данным В.В.Долгова и П.В.Сквирина ("Лабораторная диагностика нарушений гемостаза") гематокрит в пределах 25-55% несущественно влияет на ПВ и АЧТВ.

[Dr.Vad]

не знаю... может в тромбопластине было недостаточно кальция? еше вариант, если при заборе крови в цитратную пробирку (или что там у Вас за система - моновет, вакутайнер?) из-за сложностей с венепункцией просто недолили крови? избыток цитрата в пробе при недоливе ведет к увеличению АЧТВ, ПТВ, но не влияет на ТВ или фибриноген

[Dr.Vad]

вот конкретные цифры: как минимум должно быть 80% наполнение пробирки, если ПТВ делается с реагентом, МИЧ которого 2, или 90% наполнение, если МИЧ 1:

Am J Clin Pathol. 1998 Jun;109(6):754-7.
Prolonged prothrombin time and activated partial thromboplastin time due to underfilled specimen tubes with 109 mmol/L (3.2%) citrate anticoagulant.
Reneke J, Etzell J, Leslie S, Ng VL, Gottfried EL.
SourceDepartment of Laboratory Medicine, University of California San Francisco School of Medicine, San Francisco General Hospital, 94110, USA.

Abstract
Underfilling of specimen tubes containing 129 mmol/L (3.8%) buffered citrate prolongs prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (APTT) values. We studied this phenomenon by using 109 mmol/L (3.2%) buffered citrate as the anticoagulant, anticipating some increase in tolerance to underfilling. Venous blood drawn from 12 healthy subjects and 30 patients receiving long-term oral warfarin therapy was mixed with 109 mmol/L buffered citrate solution in proportions equivalent to filling the collection tubes from 52% to 100% of capacity. Accurate PT values were obtained from normal specimens if the tubes were filled to 65% or more of capacity. Accurate PT results in the therapeutic range were obtained only with filling to 80% or more of capacity (using a "moderately sensitive" thromboplastin reagent, International Sensitivity Index [ISI] = 2.06) or 90% or more of capacity (using a "highly sensitive" thromboplastin reagent, ISI = 1.01). In contrast, APTT was much less tolerant to underfilling, with prolonged values observed in most specimens filled to less than 90% of capacity. No false low values were observed. Specimen tubes should be filled to at least 90% of capacity to avoid falsely elevated PT or APTT results, but values within the reference range may be acceptable even from underfilled tubes.

[Dr.Vad]

К слову о Во-бензине: было упоминание в ПабМеде, что иногда он может содержать кумадино-подобные вещества (то ли контаминация, то ли нарочно добавлены) и при его приеме бывают кровотечения, аналогичные передозировке варфарина/кумадина:

Rev Invest Clin. 1995 Jul-Aug;47(4):311-3.
[Probable coumarin poisoning upon ingestion of an anti-inflammatory agent].
Pérez-Jáuregui J, Escate-Cavero A, Vega-Galina J, Ruiz-Argüelles GJ, Macip-Nieto G.
SourceLaboratorios Clínicos de Puebla, México.

Abstract
Warfarin overdose leads to hypoprothrombinemia and bleeding diathesis. We report here the case of a 47 year old woman who ingested an overdose of a non-steroidal anti-inflammatory drug, sold in Mexico under the name of Wobenzym (R), and containing, according to the manufacturer: pancreatin, bromelin, papain, lipase, amylase, trypsin, alpha chymotrypsin and rutin. She developed skin, urinary and gastrointestinal bleeding and was found to be apparently under the effect of a coumadin overdose, i.e. prolonged prothrombin time, prolonged activated thromboplastin time, and low functional and antigenic levels of prothrombin. A platelet count, and the thrombin, reptilase and bleeding times were normal. All laboratory and clinical abnormalities reverted to normal by using fresh frozen plasma and parenteral vitamin K. In addition, we were able to show that the commercial preparation could prolong the prothrombin time in rabbits and, by high-performance liquid chromatography, a pike consonant with purified coumadin was found in the drug. It is concluded that this drug is probably contaminated by coumadin, and that physicians must be aware of its potential side effects.

[ClinlabSamara]

Всем рекомендую использовать функцию индексов сыворотки в биохимических анализаторах (гемолиз, липемия(мутность), иктеричность)
Масса проблем с клиницистами решается на раз-два.
Недавний пример: Звонок зав. отделением гемодиализа - у больного до диализа мочевина 25, креатинин 900, После диализа Креатинин 250, но мочевина 1,2. Тон в трубке - думаю присутствующим рассказывать не нужно. Говорю, сейчас посмотрим что там было....
Смотрим в архив: До диализа Индекс липемии(мутности) 49, что терпимо, Но после диализа 350!!!- т.е. почти молоко, соответственно о каком адекватном измерении мочевины может идти речь в данном образце??? Тон в трубке резко сменяется, слышно,что на том конце провода промеж своих параллельно выясняется что же делали с пациентом, оказывается его накормили во время диализа, и с извинениями с их стороны закрываем вопрос.