Фторхинолоны и их использование в неонатологии

[Smagin Alexandr]

Илья, извините, я тут опоздал на недельку с ответом, дела.
Про Ципро, про "УВЫ": препарат, как и говорилось слишком токсичный, если даже у взрослых вызывает массу побочных эффектов. Но, у новорожденных я нашел оптимальный метод введения снижающий нагрузку на организм, не изменяя эффективности. А увеличение инфузионной терапии оправдано тем, что не создается повышение концентрации препарата в крови. И, кстати не только при терапии фторхинолонами. Контроль лейкоцитов берем с целью вовремя опредилить эффективность терапии.
Как, вы уже писали, все перечисленные мной препараты тоже не РАЗРЕШЕНЫ к применению у новорожденных, и исследований нет, а если и есть, то кто осмелиться опубликовать? Но применение их продолжает оставаться высокоэффективным.
Теперь по листериозу, тоже видел 1 или 2 раза в жизни, последний раз как находку на анализах РИФ. Клинические проявления довольно специфические. Лечение быстрое и везде классически описано.
Как-то больше поподаются Герпетическая инфекция и ЦМВИ, кстати по нашему региону катастрофически высокий уровень. Очень редко Хлам и еще реже Токсоплазмоз. Сифилис куда то исчез, ну а про энтеровирусы и гепатит В и С не берусь говорить. Недавно на секции видел классический кандидозный менингит, опять же, как находку.

[Ilya Safonov]

Насчет кандидозных менингитов, к сожалению с ростом агрессивности антибактериальной терапии они будут встречаться (и встречаются) чаще, тем паче что ряд штаммов C albicans перестал умирать от флуконазола.
Касаемо больной проблемы "разрешено-неразрешено" у новорожденных: естественно, что все новые фармпрепараты выпускаются на рынок для взрослых, чтобы сэкономить время (действие патента на медикамент 20 лет, причем с момента патентования, а не выхода на рынок) и нужно заработать, а как ни крути, взрослых больше, потом идут дети и в последнбб очередь новорожденные. Плюс ко всему затем это упирается в отечественную бюрократию. Анекдот из жизни: наркотические анльгетики разрешены к применению у новорожденных только последний год-два. До этого они были запрещены с формулировкой: "угнетают дыхание"! Я помню как на конференциях у главврача бедных анестезиологов отчитывали за морфин на операции(!) у новорожденного.
Комментарий про ципро: основным действующим фактором антибиотиков является их пиковая концентрация в крови. Своим методом введения Вы ее уменьшаете. Не проще ли тогда просто снизить дозу, сохранив общепринятый метод введения (за 30-60 мин)? Что же касается эффективности, то не проведя сравнительных хорошо организованных исследований об этом судить невозможно. На личном примере встречался с ситуацией, когда мой родственник лежал в больнице с пневмонией, ему назначили Цефтриаксон и вводили его вместо одного - два раза в сутки. На вопрос почему и не проще ли ввести всю дозу за один прием, учитывая фармакокинетику препарата, получал ответ: "У нас есть опыт". "А пробовали ли вводить один раз, как рекомендуется?" "Нет, не пробовали". Так откуда опыт?

[V. ZAITSEV]

Прошу извинить, что вношу диссонанс в вашу неторопливую беседу вокруг антибиотиков: резистентные штаммы, токсичность, отдаленные последствия. Но, похоже, что - либо кроме антибиотиков (при обсуждаемых патологиях) или, по крайней мере, снижающее их применяемые дозировки для участников разговора не существует.

[Ilya Safonov]

Ув. г-н Зайцев. Мы говорим про использование антибиотиков в интенсивной терапии новорожденных. Здесь их использование крайне необходимо, здесь другая ситуация, чем в терапевтической практике и мы ВЫНУЖДЕНЫ применять то, что применяем. Конечно нас волнуют вопросы резистентности и токсичности и, конечно, отдаленных последствий. Но часто речь идет о том, будет ли жив ребенок через 2 дня, а не о том, чтобудет с ним через 2 года.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый д-р Сафонов!
Я ведь не о том. Но беседа звучит примерно так: антибиотики конечно не сахар, но каких-либо методик, позволивших снизить нагрузку ими на организм, например, при менингите и не предвидится.
К слову, как быстро устанавливается у вас этиология менингита, а если она вирусная или даже кандидозная. А антибиотики когда начинают давать?
С уважением.

[Ilya Safonov]

Я с Вами согласен, но во-первых эта дискуссия изначальнобыла ориентирована на использование антибиотиков, а кроме того действительно, методов, снижающих дозы антибиотиков или отменяющих их использование (при менингитах) в общем то и нет.
Что касается Вашего вопроса, то антибиотики в любом случае даются при подозрении на менингит, высев флоры с чувствительностью к а/б (при целенаправленном посеве ликвора) занимает сутки, при грибках от минут (обнаружение мицелия при микроскопии ликвора) до дней (при начале процесса). Что же до вирусов, то зависит от лаборатории и метода выявления, но при них ккправило наблюдаются явления энцефалита, а не менингита как такового.

[Smagin Alexandr]

Илья, на счет вирусной природы заболевания у новорожденных.
У нас в Омске довольно не плохо поставлена диагностика TORCH-инфекций.
Даже, можно сказать гипердиагностика. За последние 3 года чуть ли не треть новорожденных прошла по нашей реанимации с выставленной герпетической либо ЦМВ инфекцией. У нас выработалась схема диагностики.
Сначала мы берем кровь ребенка на РИФ, при выявлении, проводим Lp, и выявляем возбудителя тем же методом из ликвора. Учитывая клинику и данные анализов, начинаем специфическую терапию по схеме.
Вы, наверное правы насчет того, что выявление зависит от лаборатории и метода исследования, а я бы добавил еще и качество диагностикумов. Я бы сказал, что раннее выявление возбудителя и раннее начало специфической терапии, да и любой АБ-терапии, залог успеха и быстрейшего улучшения состояния. Я говорю улучшение, потому, что выздоровление после перенесенных генерализованных оппортунистических инфекций не бывает.

А, насчет Ципро, конечно это субъективное личное мнение о длительности введения и естественно не проверенное.

[V. ZAITSEV]

Уважаемые участники дискуссии!
Понимаю, что это общепринятая практика, но вас не смущает, что применение антибиотиков, до установления этиологического фактора заболевания, в случаи вирусной или грибковой инфекции, может только навредить?
Уважаемый д-р Сафонов! Уточните также, пожалуйста, Вы полагаете, что методов снижающих дозы антибиотиков, нет в интенсивной терапии новорожденных или вообще у инфекционистов?
С уважением.

[Ilya Safonov]

К сожалению, да. В интенсивной терапии новорожденных методов, позволяющих снизить дозы антибиотиков нет. По крайней мере я не знаю никого, кто бы, используя тот или иной препарат давал бы меньшую дозу а/б, чем без этого препарата.
Что же касается начала а/б терапии при подозрении на сепсис (менингит) до выявления этиологии - тоже считаю правильным, так как вирусная или грибковая этиология встречается заведомо реже бактериальной, потому и используются те схемы, что используются (т.е. ампициллин/цефалоспорины 2 поколения + аминогликозиды).

[V. ZAITSEV]

Уважаемый д-р Сафонов!
На первый вопрос (Вы на него ответили во вторую очередь) такой ответ я предвидел. И если исходить, что ничего альтернативного антибиотикам нет, действительно такой подход самый логичный. (Хотя, даже в этом случае: если менингит не гнойный, а серозный схема не меняется?)
Но второй вопрос был сформулирован несколько в другой редакции, чем Вы на него ответили.
С уважением.

[Ilya Safonov]

Да, я считаю, что методов, НА ПРАКТИКЕ позволяющих снизить дозы антибиотиков нет.
А что Вы понимаете под термином "серозный менингит"?

[V. ZAITSEV]

Уважаемый д-р Сафонов!
Перед тем, как ответить, чтобы не повторяться, хочу уточнить: Вам не приходилось заглядывать в другие дискуссии с моим участием?
Вопрос: «А что Вы понимаете под термином "серозный менингит"?» – не понял. Только, то что медицинские руководства.
С уважением.

[Ilya Safonov]

Нет, не читал, но теперь прочитал.
Что касется серозного менингита, то с практической точки зрения при подозрении на менингит проводитя спиномозговая пункция. При развитии бактериального менингита можно выявить увеличение цитоза (нейтрофилы). Цитоз может быть очень большим (тысячи клеток), тггда вроде бы гнойный, либо не очень большим (сотни, иногда одна сотня) - вроде не гнойный. Но с точки зрения моей терапии это не изменит ничего. Развивается (развился) менингит и я дам антибиотики. Причем дам их в максимальной дозировке, так как это рекомендуется делать при менингитах.

[Smagin Alexandr]

Илья, хотел бы с вами не согласиться.
Серозный менингит не всегда несет под собой бактериальный компонент.
Существует реактивный после ВЖК, а также вирусного происхождения: герпетической, ЦМВ или токсоплазменной этиологии. И, я не думаю, что массивные дозы АБ, помогут в этом деле. Я, очень отрицательно отношусь к люмбальным пункциям, как таковым, тем более к эндолюмбальному введению АБ. Показаниями к назначению высоких доз АБ, считаю, должно быть выявление возбудителя, или этиологии состояния.

[V. ZAITSEV]

Могу лишь добавить, что согласно ряду исследований серозный менингит, чаще всего, вирусной этиологии. Вопросы задавал, не в плане праздного любопытства, а для того, чтобы обсудить возможность применения у новорожденных методов из «взрослой» медицины, показавших свою эффективность вне зависимости от вида патогенной микрофлоры.
Но учитывая, ответы д-ра Сафонова понял, что у такого обсуждения нет перспектив.