ЭКГ

*Igor73* · #**406** 27.12.2016, 11:40

1. Базовая частота предсердной стимуляции 60
2. Частота УАВР может меняться (1), более высокая частота стимуляции (70, например) будет работать все сутки, а ночью это не очень хорошо (2). Думаю поэтому.
3. В ЭКС реализованы различные механизмы детекции ФП и перехода в режим VVI. Но, к сожалению, пока нет механизма детекции УАВР. Не актуально, как я понимаю из-за редкой частоты встречаемости.

*sav1974* · #**407** 27.12.2016, 11:56

Порассуждаю на счет режима VVI: клиника обусловлена синусовыми паузами, во время которых в т.ч. регистрируется УАВР с частотой более 60 уд/ мин, т.е. при данной ЧСС гемодинамика сильно не страдает, а если запрограммировать в режим VVI- получается будет детекция желудочковых комплексов, на паузах без УАВР ЭКС будет наносить желудочковые стимулы, т.о. поддерживая гемодинамику ( рассматриваю любые варианты, только бы сохранить АВ- узел&#128515

, а базовую частоту установить , например 50.
Сложно, не зная характеристик синусового ритма, что- либо интерпретировать.
Конечно, по одному фрагменту ЭКГ картина неполная, решение за врачом и пациентом😃

*Igor73* · #**408** 27.12.2016, 12:22

Очень поддерживаю Вашу "спецоперацию" по спасению АВ-узла!
Почему не был выбран режим VVI? Мне кажется, чтобы избежать конкуренции ритмов. Мы не видим синусовый ритм из-за работы ЭКС в режиме AAI, но на VVI СР появится и будет конкуренция ритмов. Причем симптомная конкуренция, так как частоты синусового Р и VVI будет с большой вероятностью схожи. Рано или поздно пациент пожалуется на одышку.
Из двух зол, врач выбрал наименьшее - AAI режим. Решение было не простым, рассматривалось несколько вариантов перед тем, как принять такое решение.

*sav1974* · #**409** 27.12.2016, 12:35

Игорь Петрович, с нашей образовательной целью - какие варианты программирования еще рассматривались?
P.s. Спасибо за столь детальный разбор случая.
Ждем следующих " головоломок" ::wal

*Igor73* · #**410** 27.12.2016, 14:00

А давайте вместе подумаем.
За скрепкой картинка с наиболее часто используемыми режимами стимуляции.

**Korzun** · #**411** 27.12.2016, 14:42

Цитата:

Сообщение от Igor73

1 шаг. Режим работы ЭКС.
Стимулы ЭКС на первый взгляд кажутся асинхронными, потому что мы "привыкли" к стимуляции желудочков или DDD режиму.
Но ЭКС стимулирует предсердия. Это хорошо видно по отмеченным комплексам, где стимул на предсердия через сохраненное АВ-проведение проводится на желудочки.
Режим работы ЭКС - AAI. (электрод стоит в предсердии, воспринимает и стимулирует предсердия, принцип работы - ингибирование, т.е. стимулятор ингибируется сенсированным предсердным стимулом)
2 шаг. Собственный ритм.
Ускоренный АВ-узловой ритм.
Синусовая активность не зарегистрирована, скорее всего, речь идет о синдроме слабости синусового узла, по поводу чего и был имплантирован ЭКС. Регистрируется узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту. Итого: узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту без P - ускоренный АВ-узловой ритм (УАВР).
3 шаг. Как будет реагировать ЭКС в режиме DDD на УАВР?
В ряде случаев желудочковый комплекс будет попадать в рефрактерный период, будет наноситься стимул на предсердия и через АВ-задержку - на желудочки (см. рисунок). При этом есть опасность нанесения желудочкового стимула в уязвимый период (R на T) и индукции ФЖ (см. рисунок).
4 шаг. Программация при УАВР.
Из-за часто рецидивирующей УАВР было принято решение отключить желудочковый электрод, а предсердный запрограммировать в AAI режим, так как АВ-проеведение не нарушено.
5 шаг. Дальнейшая тактика.
Так как исключить на 100% развитие полной АВ-блокады нельзя, в последующем пациенту предложено выполнение РЧА АВ-узла для лечения УАВР и возврата к режиму DDD.

Ух и не нравится мне такой полный асинхрон предсердий и желудочков, расколбас просто...
У пациента не бывало иногда головокружений? (когда слишком много Р позади QRS)
А медикаментозно бетаблокаторами или верапамилом никак не подавить было, чтобы без деструкции АВС?
Хотя для глаза свои узкие QRS как-то приятнее эксовских блокированных...

*Igor73* · #**412** 27.12.2016, 14:57

- Режим AAI максимально щадящий, он для подстраховки при купировании УАВР. Как только пароксизм купируется, начинается физиологичная для желудочков стимуляция в режиме AAI. Компания Медтроник вообще позиционрует AAI стимуляцию как приоритетную.
- Применение медикаментозной блокады АВ-узла очень логично, но не гарантировано решает проблему (пациента часто самостоятельно прекращают прием препаратов)
- Насколько я знаю, РЧА АВ-узла лишь обсуждалась. Было принято решение посмотреть несколько месяцев за самочувствием на AAI

**Korzun** · #**413** 27.12.2016, 15:04

Игорь Петрович, никто ж не спорит, что AAI это прекрасно. Просто когда видишь, что желудочки живут сами по себе как-то аж на душе не хорошо

Если этот фрагмент 1% из суток, а остальное время всё физиологично, то хорошо.

*Igor73* · #**414** 27.12.2016, 15:09

Александр Иванович, теперь Ваша очередь.
Ваши пленки №1, 3 и 4 Вы прокомментировали.
Как на счет №2?

*Igor73* · #**415** 27.12.2016, 15:13

А уважаемая Anchar готовится прокомментировать прекрасные фрагменты в посте №381..

*Anchar* · #**416** 27.12.2016, 15:38

Цитата:

Сообщение от Igor73

При этом есть опасность нанесения желудочкового стимула в уязвимый период (R на T) и индукции ФЖ (см. рисунок).

Ох, ну конечно же! Совсем недавно читала про уязвимые периоды предсердий/желудочков, но почему-то в голове отложилась только значимость попадания Ех в эти промежутки. О том, что стимул - это та же "экстрасистола", уже не хватило соображалки подумать

Здорово, спасибо

*Anchar* · #**417** 27.12.2016, 15:42

Цитата:

Сообщение от Igor73

Александр Иванович, теперь Ваша очередь.
Ваши пленки №1, 3 и 4 Вы прокомментировали.
Как на счет №2?

Насчет №2 - это было про ядернобатареечный ЭКС

Цитата:

Сообщение от Korzun

Связи с Р нет, это старый стимулятор РЭКС (на изотопной батарее) с режимом V00. Но вот что с ним?

Цитата:

Сообщение от Anchar

То есть вопрос состоит в том, почему стимулятор, который должен просто бить в одном ритме безо всякой оглядки на окружающую обстановку - работает неритмично? Вот не знаю. Наверное, не соображу. Понятно, что это для него отклонение, но чем оно обусловлено? Как можно заставить VOO работать нерегулярно?

Цитата:

Сообщение от Korzun

Правильно, это поломка. Каждый 8 стимул был с увеличенной задержкой, а через пару дней он вообще замолчал, но уже все было готово к замене. Хотя РЭКС называли вечным из-за радиоактивной батарейки.

*Anchar* · #**418** 27.12.2016, 15:58

Цитата:

Сообщение от Igor73

А уважаемая Anchar готовится прокомментировать прекрасные фрагменты в посте №381..

Я это все описала примерно так:

Картинка номер 1: просто пример типичного ритма, чтобы было понятно, что имеем в исходнике. Двухкамерная стимуляция (DDD) с бч 80, AV задержка 140-150 мс. БЧ относительно высокая, т.к. пациент - ребенок 3х лет.

Картинка номер 2: все то же самое, но присоединяется ретроградное проведение на предсердия.

Картинка номер 3: удлинение AV задержки (вероятно, срабатывание алгоритма поиска спонтанного AV проведения), а далее - распознавание стимулятором ретроградного Р как собственного предсердного события и закономерная (с точки зрения стимулятора) Р-зависимая стимуляция желудочков. Которая, слава богу, не замкнула круг. Т.е. по сути это эпизод несостоявшейся пейсмейкерной тахикардии.

В посте 382, собственно, полагаю, именно тахикардия есть.

*Igor73* · #**419** 27.12.2016, 16:49

Все отлично. Но пейсмекерная тахикрдия сама не заканчивается, она так и называется endless loop tachycardia..
Почему же она прекратилась?

*Anchar* · #**420** 27.12.2016, 17:47

Цитата:

Сообщение от Igor73

Все отлично. Но пейсмекерная тахикрдия сама не заканчивается, она так и называется endless loop tachycardia..
Почему же она прекратилась?

Автоматическое увеличение постжелудочкового предсердного рефрактерного периода?