Анестезия при ФГС

[genbytu]

Давайте расставим точки над "и".

Давайте.
Пациент обратился с просьбой рассказать ему о возможностях выполнения ЭГДС под наркозом. Вы с железобетонной уверенностью сказали что это некомильфо, мотивируя это тем, что у Вас так не делают, а в качестве альтернативы предложили настой пустырника курсом.
После того, как Вам сообщили, что это вполне даже комильфо и во всем мире давно уже применяется довольно успешно, а так же предоставили объективную информацию, у Вас появилось желание перенести данное обсуждение в отдельную тему. Не думаю, что это правильно, пациент при принятии решения должен оценить не только Ваше исключительно субъективное мнение, не подтвержденное ничем кроме Вашего эго, но и объективные данные, показывающие, что выполнение эндоскопических вмешательств с внутривенной анестезией не только комфортно, но и безопасно.

Да и риск аспирации в дыхательные пути под наркозом и без него несколько разный

Жду ссылки на доказательство тезиса.

[iris_73]

Не передергивайте. Никакой железобетонной уверенности не было, а был совет не зацикливаться на наркозе, как на единственном варианте развития событий. Если Вы внимательно перечитаете посты с начала, то заметите. Рекомендую.
Желание перенести обсуждение в другую тему тоже появилось раньше, чем предоставили "объективную информацию" - это тоже несложно заметить.
Насчет принятия решения пациентом. "Информированное согласие" предполагает обсуждение не только плюсов процедуры, но и ее минусов. Т.о. пациент получил "положительную" информацию от всех вас, "отрицательную" - от меня. И самостоятельно принял решение. Если мои доводы оказались для него более убедительными или более соответствуют реалиям медпомощи в его городе, то при чем тут я? Убедите его в обратном, кто мешает? Пока что вы занимаетесь только тем, что пререкаетесь со мной.
Внутривенная анестезия при ФГДС и комфортна, и безопасна - при должном оснащении, лекарственном обеспечении, наличии квалифицированного персонала, достаточного времени для наблюдения и т.д. и т.п. Вы уверены, что всё это есть в любой больнице нашей необъятной Родины и их необъятной Украины? Я вот не уверена, поэтому и предложила свой вариант. Видимо, он оказался ближе к реальности.

Ссылки? Откройте инструкцию к препаратам для анестезии: большинство из них угнетает глоточные рефлексы, а тот, что не угнетает - далеко не комфортен. Практикующему анестезиологу этот тезис доказывать не надо.

[genbytu]

Т.о. пациент получил "положительную" информацию от всех вас, "отрицательную" - от меня.

В чем заключалась "отрицательная" информация? В Ваших домыслах? Где объективное подтверждение Ваших слов?

И самостоятельно принял решение. Если мои доводы оказались для него более убедительными или более соответствуют реалиям медпомощи в его городе, то при чем тут я?

При том, что Ваши суждения ошибочны и субъективны, а Ваше вмешательство в тему с категоричными высказываниями привело к формированию у пациента ошибочного мнения в опасности процедуры.

Пока что вы занимаетесь только тем, что пререкаетесь со мной.

Лично я дискутирую, а не пререкаюсь, причем стараюсь представлять объективные данные.

Внутривенная анестезия при ФГДС и комфортна, и безопасна - при должном оснащении, лекарственном обеспечении, наличии квалифицированного персонала, достаточного времени для наблюдения и т.д. и т.п.

Советую перечитать гайдлайн и ознакомиться со статьями в PubMed, думаю после внимательного прочтения Ваше мнение изменится. Ничего особенного, кроме желания, для проведения наркоза в данных ситуациях не требуется.

Ссылки? Откройте инструкцию к препаратам для анестезии: большинство из них угнетает глоточные рефлексы, а тот, что не угнетает - далеко не комфортен.

Найдите исследование, которое показывает повышенный риск аспирации при выполнении данных исследований под наркозом, при всем своем желании, я не нашел.
Думаю Вам будет полезно почитать данный топик
Кроме того, советую почитать следующие статьи.

Endoscopist-administered propofol: a retrospective safety study.
Morse JW, Fowler SA, Morse AL.
Source
Stanton Territorial Hospital, Yellowknife, Canada.
Abstract
BACKGROUND:
Propofol is an anesthetic agent that is commonly used for conscious sedation. Propofol has advantages as a sedative agent for endoscopic procedures including rapid onset, short half-life and rapid recovery time. However, concerns exist regarding the potential for respiratory depression, hypotension, perforation due to deep sedation and the need for monitoring by an anesthetist. Propofol has been used under endoscopist supervision at the Stanton Territorial Hospital in Yellowknife, Northwest Territories since 1996 (approximately 7000 cases).
METHODS:
A retrospective chart review of endoscopic procedures conducted at the Stanton Territorial Hospital between January 1996 and May 2007 was performed. A random sample of 680 procedures was reviewed from a total of 6396 procedures.
RESULTS:
The mean (+/- SD) baseline systolic blood pressure (SBP) was 122.8+/-17.0 mmHg. The mean lowest SBP was 101.7+/-14.5 mmHg. The mean absolute drop in SBP was 21.1+/-16.7 mmHg, with a mean per cent drop of 16.3%+/-11.7%. Eighty-eight patients (12.9%) developed transient hypotension (SBP lower than 90 mmHg). All patients regained normal blood pressure spontaneously on repeated measurement. No patients required intravenous fluid resuscitation. The mean O2 saturation was 96.4%+/-2.1%. One patient (0.1%) transiently desaturated (O2 saturation 89%), but recovered spontaneously on repeat measurement with no intervention. No procedures were aborted for patient safety. There were no major complications, including perforation or death. There was one mucosal tear during nontherapeutic colonoscopy (0.1%).
CONCLUSIONS:
Propofol can be safely administered in a community hospital setting under endoscopist supervision, with no additional support or monitoring.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] интереснейшее обсуждение вопроса, крайне рекомендую.

Практикующему анестезиологу этот тезис доказывать не надо.

Немного не в тему, но тоже интересно. Речь о том, что эндоскопист сам может вводить пропофол во время процедуры.

A randomized controlled trial of endoscopist vs. anaesthetist-administered sedation for colonoscopy.
Poincloux L, Laquière A, Bazin JE, Monzy F, Artigues F, Bonny C, Abergel A, Dapoigny M, Bommelaer G.
Source
Clermont University, Auvergne University, Clermont-Ferrand, France.
Abstract
BACKGROUND:
Endoscopist-administered propofol sedation for colonoscopy has not been compared to anaesthetist-administered deep sedation in clinical trials. Our aim was to compare patients' satisfaction and safety during these two sedation modalities.
METHODS:

90 adult patients undergoing colonoscopy were randomized into Group A, Endoscopist-administered propofol sedation and Group B, anaesthetist-administered deep sedation. Group A patients received an initial dose of 30-50 mg of intravenous propofol; additional doses were injected by the endoscopist using a pre-programmed pump. Global satisfaction was measured on a 0-100 mm visual analogue scale.
RESULTS:

The average satisfaction scores after examination completion amongst group were not statistically different (90.8 mm for Group A vs. 89 mm for Group B). Group A patients expressed more frequently a good level of satisfaction (95% vs. 75%; p=0.03) and willingness to undergo further colonoscopies under the same conditions (95% vs. 79%; p=0.02). Total duration time and procedural difficulty did not differ between the groups. Group A received a lower total propofol dose than Group B (94 mg vs. 260 mg) and experienced fewer side-effects (16 vs. 3, respectively; p < 0.008).
CONCLUSION:

Endoscopist-administered propofol sedation for colonoscopy offered a better level of satisfaction and fewer side-effects than anaesthetist-administered deep sedation.

Endoscopist administered propofol for upper-GI EUS is safe and effective: a prospective study in 500 patients.
Yusoff IF, Raymond G, Sahai AV.
Source
Department of Gastroenterology, Centre Hospitalier de l'Université de Montréal-Hôpital Saint Luc, 1058 Rue St. Denis, Montréal, Québec H2X 3J4, Canada.
Abstract
BACKGROUND:
The administration of propofol for endoscopic sedation by a qualified person, other than the endoscopist, is safe and effective. The aim of this study was to determine if propofol can be administered safely and effectively by the endoscopist performing the procedure.
METHODS:
All patients referred for upper-GI EUS were eligible for inclusion in the study. Exclusion criteria included the following: age less than 18 years, American Society of Anesthesiology physical status class greater than 2, a potential for difficulty in airway maintenance, and allergy to propofol constituents. The endoscopist administered propofol as an intravenous bolus followed by a constant infusion. Adverse events, drug dosage, complications, and patient/endoscopist satisfaction were recorded.
RESULTS:

A total of 500 patients (285 women, 215 men; mean age 53.4 [14.8 years]) were enrolled. Mean propofol dose was 301 mg (range 100-1000 mg). Mean procedure time was 19 minutes (range 3-70 minutes). The required examination was completed in all cases. There was no major adverse event. Oxygen desaturation (oxygen saturation < 95%) occurred in 16 (3%) patients. There were 4 (1%) cases of mild hypoxemia (saturation < 90%) but no case of severe hypoxemia (saturation <85%). The endoscopist rated the 92% of the procedures as "very smooth" or "smooth" and regarded administration of propofol as "easy" for 92%. All patients said they would prefer the same method of sedation if the procedure were repeated.
CONCLUSIONS:
Endoscopist-administered propofol is safe and effective in selected patients

[Geka73]

Удивительно, что очевидный факт может вызывать такие споры. Однозначно эндоскопические исследования под внутривенной седацией комфортны и пациенту и эндоскописту. И отсутствие глотания ничем не мешает. Весь вопрос (а в теме он почему то не затронут) в материально техническом, кадровом оснащении, организации, стандартах оказания мед. помощи по ОМС. Эндоскопия под наркозом на территории стран постсоветсткого пространства выполняется почти всегда платно за очень редким исключением. Пациенту надо выбрать между быстрым (5 минут) бесплатным мучительным способом и занимающим время и дорогим но комфортным.

[bonapard]

У нас везде эта процедура и без наркоза является платной. Если интересно, скажу цену, стоит это в среднем 70 грн. (на рубли примерно 280 рублей). Я и забыл что когда-то что-то в больнице делали бесплатно. Ну конечно терапевт в поликлинике примет и бесплатно, но любая процедура даже самая мелочная - стоит денег. Я не удивлюсь если скоро за гардероб в больнице будут брать деньги, а охранник возле него не будет пускать в одежде.

Например зуб полечить в стоматологическом кабинете при обычной городской поликлинике у нас стоит порядка 350-400 р на ваши. Работа якобы бесплатна, но цена пломбы такая, что задумаешься.

Я когда то боялся жуть зубы лечить, когда маленький был. Даже с уколом боялся. Моей маме предлагала её знакомая больницу где лечили зубы под наркозом, она там лечила своей дочери. Говорила мол делают наркоз, ты спишь и тебе ставят пломбы. Я тогда тоже все дергал маму за руку мол давай и мне так сделаем А сейчас думаю что за бред, может и клизму будут под наркозом скоро ставить?

ФГС конечно не клизма (хотя по отзывам для кого и вообще сущий пустяк.. интересно от чего это зависит..). Спасибо за рекомендации и ответы на мои вопросы. Я очень мнительный насчет лекарств, я всегда десять раз перечитаю инструкцию, достану своего врача расспросами про побочные действия и пр., и только после этого буду принимать, и то с начало четвертинку таблетки, посмотрю нет ли реакции какой нибудь, меня как правило перетрусит в нервном возбуждении, будет казаться что на коже высыпания, что трудно дышать стало и пр., но стараюсь отвлечься разговорами на работе, и только после этого уже буду принимать это лекарство как положено.
Поэтому я думаю мне надо этот наркоз вводить когда я буду спать обычным сном, а то он на меня и не подействует, зная какие там побочные явления меня будет трусить от адреналина, что никакой наркоз не возьмет

Сейчас я утешаю себя тем, что мне рассказали про больницу где якобы трубка гастроскопа тоньше чем обычная, вот попробую сначала так, а потом уже буду думать. Еще раз спасибо всем за отзывчивость, и за эту горячую дискуссию, мне тоже даже как не врачу, но все же интересно услышать разные мнения по этому поводу.

[genbytu]

. Если интересно, скажу цену, стоит это в среднем 70 грн. (на рубли примерно 280 рублей).

В Москве без наркоза около 3000 руб, с наркозом в 2-2.5 раза дороже

и то с начало четвертинку таблетки, посмотрю нет ли реакции какой нибудь

По секрету Вам скажу, аллергическая реакция от дозы практически не зависит.

Поэтому я думаю мне надо этот наркоз вводить когда я буду спать обычным сном, а то он на меня и не подействует

Поверьте, действует на всех, вне зависимости от количества адреналина.

[cactus1972]

Слежу за дискуссией со стороны.

Поддерживаю коллег, ратующих за проведение ФГДС в условиях общей анестезии (или седации) пациенту, страдающими паническими атаками. Тем не менее, не соглашусь с Егором Николаевичем, в отношении его тезиса "было бы только желание, а анестезию провести можно". Желание это можно реализовать только при

должном оснащении, лекарственном обеспечении, наличии квалифицированного персонала, достаточного времени для наблюдения

, как правильно отметила доктор iris73. То же самое касается и самостоятельного проведения внутривенной анестезии эндоскопистом. В РФ обеспечение анестезиологического пособия является прерогативой анестезиолога, эндоскопист не имеет права проводить никакую анестезию, кроме местной.

[bonapard]

Да, но как быть нам, обычным людям которым необходимо сделать ФГС, особенно когда везде пишут про то что могут проткнуть гастроскопом пищевод и можно умереть от кровотечения, и захлебнуться и задохнуться и пр. Не делают у нас обычно ФГС с наркозом, только с ледокаином. Это необходимо специально идти к анестезиологу, просить его что бы он подготовил тебя к анестезии и провел ее, причем наши врачи никогда не делали ФГС "спящим" пациентам. Тоже это настораживает.
Так же они сами говорят, что мышцы, проходы и пр. у спящего человека расслаблены и провисают, поэтому делать ему труднее чем бодрствующему.

[genbytu]

должном оснащении, лекарственном обеспечении, наличии квалифицированного персонала, достаточного времени для наблюдения

Хорошо, стандартная процедура у стандартного больного.
Больной приходит натощак, осматривается анестезиологом непосредственно перед исследованием.
У анестезиолога с собой:
1. Шприцы, кубитальные катетеры, пластырь.
2. Пропофол, дексаметазон, атропин, адреналин.
3. Мешок Амбу, воздуховод, карманный пульсоксиметр.
Пункция и катетеризация периферической вены, введение препарата, выполнение исследования, пробуждение больного.
Больной в течение 20-30 минут сидит возле кабинета, осматривается анестезиологом после очередной процедуры.
Какое особенное оснащение требуется в данной схеме? Для наблюдения максимально хватает 1 часа, после чего пациент свободно едет домой на такси, или общественном транспорте. Какая особая квалификация должная быть у персонала для выполнения анестезии?
По данной схеме в нашей клинике исследования выполняются уже более 5 лет, повторюсь, ни одного осложнения не было, никакого особого оборудования, в том числе аппарата ИВЛ в эндоскопической - нет.

[genbytu]

Не делают у нас обычно ФГС с наркозом, только с ледокаином.

В России, к глубокому сожалению, бесплатно данное исследование так же не выполняется, однако платно - никаких проблем обычно не бывает.
Луганск большой город, уточните, может быть в частных клиниках владеют данной методикой?

[bonapard]

Сообщение от genbytu

Луганск большой город, уточните, может быть в частных клиниках владеют данной методикой?

Я спрашивал у областного врача, он мне предложил только ту поликлинику про которую я говорил. Я туда заехал там сказали что оборудование новое, тоньше чем обычно делают, мол там делают детям с 6 лет.
Хочу попробовать так с начало. Я то уже 2 раза делал ведь.

[Tasha_08_75]

Сообщение от genbytu

Какая особая квалификация должная быть у персонала для выполнения анестезии?
По данной схеме в нашей клинике исследования выполняются уже более 5 лет, повторюсь, ни одного осложнения не было, никакого особого оборудования, в том числе аппарата ИВЛ в эндоскопической - нет.

Я, конечно, понимаю, что Вы, Егор Николаевич, не анестезиолог (и из Вашего поста это весьма заметно), но уж так таки и никакой особой квалификации для проведения наркоза и не требуется? Или Вы вообще не считаете, что анестезиолог - это врач? В таком случае мне весьма жаль анестезиологов, работающих с Вами...
Во-первых, особое оборудование - это не обязательно аппарат ИВЛ. Без него обойтись возможно, а вот названного Вами "оборудования" для квалифицированного менеджмента дыхательных путей совершенно недостаточно (а так же необходима квалификация, чтобы уметь это всё делать). По стандартам (американским, европейским) при проведении анестезии/седации так же необходимо мониторирование сердечной деятельности (хотя бы ритма, если уж на что-то большее не хватает оборудования). Кстати, Вы даже не упомянули наличие кислорода (надеюсь, что просто забыли), вакуума.
Во-вторых, факт, что в Вашей клинике в течении 5 лет никаких осложнений не было - не "катит" (уж извините за сленг). Этот факт ровным счётом ничего не означает (к тому же Вы наверняка всего и не знаете). Скорее всего, не было никаких катастроф, а на "мелочи" мало кто обращает внимание. Я Вам могу привести в пример моего весьма опытного коллегу (лет 30 анестезиологического стажа), который последние 3-4 года занимается в основном именно анестезией при различного вида эндоскопических вмешательствах: в прошлом году они одной весьма пожилой пациентке (лет 86) ввели всего 20 мг пропофола - и всё... Полная потеря сознания, отсутствие самостоятельного дыхания, невозможность вентилировать маской, трудная (попытки с 5-6) интубация. Как говорится, хорошо всё, что хорошо заканчивается... А так же были и случаи аспирации у пациентов, которые голодали больше 12 часов (один случай в этом году - с летальным исходом...). Конечно, у нас пациенты, скорее всего, более тяжёлые (хотя и амбулаторные), тк в основном всем "молодым и здоровым" гастроэнтерологи выполняют процедуры в своих офисах, с седацией. Но тем не менее и оборудование, и квалифицированные специалисты необходимы для проведения безопасной анестезии при ФГС.

[genbytu]

Я, конечно, понимаю, что Вы, Егор Николаевич, не анестезиолог (и из Вашего поста это весьма заметно)

Да я, собственно, и не претендую

но уж так таки и никакой особой квалификации для проведения наркоза и не требуется?

Требуется дополнительное прохождение какой-то специализации? Искренне удивлен! Раньше считал что любой нормальный анестезиолог справится. Наверное у нас все нормальные, так как ходят на эндоскопию по очереди.

Или Вы вообще не считаете, что анестезиолог - это врач?

Надеюсь Вы так шутите?

Во-вторых, факт, что в Вашей клинике в течении 5 лет никаких осложнений не было - не "катит" (уж извините за сленг). Этот факт ровным счётом ничего не означает (к тому же Вы наверняка всего и не знаете).

Вы вышеуказанные статьи смотрели? Характер и частоту осложнений по данным разных авторов заметили?

... а вот названного Вами "оборудования" для квалифицированного менеджмента дыхательных путей совершенно недостаточно (а так же необходима квалификация, чтобы уметь это всё делать). По стандартам (американским, европейским) при проведении анестезии/седации так же необходимо мониторирование сердечной деятельности (хотя бы ритма, если уж на что-то большее не хватает оборудования).

Обязательно передам нашим анестезиологам Ваши слова. Правда боюсь буду послан подальше с аргументацией вроде "Мы Вас не учим анастомозы шить"

...вакуума.

Чего нет, того нет.
За приведенные случаи спасибо, жена (анестезиолог) о подобных ситуациях рассказывала немало. Все бывает, от всего не убережешься. В том числе при возбуждении пациента встречаются травмы глотки, пищевода, иногда с летальным исходом, я уж не говорю, что вероятность пропустить небольшую опухоль, или полип у подобных больных несколько повыше.

Но тем не менее и оборудование, и квалифицированные специалисты необходимы для проведения безопасной анестезии при ФГС

Как я уже писал, было бы желание.

[bonapard]

Скажите пожалуйста, от чего бывает летальные исходы при ФГС, от того что пациент перевозбужден и вскакивает с койки при проведении процедуры? Или еще из-за того что врач не внимательно что-то делает?

[genbytu]

Наверное, заговорились мы в этой теме. Извините, что наша дискуссия послужила лишним поводом для Вашего беспокойства.
Серьезные осложнения при выполнении гастроскопии скорее казуистика.
В своей практике несколько осложнений встречал и все они были связаны с выполнением исследования у неподготовленных больных в экстренном порядке. Летальный исход был один, повреждение стенки пищевода в области дивертикула у сильно пьяного пациента с желудочно-кишечным кровотечением, причем повреждение по объективным причинам во время манипуляции замечено не было.
Выполнение исследования в плановом порядке у подготовленного пациента - безопасно.