По поводу ЦМВ-инфекции при беременности и её планировании

[doktork_1967]

Выделено из темы http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=153163
Модератор.
Уважаемые коллеги! Я не являюсь завсегдатаем вашего ИТ-ресурса и честно говоря, когда после перерыва зашёл повторно и увидел, что в ответ на высказанное мной мнение по поводу клинической проблемы и конкретного препарата, появилось новое сообщение, да ещё и с просьбой развернутой аргументации был несколько удивлён.
Однако не стану уклоняться от ответа, тем более, что в значительно большей степени, чем информация по препарату Ферровир, необходимо обозначить позицию по актуальной клинической теме – ЦМВ И БЕРЕМЕННОСТЬ.
Но прежде о заочных советах. На мой взгляд, мы не имеем никакого права заочно оценивать рекомендации лечащего врача у которого пациентка наблюдается, он её ведёт и имеет возможность оценивать в совокупности всё что происходит с ней.
Заочные рекомендации должны давать только дополнительную информацию по проблеме волнующей пациента, со всей возможной конкретностью ( в т.ч. и по препаратам) но без излишней категоричности, всё - таки пациенты должны лечиться у реального доктора, а не у виртуального.
Если же говорить конкретно по теме вопроса, то я выскажу точку зрения на ЦМВ, которая на сегодняшний день доминирует и я её тоже придерживаюсь:
1. ЦМВ – инфекция является очень серьезной проблемой и для многих областей медицины, в т.ч. и для ак.-гинекологии. Хотя в естественных условиях циркулирует один тип ЦМВ, однако, определяются генотипические, биологические и антигенные варианты вируса. Соответственно, лица, инфицированные одной разновидностью вируса, могут быть суперинфицированы другими вариантами возбудителя.

2. Суперинфекция беременных может сопровождаться тяжелыми последствиями для плода, не отличающимися от таковых при первичной ЦМВИ.

3. Да, конечно, можно согласиться с коллегой doctorus – инфицированность населения ЦМВ, выявляемая по обнаружению антител класса G к вирусу, действительно высокая и составляет от 50—70 % до 90—95 %. И противовирусные антитела класса G выявляются у 91—94 % доноров крови. Однако, у тех же доноров ( у 30% из них) обнаруживается ДНК вируса в крови и/или слюне/моче, только в крови — у 5,8 % доноров, в том числе у 13—16 % серонегативных доноров.Т.е., можно иметь «как бы «протективные» а/т и сохранять риск повторного инфицирования, либо реактивации тем же штаммом вируса.

4.Таким образом, при клинической интерпретации лабораторных данных следует всегда иметь в виду возможность феномена дискордантности данных ПЦР и ИФА, которая может быть связана с явлением иммунологической толерантности, тестированием на антитела на ранней стадии первичной инфекции, ложноположительными результатами ПЦР или ложноотрицательными данными ИФА.
5.Ещё раз, к вопросу о осторожности нашей критики в адрес лечащего врача – мы не видели пациентку, всё таки доктор вправе был думать о наличии у неё ЦМВ в латентной форме ( поскольку т.н. «замершая беременность» очень тесно связана с ЦМВ, что бы Вы не говорили), если не «реактивированной» для которой действительно требуется наличие определяемых IgM а\т, так « персистирующей», это точно. А поскольку ЦМВИ часто протекает бессимптомно: в 90 % при первичной инфекции и 99 % при реактивации латентной инфекции,
очень важным является и своевременная диагностика субклинической инфекции, и адекватная терапия таких женщин для предупреждения внутриутробной инфекции и осложнений беременности.
Цитомегалическая трансформация клеток и лимфогистиоцитарная инфильтрация межуточной ткани паренхиматозных органов лежат в основе патологических процессов, развития интерстициальной пневмонии, гепатита и т. д. И всё это очень серьёзно для плода. Зачем рисковать? Ведь ЦМВИ характеризуется высоким риском вертикальной передачи вируса, одинаковым во всех 3 триместрах. Врожденная ЦМВИ регистрируется у 1—2 % новорожденных детей, клинические симптомы только у 10—15 % детей с врожденной инфекцией. Летальность детей с врожденной цитомегаловирусной болезнью достигает 20 %. Клинические проявления (типа ДЦП) регистрируют у 90 % выживших детей.
6.Теперь несколько слов о лечении. Я придерживаюсь достаточно распространённой точки зрения, которая состоит в том, что лечение больных цитомегаловирусной болезнью должно проводиться препаратами, обладающими
двойным механизмом действия — противовирусным и иммуномодулирующим, имея в виду, что инфекция регистрируется на фоне иммунодефицита клеточного типа и сопровождается развитием ЦМВ‑индуцированного иммунодефицита. Ферровир и является как раз подобным препаратом.
По поводу же «сомнительной безопасности препаратов»: у меня сомнений в их безопасности нет, в инструкции по применению Ферровира, например, он отнесён к нетоксичным препаратам. В последние годы довольно широко применяется именно для контроля ЦМВ при подготовке к беременности. Циклоферон также давно применяется в качестве индуктора ИФ. Насчёт применения иммуномодуляторов вообще, это как говорится «дело вкуса». Но вот в последнее время и у западных специалистов стало появляться мнение об ограниченности использования противовирусной монотерапии при лечении, например пациентов с ГВИ и они тоже рекомендуют применять иммуномодуляторы в качестве потенциально нового способа лечения генитального герпеса ( Miller R.L., Tomai M.A., Harrison C.J. and Bernstein D.I.. Immunomodulation
as a treatment strategy for genital herpes: review of the evidence» International Immunopharmacology. Volume 2, Issue 4, March
2002. — P. 443-45.
Или недавний обзор исследований «новых» препаратов иммуномодуляторов (имиквомода, резиквомода, интерферонов), а также «новых» экспериментальных препаратов олигодезоксинуклеотидов при заболеваниях, вызываемых ВПГ-2 и ВПЧ прямо говорит о «новых терапевтических возможностях» в лечении группы ГВИ, к которой относится и ЦМВИ (Viera M.H., Amini S., Huo R., Konda S., Block S., Berman B. Herpes simplex virus and human papillomavirus genital infections: new and investigational therapeutic options. International Journal of Dermatology. Volume 49, Issue 7. — July, 2010. — P. 733-749.
Именно таким препаратом и является Ферровир - олигодезоксинуклеотид, содержащий лиганды для TLR 9 (Toll-like receptor).
7.Не знаю, насколько уместна просьба doctorus предоставить доказательную базу по Ферровиру, всё - таки это дело компании – производителя данного препарата. Я всего лишь врач-клиницист, применяющий Ферровир в своей практике. У меня очень хорошее мнение об этом препарате. Но это не препарат для лечения только ЦМВ. Я видел хороший эффект и при ГВИ, ПВИ, ХВГС.
По поводу же механизмов, опыта применения при различных патологиях, могу посоветовать зайти на сайт производителя там есть некоторые выкладки статей, понятно, что не полные, но, всё – таки посмотреть можно.
С уважением

Doktork

[Vlad34]

Не вдаваясь во все подробности весьма непростой диагностики первичной, рекуррентной, и самое непонятное "персистирующей" CMV инфекции у беременных, по Ферровиру.
1. Не понятно, на каком основании ставится знак равенства между имеющими (пусть скудную) доказательную базу имиквимодом etc, и Ферровиром.
2. Наиболее распространенной точкой зрения является та, что

Use of antiviral drugs for treatment of asymptomatic CMV infections in immunocompetent adults is not recommended. Treatment of CMV infection and disease in the immunocompromised patient definitely reduces mortality and morbidity, especially if instituted early.

Источник: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. В качестве лечебных мероприятий предлагаются две, противовирусная терапия ганцикловиром и иммуноглобулин.
4. Предлагая беременной женщине "полечиться" Ферровиром Вы берете на себя всю ответственность за проведение незаконных испытаний препарата, ибо производитель не дурак, и четко определил:

Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность, период лактации, детский возраст.

Ссылок на инструкцию - тысячи.
5. Поиск доказательной базы по назначаемым препаратам не добрая воля производителя, а Ваше дело. И неплохо бы определиться, что считать доказательством. Реклама производителя - не считается.

[dr.Agapov]

При клинических проявлениях цитомегаловирусной инфекции у матери

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]


Нужно почитать и это

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2010

необходимо обозначить позицию по актуальной клинической теме – ЦМВ И БЕРЕМЕННОСТЬ.

И Вы легко убедитесь,что позиция в мировой медицине несколько другая,что Вы "обозначаете"

Viera M.H., Amini S., Huo R., Konda S., Block S., Berman B. Herpes simplex virus and human papillomavirus genital infections: new and investigational therapeutic options. International Journal of Dermatology. Volume 49, Issue 7. — July, 2010. — P. 733-749.

Хотелось почитать полный текст статьи.
То что имиквимод применяется для лечения герпеса и аногенитальных бородавок - это давно известный факт,но данных о применении при ЦМВИ нет, а oligodeoxynucleotides - это пока эксперимент,о чем авторы и пишут