Обширные трофические язвы нижних конечностей

[skycomet]

Здравствуйте!

Дама, 63 года, 163 см/46 кг, на пенсии, вредных привычек нет

Сопутств. хрон. заболевания - атроф. гастродуоденит, остеохондроз позвоночного и шейного отделов, артроз колена, небольшая гипертензия, с осени 2016 онкология (молочной железы 3б ст)

На данный момент: летрозол, кальций-Д, омез или фаматидин, диклоберл (при необходимости дексалгин), экстракт валерианы, лоспирин, детралекс курсами, лиотон.

Варикозная болезнь у мамы давно, лет 20 как мин. В 2010 году была проведена венэктомия на левой ноге (на тот момент появилась трофич язва, к-рая не заживала более месяца). После операции - лиотон + детралекс курсами, аспекард. Основное послеоперационное осложнение - небольшая лимфедема на прооперированной ноге, особых неудобств не доставляла. Спустя несколько лет после операции на прооперированной ноге появились новые узлы, а осенью 2016 открылись трофич. язвы - сначала одна на прооперированной, а потом две средние на второй ноге.

С осени все три язвы не заживают, самая большая на прооперированной ноге, из нее активное отделение лимфы, болевой синдром.

Были на консультациях у нескольких сосудистых хирургов. Общие назначения - компрессионный трикотаж, что усложняется болевым синдромом и активным отделением лимфы, обработка язв антисептиками (синька, хлоргексидин, раствор фурацилина), повязки, было назначено несколько курсов антибиотиков (цефтриаксон, ципрофлоксацин, амоксиклав). На последней консультации было рекомендовано сделать бакпосев отделяемого из язвы, обезболивание диклоберлом в свечах и дексалгином при необходимости, ежедневные перевязки, туалет и обработка язв антисептиками, бинтование эласт. бинтами средней растяжимости. Вчера пришли результаты бакпосева, по нему практически нулевая чувствительность к основному спектру антибиотиков и фагов. Пока остановились на водном растворе борной кислоты для обработки язв ежедневно, так 10 дней.

К началу апреля необходимо решать вопрос с операцией по основному онкологич. заболеванию, наличие троф. язв, к сож, будет препятствием для оперативного вмешательства, об этом предупреждал лечащий онколог.

При полном доверии к выбранному сосудистому хирургу хотелось бы попросить прокомментировать картину заболевания. Возможно, существуют еще какие-то препараты для таких случаев, когда основной традиц. спектр не действует.

огромное спасибо заранее!

Прилагаю (картинки увеличиваются по щелчку):

-- послеоперац. выписку 2010 года

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

-- УЗДГ 2010 г

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

-- УЗДГ 2017 г

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

-- результаты бакпосева

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

-- фото обеих ног

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

есть единичные публикации, что аппликации тимолола или ауто-тромбоцитарной плазмы могут помочь в заживлении венозных язв, но сами Вы в амб. условиях сделать вряд ли сможете, вообше-то странновато звучит от онкологов, что не возьмутся оперировать, пока язвы не заживут (а если метастазы появятся за время заживления и оперировать будет поздно?), на фоне опухолей развивается гиперкоагуляция крови и может идти микротромбирование сосудов кожи, что тоже может усугублять незаживление язв.

[skycomet]

Сообщение от Dr.Vad

есть единичные публикации, что аппликации тимолола или ауто-тромбоцитарной плазмы могут помочь в заживлении венозных язв, но сами Вы в амб. условиях сделать вряд ли сможете, вообше-то странновато звучит от онкологов, что не возьмутся оперировать, пока язвы не заживут (а если метастазы появятся за время заживления и оперировать будет поздно?), на фоне опухолей развивается гиперкоагуляция крови и может идти микротромбирование сосудов кожи, что тоже может усугублять незаживление язв.

спасибо! я на всякий случай предложу к обсуждению нашему врачу и этот вариант, как резервный

А онкологи хотят хотя бы какой-то стабилизации язв, уверены, что в теч. еще 1-1,5 мес. гормонотерапия выполнит свои защитные функции (летрозол был назначен в конце декабря на 3 мес)...

[Dr.Vad]

покажите этому врачу вот такую ссылку: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[skycomet]

Вадим Валерьевич, здравствуйте!

рискну еще раз отвлечь на минутку

есть ли смысл обратить внимание на протеазы (химопсин, террилитин и проч)?

и еще один вопрос: возможно ли применение в мамином случае натурального эфирного масла (чайное дерево, эвкалипт, ромашка, полынь - это те, к-рые не любит стафилококк и палочка), 5% раствор для обработки язв, к примеру? читала исследования, они давали неплохие результаты, примерно такие же как антибиотики при соответствующей чувствительности

большое спасибо заранее!

[Dr.Vad]

еффективность протеаз для заживления ран неизвестна,

вот здесь 10% масло чайного дерева помогало в лечении хр. ран при высевании метициллин-резистентного стафилококка, обязательно проверяйте качество масла - применение подделки или разбодяженого какими-то др. маслами может и не оказать анал. действия
A randomized controlled trial of topical tea tree preparation for MRSA colonized wounds
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Tihoma]

Качество посева вызывает большие сомнения, по крайней мере по второму возбудителю - это либо не стафилококк, либо чувствительность определена неверно. Да и по первому - странно, что не определялась чувствительность к аминогликозидам и к другим карбапенемам, кроме имипенема. В общем, посев лучше переделать в другой лаборатории.

обработка язв антисептиками (синька, хлоргексидин, раствор фурацилина)

ни синька, ни фурациллин антисептиками не являются, их применение абсолютно бесполезно. Собственно, и борную кислоту на раневую поверхность сыпать не рекомендуется. Для этого существуют специальные средства типа Пронтосана (к сожалению, не в курсе, что есть на Украине).

[Tihoma]

К началу апреля необходимо решать вопрос с операцией по основному онкологич. заболеванию, наличие троф. язв, к сож, будет препятствием для оперативного вмешательства, об этом предупреждал лечащий онколог.

Как?! Онкологическая операция - по сути жизнеспасающая, она не может ставиться в зависимость от наличия трофических язв на ногах.

[Iluhin]

Сначала диагноз - потом лечение. Посев с поверхности язвы в данном случае не имеет никакого значения в определении тактики ее лечения. Микробы на поверхност и не причина - а следствие наличия язвы, сапрофиты. По приведенным данным заочно с генезом язвы определиться нельзя. Не надо мазать язву всякой гадостью типа "натуральных масел". Ищите специалиста. В Одессе могу порекомендовать обратиться к Александру Николаевичу Иванисову, найти, думаю, не сложно.

[Iluhin]

Язва не может быть основанием для отсрочки онкологической операции, тем более такая - без гноя.

[skycomet]

Здравствуйте!

Сообщение от Tihoma

Качество посева вызывает большие сомнения, по крайней мере по второму возбудителю - это либо не стафилококк, либо чувствительность определена неверно. Да и по первому - странно, что не определялась чувствительность к аминогликозидам и к другим карбапенемам, кроме имипенема. В общем, посев лучше переделать в другой лаборатории.

Спасибо! это была лаборатория городской инфекционной больницы, одна из самых серьезных... поузнаю в коммерческих и областной, с учетом указанных классов антибиотиков.

Сообщение от Tihoma

Собственно, и борную кислоту на раневую поверхность сыпать не рекомендуется. Для этого существуют специальные средства типа Пронтосана (к сожалению, не в курсе, что есть на Украине).

Нет-нет, из порошка борной я готовлю 3% раствор.
Спасибо, Пронтосан в наших краях - зверь крайне редкий, может, удастся его в Киеве найти по какой-то более-менее вменяемой цене.

Сообщение от Tihoma

Как?! Онкологическая операция - по сути жизнеспасающая, она не может ставиться в зависимость от наличия трофических язв на ногах.

Думаю, онкологов удастся убедить!

Сообщение от Iluhin

Сначала диагноз - потом лечение. Посев с поверхности язвы в данном случае не имеет никакого значения в определении тактики ее лечения. Микробы на поверхност и не причина - а следствие наличия язвы, сапрофиты. По приведенным данным заочно с генезом язвы определиться нельзя. Не надо мазать язву всякой гадостью типа "натуральных масел". Ищите специалиста. В Одессе могу порекомендовать обратиться к Александру Николаевичу Иванисову, найти, думаю, не сложно.

Спасибо! даже не знаю, Евгений Аркадьевич, что сказать
Из того, что озвучивали сосудистые хирурги, диагноз - варикозная болезнь + ХВН 2-3 ст, как вариант, еще оперативное лечение, но сейчас не рекомендуется лишняя нагрузка ввиду предстоящих мероприятий по онкологии. Договорились, что если обработка борной не принесет результата, то дальше будет речь о паллиативной операции в р-не собственно язвы под местным наркозом после повторного УЗДГ (подозревается, что первая операция была проведена не в полном объеме).

Александр Николаевич - хороший доктор, но он работает в частной клинике Св. Екатерины, ее основной профиль - кардиология, а сосудистая хирургия - доп. профиль. Конс. сосудистый хирург, к к-рому мы сейчас обращаемся, - отделение флебологии и сосудистой хирургии в Одесской областной клин. больнице, к-рое считается самым серьезным по данном профилю в городе. Но еще поузнаю, конечно.

[Iluhin]

Какая разница, какой в каком учреждении основной профиль? Я не знаю, что такое "хороший доктор". Я порекомендовал специалиста, компетентного в современной диагностике и лечении заболеваний вен. При этом у нас, например, сплошь и рядом пачки "флебологов", которых к лечению больных вообще подпускать нежелательно. Классическую операцию тоже в этом "самом серьезном" учреждении делали?

[Iluhin]

дальше будет речь о паллиативной операции в р-не собственно язвы под местным наркозом после повторного УЗДГ (подозревается, что первая операция была проведена не в полном объеме).

Вы привели данные УЗИ от 2017 года - совершенно безобразного в отношении описания вен. Ноль информации. Флебологи у вас собираются по чужим узи операции делать, сами УЗИ не выполняют? Ну тогда результаты не очень удивляют.
Что за "паллиативная" операция? Современные технологии просто обязывают делать полноценное вмешательство под местной анестезией и "тяжесть" такого лечения не больше, чем "тяжесть" лечения у стоматолога. Но надо понять, какова роль вен в генезе данных язв, чтобы не делать ненужных операций, а если нужно - сделать правильную.

[skycomet]

Евгений Аркадьевич, сейчас попробую изложить по максимуму деликатно, думаю, основную мысль можно будет понять

Сообщение от Iluhin

Какая разница, какой в каком учреждении основной профиль? Я не знаю, что такое "хороший доктор".

Это значит, что об этом докторе прекрасно отзываются его пациенты, прооперированные на предмет кардиологии. Шунтирование, стенирование и проч, не к ночи будет помянуто. А что касается варикозной болезни и проч. - хорошо отзывались, в основном, пациентки с начальной стадией варикозной болезни, к-рая требует скорее эстетической корректировки. Это из обширного поиска на городском форуме, к-рый в 90% случаев дает объективную картину.

Сообщение от Iluhin

При этом у нас, например, сплошь и рядом пачки "флебологов", которых к лечению больных вообще подпускать нежелательно.

Я, собственно, потому и предубеждена к специалистам, отличным врачам одного профиля, к-рые с течением времени присоединяют еще один. Далеко не всегда это удачно сочетается, а с учетом того, что украинская медицина - это прежде всего доходный бизнес... никоим образом не конкретизируя.

Сообщение от Iluhin

Классическую операцию тоже в этом "самом серьезном" учреждении делали?

Нет, ГКБ№9 на базе ОдНМУ. Отличный, к слову, хирург, к-рый считается очень компетентным, к-рый практиковался в Шалимова, а сейчас еще и трудится в Интосане (самой дорогой и раскрученной одесской частной клинике). Кстати, первая УЗДГ, по к-рой проводили операцию, делалась в той самой клинике Св Екатерины...

Сообщение от Iluhin

Вы привели данные УЗИ от 2017 года - совершенно безобразного в отношении описания вен.

Это районная поликлиника, врач лично присутствовал и "управлял" узистом. Была задача выяснить, нет ли флебита. В областной предупредили, что если понадобятся более серьезные действия, они будут переделывать.

Сообщение от Iluhin

Что за "паллиативная" операция? Современные технологии просто обязывают делать полноценное вмешательство под местной анестезией и "тяжесть" такого лечения не больше, чем "тяжесть" лечения у стоматолога. Но надо понять, какова роль вен в генезе данных язв, чтобы не делать ненужных операций, а если нужно - сделать правильную.

Сейчас попробую пояснить, как я поняла мысль доктора. Варикозные узлы имеются на всем протяжении правой ноги и частично появились на левой ранее прооперированной. Вот со всей этой красотой разбираться перед мероприятиями в ООД нет возможности. Максимум в области язв. Дело в том, что операция 2010 тоже планировалась как получасовое склерозирование и пребывание на стационаре 2-3 суток, а по факту получилась трехчасовая венэктомия клас. способом под спинальной анестезией (зонд ввести в вены не удавалось, они рвались, пришлось обычным скальпелем), пребывание в стационаре ок 2х недель и восстановление ок месяца. А сейчас возраст еще больше.

И еще такой деликатный момент: в городской больнице операция обошлась, кроме нагрузки на здоровье, ок тысячи долларов. В клинике Св. Екатерины только УЗДГ стоила 45 или 60 долларов в экв, уже точно не вспомню. А сколько там операция - не буду говорить вслух.
Это кроме нагрузки на мамино здоровье

Простите, что подробно, чтобы Вы превратно меня не поняли.

И еще раз большое спасибо за уделенное внимание, информация весьма пригодится

[Iluhin]

Конечно, на городском форуме лучше знают. Удачи.