Разрыв печени как осложнение реанимации

[vulture]

Уважаемые коллеги, хотел бы обратиться к вам за помощью.
Я по профессии судмедэксперт и не так давно столкнулся с довольно интересным случаем:
В больницу в субботу утром (!) поступает девушка А., 27 лет, без сознания, АД и пульса. Б-ца не ургентная, больную осматривают реаниматолог и гинеколог, которая заменяет хирурга. Ей начинают проводить реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца, ПКПВ, инфузия допамина, физ.р-ра, р-ра Рингера, гемодеза). "Заводят" сердце, появляется давление, пульсация. Тем не менее она скончалась через 13 часов после поступления. Клинического диагноза фактически нет.

На вскрытии в брюшной полости - 1200 мл жидкой крови без свертков. Обнаружен разрыв капсулы и ткани печени на нижней поверхности по краю хвостатой доли вдоль венозной связки. Больше ничего в животе нет. Кровоизлияния в мягких тканях живота не обнаружены.
Кроме того обнаружен кровоподтек на веках глаза, кровоизлияние в мягкие ткани правой (!) половины задней поверхности грудной клетки на уровне 7-11 ребер, перелом грудины (!) на уровне 3-го межреберья. Переломы ребер не обнаружены, хотя очаговые кровоизлияния по ходу 4-6 межреберий с обеих сторон были.
В крови из трупа обнаружен этиловый спирт - 1,3%0.

Из материалов проверки: Накануне поступления в больницу и смерти пострадавшая находилась в доме своего гражданского мужа, директора фирмы, 48 лет. Около 21.00 к ним в гости приехала семейная пара с ребенком (сослуживцы мужа), а следом зашли соседи - семейная пара. Все вместе поужинали и стали готовить шашлыки. Потом пили водку (но "никто не напился" - цит. дословно), развлекались до 2.00. Потом соседи ушли к себе домой, а гости-сослуживцы - пошли спать. Хозяева домыли посуду, приняли душ, посмотрели телевизор и легли спать в соседней (через стенку) комнате. Было уже около 4.00 утра. Через пять минут после того, как они легли, со слов хозяина дома А. стала прерывисто дышать, ее стало "трясти" и потом "дыхание остановилось". Хозяин дома вскочил с кровати, стал пытаться разжать рот и вынуть язык, позвал на помощь и когда его сослуживец, проснувшись, зашел к ним в комнату, оба мужчины вместе стали делать искусственное дыхание и массаж сердца. Сослуживец хозяина дачи, в прошлом отставной офицер-подводник, свои действия описывал гораздо подробнее: "четыре толчка ладонью, прижатой к груди, затем выдох рот-в-рот". как он пояснил, методику массажа сердца они отрабатывали на службе на манекенах и друг на друге. Он был уверен. что методикой владеет хорошо. Далее цитирую дословно: "...Я был уверен, что мы А. "заведем". Я даже пытался похлопать ее по спине, "переломив" (!) через колено... Но все без толку...". Когда у них ничего не вышло, они вызвали шофера, находившегося в отдельном домике на участке и отправили А. с ним в больницу.

Первоначально я расценил случай как тупую травму живота с местом приложения силы на область передней брюшной стенки, повреждением печени и крвооизлиянием в брюшную полость. Но после ознакомления с материалами проверки я больше склоняюсь к версии об образовании разрыва печени в результате проведения непрямого массажа сердца.

А как случай видится вам, ув. коллеги? Встречал ли кто в своей практике изолированные разрывы печени такой локализации как осложнение проведенного непрямого массажа сердца? Известны ли вам какие-либо литературные источники с данными по частоте встречаемости повреждений печени при реанимационных мероприятиях?

Буду благодарен за любую информацию.

[reopoliglucin]

а интересно какие анализы сделали при поступлении (в частности hb) и как они в динамике были....

[Aminazinka]

Поддерживаю вопросы о динамике лабораторных показателей и АД. Неушитый разрыв печени... 13 часов?

[vulture]

Отвечаю:
В период пребывания "на койке" проведен лишь анализ крови на газовом анализаторе в 9.17. Hb - 110 г/л. Никаких других лабораторных анализов не делали. Лаборанты в этой больничке по выходным дежурят на дому и вызывают лишь по крайней необходимости. Почему данный случай не был расценен как "крайняя необходимость" мне неизвестно. Ходатайствовал о допросе реаниматолога с моим участием, но он, к сожалению, укатил в отпуск и пока недоступен.

АД при поступлении не определялось, пульсации на сонных артериях не было, зрачки широкие, не реагировали на свет. Во время перевозки в ОАР проводился закрытый массаж сердца. После трехкратного введения атропина с адреналином и хлоридом кальция через 45 мин. после поступления появился сердечный ритм с ЧСС 35-55. Через 4 часа после поустпления впервые (по данным из медкарты) зарегистрировано АД 40/32-50/34 мм рт. ст. За первые 7 часов госпитализации в\в введено: 2000 мл р-ра Рингера, 800 мл физ. р-ра, 500 мл гемодеза. Потом перелили еще 500 мл р-ра Рингера. Мочи за все время не было. ЦВД +2 мм вод.ст. Max АД - 49/32. С момента регистрации АД отмечалось кровотечение из полости рта и мест уколов.
После повторной остановки сердечной деятельности реанимация без эффекта.

Отчего ей "поплохело" - вопрос открытый. В анализе крови из трупа - 1,3%0 этилового спирта, наркотиков нет. Думаю, что спустя 13 часов пребывания в палате интенсивной терапии под капельницей (перелито почти 4 л жидкости) - это довольно много и в принципе можно предположить алкогольную кому как причину. В крови, доставленной из больницы (когда взят образец - не указано, судя по записи в медкарте, где-то в промежутке от 10.30 до 13.00) - 1,5%0 этилового спирта.

И опять хотел бы обратить внимание уважаемого собрания на вопрос: как часто встречаются повреждения печени при, скажем, "нестандартном" проведении закрытого массажа сердца?

[Dr.KoMet]

Уважаемый vulture.
Позволил себе собрать воедино все вопросы, касающиеся темы.
Без ответа на них, все может быть просто догадками, которые более или менее будут похожи на реальные события.

Сообщение от papadoctor

Гистологическое исследование печени проводилось??

Сообщение от kamd

И гематома век откуда? Так сильно давили на голову, чтобы ИВЛ "рот в рот" провести?
В чём Вы видите причину смерти?

На первый и последний, получить ответы хотелось бы!
На второй вопрос, а так же вопрос, касаемый: Рассматривается ли насильственная смерть? хотелось бы услышать Ваше предположение.

[vulture]

Откровенно говоря. не ожидал столь активного интереса к заявленной теме. думал, задам вопросы, получу ответы. А в итоге больше отвечать приходится самому. Но не поймите превратно, пожалуйста. Меня эта ситуация нисколько не огорчает, а скорее даже воодушевляет . Посмотреть на случай с другой стороны (реаниматолого-анестезиологической, то бишь) безусловно полезно.

Итак...

Во-первых, криминальный характер травмы рассматривался как основной сразу после вскрытия, уж так у нас, СМЭ, мозги устроены . Как у нас водится, результаты вскрытия сразу же были сообщены в милицию вместе с запросом на материалы проверки. Еще до их получения случай был подан на проверку в методсовет Бюро (у нас эта процедура обязательна для всех случаев убийств) и во время обсуждения с коллегами (примерно через 10 дней после исследования трупа) возникла версия о причинении травмы при закрытом массаже сердца (ЗМС). Имелась ввиду двукратная реанимация в больнице (при поступлении и перед смертью), поскольку других сведений не было.

Параллельно случай неофициально обсуждался с реаниматологами нашей больницы (не той, откуда доставили пострадавшую). Если кому интересно, все процессуальные нормы (фамилия потерпевшей, название больницы и т.д. не разглашались) соблюдались. Повреждение печени перед смертью вскоре было отвергнуто, т.к. 1200 мл посмертно не "набежит". Один из ваших коллег высказал сомнение в причине смерти, мол, 1200 мл маловато будет. Другой посчитал по какой-то формуле вероятный объем ОЦК и получилось, что 1200 мл - почти треть его объема, т.е. вполне достаточно. Было, в числе прочих, высказано предположение о травмировании печени при т.н. рекомпрессии брюшной полости при ЗМС, но ИМХО она сомнительна. Методика, говорят, "забугорная" и вряд ли в участковой больничке ей владеют. На всякий случай задам вопрос реаниматологу, если его допрос состоится.

Должен сказать, что сразу после вскрытия, и потом, и сейчас причина смерти для меня остается одной и той же - малокровие внутренних органов в результате кровоизлияния из поврежденной печени. Тут надо объясниться. СМ экспертиза требует прагматичного подхода. Выводы (в том числе о причине смерти) должны быть четкими, понятными и доказуемыми в суде. Т.е. до окончания экспертизы можно сколь угодно долго рассуждать о мультикаузальности танатогенеза, влиянии тех или иных неблагоприятных факторов и т.д. Но в выводах это недопустимо. Нужно выделить что-либо, что можно "пощупать руками", ч.н. И малокровие в результате кровопотери - единственная причина, удовлетворяющая этому параметру. Фибрилляция желудочков вполне возможна, но чем ее докажешь? Фрагментация миокарда? Да она у каждого второго наблюдается и безо всякой травмы живота! Кому-то этот подход может показаться упрощенным, схематичным и т.д., но он реально работает и ".".

После получения материалов дела с допросами свидетелей версия о реанимационной патологии изменилась, т.к. появились другие "реаниматологи" - два пьяных мужика, один из которых с претензией на профессиональное владение техникой. Чья ошибка при ЗМС более вероятна, профессионального реаниматолога или "любителя" с парамедицинскими навыками в отдаленном прошлом? Вероятность повреждения печени при ЗМС по данным литературы (источники приведены выше) - 3-8%. Т.е. эта патология нечастая, но и не из разряда казуистики. Если у кого-то в практике таких случаев не было - так это слава Богу! Но ведь это не значит, что все авторы, ссылки на работы которых приведены, сговорились и скопом врут. Я вот тоже СМЭ не первый десяток лет работаю и разрыва печени такой локализации ранее не встречал. Но ведь - вот он!
Материалы проверки вообще многое объясняют: и травму печени при "переламывании" через колено (как нарисовано на картинках "меры по оказанию помощи утонувшим"), и кровоизлияние в мягких тканях спины при "похлопывании" по спине, и кровоподтек на веках глаза после того, как потерпевшая стукнулась головой о ступеньку летсницы. Многое, но не все, к сожалению.

Главное, что смущает: чего это ее так стало "колбасить"?
Реаниматологи во время обсуждения задавались вопросом, почему она не реагировала на инъекции допамина. Высказывалось предположение о наркотическом опьянении, которое могло бы объснить клинику при поступлении и ее динамику. Но версия не нашла подтверждение при анализе крови. Не могу написать "была исключена", т.к. чувствительность методов, даже при исследовании на хроматомасспектрометре имеет свой предел.
Итого остается алкоголь. Оценивая его вероятную концентрацию на момент поступления, исходя из результата СХ исследования трупной крови следует думать не только о "разбавлении" крови при инфузии лечебных растворов, но и о дезинтоксикационной функции печени, которая работала 12 часов (!). В СМ мы иногда пользуемся формулами Видмарка (Widmark E., норвежский ученый) для расчета количества употребленного алкоголя перед смертью, вероятной и максимально возможной концентраций алкоголя и т.д.
Вот одна из формул: С = с+ b x T, где С - максимальная концентрация алкоголя в крови, с - концентрация алкоголя на момент исследования, Т - время в часах, прошедшее с момента приема спиртных напитков до исследования, b - условная величина, на которую понижается концентрация алкоголя в крови за единицу времени (слагается из окисления и выделения в неизмененном виде). Для обычных людей величина b лежит в пределах 0,100-0,160%0. При повышении количества принятого алкоголя эта величина, что интересно, тоже повышается, по мнению авторов за счет активизации каталазы в окислении алкоголя.
По данным некоторых авторов (Elbel и Schleyer, 1954) фактор b равен 0,192%0 при приеме 1 г этилового спирта на 1 кг массы, 0,234%0 - 3 г/кг, 0,270%0 - при приеме 6г/кг. В то же время тяжелая травма черепа приводит к снижению фактора b (по Widmark, до 0,8%0). Возьмем самый неблагоприятный для потерпевшей вариант. Система каталазы работает хреново и ни фига не активизируется при приеме больших доз алкоголя .
b = 0,1‰, T = 16 ч (по материалам дела), с = 1,3‰. И тогда получаем С = 2,9‰. И это без учета "разбавления" (!).

В принципе насчет объема инфузионной терапии и вообще объективности записей в медкарте есть большие сомнения. Не хотелось бы обсуждать эту тему в открытом разделе, да и не планировалось изначально, т.к. вопрос о качестве проводившегося лечения перед экспертом не ставился и в принципе к установленной причине смерти А. прямого отношения не имеет. Но поскольку некоторые участники обратили на это внимание, позволю себе вставить свои "пять копеек". Элементарный математический расчет (4 л влито, т.е. "+", мочи не было, в брюшной полости - 1200 мл, т.е. "-") неизбежно порождает вопрос: а где остальные 2800 мл?? Конечно, меня бы очено устроило, если бы я нашел в брюшной полости еще хотя бы часть этой "пропавшей" жидкости . Но, увы, господа...

Гистология. Смотрел сам, т.к. по совместительству гистолог. Больших надежд на нее я изначально не испытывал.
Печень макроскопически не была какой-то особенно дряблой. Умеренная жировая дистрофийка (без нее в РФ никак ), но не жировой гепатоз! Учитывая продолжительность пребывания в больнице, можно было думать о лейкоцитарной реакции в зоне разрыва, но печень в этом отношении самый "неблагодарный" орган. Эмпирический опыт гистологической лаборатории нашего Бюро свидетельствует о задержке времени появления лейкоцитарной реакции на повреждение в печени, по сравнению с мягкими тканями и другими органами. Причины неизвестны. Если у кого, случаем, есть на эту тему какие-либо сведения, в т.ч. из зарубежных источников, поделитесь, плиз.
Еще один момент, не внушавший оптимизма, касается т.н. "синдрома субботы", весьма распространенное в РФ явление, одним из проявлений которого в том, что касается нашей службы, является поздняя доставка трупа в морг. Тело умершего, ожидая дооформления сопроводительных документов (эпикриз, высочайшая виза начмеда, направление из милиции) мирно покоится в коридоре приемного отделения/подвала/подсобки, будучи практически необерегаемо от тлетворного действия микроорганизмов изнутри и извне. Как следствие - необратимые аутолитические процессы сводят на нет потенцильно возможную ценность этого вида исследования.
В результате, как и ожидалось, реактивных изменений по краям разрыва печени не обнаружено. Имеются признаки хронического венозного полнокровия и умеренно выраженной атрофии гепатоцитов центров долек. В легких - отек. В миокарде - фрагментация. В почке - полнокровие капилляров мозгового слоя при относительном малокровии коры.

Вот собственно и весь анализ собственного видения случая. Многовато получилось, но уж не обессудьте :0. Сколько вопросов - столько ответов. Надеюсь, что неотвеченных не осталось.

[брукса]

Простите, может влезу не в кассу, но все же:
Если эти повреждения вызваны реанимационными мероприятиями, то с чем вы связываете ухудшение состояния и "остановку дыхания", если таковая была...

[Surgeon]

Сообщение от vulture

Встречал ли кто в своей практике изолированные разрывы печени такой локализации, как осложнение проведенного непрямого массажа сердца? Известны ли вам какие-либо литературные источники с данными по частоте встречаемости повреждений печени при реанимационных мероприятиях? Буду благодарен за любую информацию.

Во время непрямого массажа сердца можно сломать ребра, может быть грудину. Печень разорвать очень трудно. Никогда не встречал (травмой занимаюсь с 1983 года в России, с 1996 - в Америке). Я думаю, что чудес не бывает. Печень разорвалась от удара по правому подреберью. Как это произошло не знаю, но удар должен был быть очень сильный.

[kamd]

Сообщение от Surgeon

Во время непрямого массажа сердца можно сломать ребра, может быть грудину. Печень разорвать очень трудно. Никогда не встречал (травмой занимаюсь с 1983 года в России, с 1996 - в Америке). Я думаю, что чудес не бывает. Печень разорвалась от удара по правому подреберью. Как это произошло не знаю, но удар должен был быть очень сильный.

И тогда всё становится на свои места.

[Aladdyn]

Сообщение от vulture

стала прерывисто дышать, ее стало "трясти" и потом "дыхание остановилось". Хозяин дома вскочил с кровати, стал пытаться разжать рот и вынуть язык

Клиника вполне типичная для клонико-тонических судорог, вероятно, алкогольного генеза, хотя вариантов может быть больше. Пульс на сонной артерии или сердцебиение они же не оценивали? Далее, во время проведения первичных "реанимационных" мероприятий, был нанесён прекордиальный удар, который спровоцировал фибрилляцию желудочков на фоне тяжёлой гипоксии. А уж разрыв печени - осложнение реанимации, не являющееся причиной смерти. Такое предположение имеет право на жизнь?

[doctor101]

Кровоизлияния в мягких тканях живота не обнаружены.

Это дожно быть доказано проведением ПОСЛОЙНОЙ ПРЕПАРОВКИ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ и ОТРАЖЕНО В ПРОТОКОЛЕ иначе доказать отсутствие тупой травмы живота с разрывом печени нельзя.

[брукса]

Hb 110 при поступлении?

[vulture]

А. поступила в больницу в 6.30.

ЗЫ. Мягкие ткани передней брюшной стенки исследовались серией параллельных разрезов со стороны брюшины. Послойное исследование мягких тканей брюшной стенки, в отличие, например, от МТ шеи , груди и спины в нашем Бюро не рекомендуется. Хотя в зарубежных учебниках и руководствах по СМЭ такие рекомендации приводятся.
И еще, Отсутствие кровоизлияний в мягких тканях брюшной стенки не исключают факт травмы живота, т.к. она обладает значительной податливостью и при определенных условиях может смещаться без образования кровоизлияний. Но это так - для справки.

[kamd]

Сообщение от брукса

Hb 110 при поступлении?

Секвестрация из-за шока. Мог быть и выше.

[брукса]

Я всего лишь спросила, к какому времени относится анализ. Уточнила.