ЭКГ

[Korzun]

Сообщение от Anchar

Александр Иванович! Не думаю, что тут есть проблемы с чувствительностью желудочкого электрода. Я полагаю, синие точки - это всего лишь страховочные стимулы. Механизм следующий: сперва идут предсердные стимулы с сохранным (хотя и замедленным) проведением на желудочки - стимулятор дает шанс появиться собственным QRS. Однако поскольку проведение не желает уменьшаться менее 400 мс, стимулятор, понаблюдав за этим безобразием, подключает-таки в работу желудочковый электрод. Поэтому в комплексе с синей точкой на самом деле (как я думаю) есть уже и зеленый (желудочковый) стимул. Но! Он приходит одновременно с собственным QRS, (или даже чуть позже него), поэтому захвата (даже частичного) осуществить не успевает. QRS получается полностью "родной". Однако стимул-то был! И стимулятор ждёт адекватный ответ на него (именно адекватный, т.е. более высокий по амплитуде, чем обычный спонтанный QRS). А не увидев ответа, через 100-110мс дает страховочный стимул более высокой амплитуды. Который, естественно, не проводится, т.к. попадает в рефрактерный период желудочков.

Так не бывает. Или I - инхибитет, или Т - триггеред. Т.е. или подавляется или синхронно, но никак не с задержкой. Значит электрод не распознает собственное сокращение, т.е. чувствительность страдает (не отсутствует напрочь, т.е. электрод не сломан, а не всегда распознает) - я бы настроил чувствительность...
Это достаточно частое явление, особенно с электродами с пассивной фиксацией (желудочковые часто именно такие). Через какое-то время после установки не все стимулы распознаются - все говорят, что воспаление развивается и соединительная ткань разрастается в месте контакта.
И левее синих я бы зеленые точки не стал бы ставить, т.к. QRS этот свой, а не стимулированный. Стимула внутри QRS, на мой взгляд, нет. Рассудить это может программирование.

В отношение АВ задержки. Если максимальную выставить 350 мс, то при включенном гистерезисе (функция плавного перехода, чтобы свой ритм не конкурировал со стимуляцией) АВ задержка может увеличиваться и больше 400 (можно посчитать по формуле в зависимости от выставленного гистерезиса или получить цифирь при программировании), когда были свои сокращения. Стимулятор выжидает собственную активность. Другое дело, что настолько длинную АВ задержку я бы не ставил исходно, т.к. АВ блокады 1 степени (по сути это же она, хотя очень не долго) тоже негативно влияют на прогноз...

[Anchar]

Пока я там предыдущий пост правила, вы уже ответили Следует признать, что знаю я пока мало, поэтому не имею достаточной аргументации для того, чтобы отстаивать своё мнение. К тому же теперь не уверена, что оно верное. Надо вчитаться в ваш ответ и поразмыслить.

Насчет "никаких страховочных стимулов нет" - вот это не поняла. Как так нет? А всякие autocapture и им подобные алгоритмы? Функция автоматического подбора амплитуды стимула? Они же основаны на нанесении страховочных стимулов. Может, я просто их как-то неправильно называю?...

Сообщение от Korzun

Значит электрод не распознает собственное сокращение, т.е. чувствительность страдает

Таки вот это как раз насчет ER... если предположить, что в QRS прячется желудочковый стимул, то стимулятор и не должен распознавать спонтанный QRS. Он ждет именно ответ на стимул, конкретной амплитуды. И, не видя такового, дает страховочный. Ну, в смысле, это я себе так пока представляю.

Про АВ задержку - я имела в виду, что 350 - это уже при гистерезисе, конечно. Не изначальная

Один из источников, на которые ориентировалась.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Тут и про ER, и про страховочные стимулы. Правда, статья за 2006год, но и в вебинарах Boston Scientific 2015-16гг страховочные стимулы упоминаются регулярно, в частности как часть алгоритма ventricular automatic capture.

В общем, я пребываю в некоторой растерянности.

[Korzun]

Приношу извинения, совсем не хотел подавлять Вас. Пример красивый.
Я тоже не являюсь экспертом по кардиостимуляции, лучше тут ответят те, кто каждый день программируют их. Я этим занимался давно, но как-то участвовал в написании методички

Разные алгоритмы - это, ИМХО, не тут.
autocapture - это до и по нарастающей.
Функции частой и сверхчастой ЭС для купирования разных тахи тоже не этот случай. Может я не знаю какой алгоритм, но логически не понимаю зачем дублировать желудочковый стимул (хотя дублирующий может быть большего вольтажа и длительности - вот и я засомневался в своей правоте)...
Нужно смотреть что за ЭКС и листать инструкцию к нему...

Функция стимуляции и распознавания в электроде разделены, т.е. даже при почти полном совпадении ЭКС распознает электричество.
Т.е. даже если был страховочный стимул, как Вы написали, то я бы чувствительность все-равно проверил бы - должен распознавать.
И при программировании будет точно понятно - есть стимул внутри QRS или нет - там это без вопросов.

Иными словами, не претендуя ни истину последней инстанции, мне не понравились 2 момента, которые я озвучил:
- стимул синяя точка. на мой взгляд его просто не должно быть.
- слишком большая максимальная АВ задержка.

Это всё лишь повод для похода пациента на программирование ЭКС в плановом порядке. Согласны?

Спасибо за дискуссию, очень любопытный и красивый пример умных девайсов. Плюс этого примера, что он понятен почти всем (т.к. это ЭКГ и Вы наглядно поставили цветные точки), в отличие от распечаток при программировании

Присоединяйтесь постепенно к форуму, тут интересно и полезно - всегда рука на пульсе и коллеги расслабиться не дают

[Igor73]

Сообщение от Anchar

Касательно величины AV задержки: когда изучала тему вычитала, что ее действительно обычно устанавливают на меньшее значение (максимальное, какое нашла - 350 мс). Однако тут следует учитывать, что сигналы стимулов на поверхностной ЭКГ могут чуть отличаться от истинных, отсюда, возможно, погрешность. Ну или просто моя ошибка при измерении, не исключаю. Всё-таки очень мелко это все

Вы по Барольду читали? У Вас есть эта [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]?

[Anchar]

Сообщение от Korzun

Логически не понимаю зачем дублировать желудочковый стимул хотя дублирующий может быть большего вольтажа и длительности

Вооот! Я и предполагаю, что он большего вольтажа. Потому и страховочный. Не сработал первый - сработает второй, более сильный

Сообщение от Korzun

Т.е. даже если был страховочный стимул, как Вы написали, то я бы чувствительность все-равно проверил бы - должен распознавать.

Все правильно! Но тут небольшая ремарка: это не является как таковым нарушением детекции. Потому что детекция тут идет по отдельному ER каналу, а у него изначально чувствительность обычно ниже, чем при детекции спонтанных R - он ведь настроен на восприятие высокоамплитудных стимулированных комплексов. Но если наблюдается большое количество сливных/псевдосливных сокращений, после каждого из которых следует страховочный стимул, следует повышать чувствительность ER канала, дабы он видет не только стимулированные QRS, но и спонтанные. И не расходовал зазря энергию на страховочные стимулы, которые в случае сливных комплексов совсем не нужны.

Сообщение от Korzun

И при программировании будет точно понятно - есть стимул внутри QRS или нет - там это без вопросов.

Это да... Вот кто бы мне подарил холтер с выделенным каналом ЭКС... Мечты...

Сообщение от Korzun

Это всё лишь повод для похода пациента на программирование ЭКС в плановом порядке. Согласны?

Вполне

Сообщение от Korzun

Присоединяйтесь постепенно к форуму, тут интересно и полезно - всегда рука на пульсе и коллеги расслабиться не дают

Спасибо, я уже вовсю!

[Korzun]

Есть стимул внутри QRS или нет по этим ЭКГ однозначно не сказать.
Вы за то, что есть, а я не за это. Мне все поломки и огрехи настроек мерещатся.
Но даже если и есть этот стимул, то АВ 400 мне все-равно не нравится, перебор. А это повод для программирования, а там и со стимулом должно стать понятно и чувствительность измерят.
Да и отстал я, вероятно. Раньше больше параметров вручную ставили, были миоингибирование и стимуляция скелетных мышц, т.к. электроды не все были биполярные...
А сейчас все больше самонастраиваемых систем, интеллектуальных.
Но 400 мс мне всё равно не нравится
Спасибо, что Вы с нами!

[Anchar]

Ну вот вам тогда еще.... на закуску. Тот же пациент, но другой алгоритм. Вернее, сочетание предыдущего и еще одного
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Igor73]

Так Вы ещё и холтер без выделенного канала ЭКС шифруете?!
Все, снимаю шляпу..

[Anchar]

Вариант описания фрагмента (по шаблону с аритмологического форума)
Вариант описания представленного фрагмента (опять же, по шаблону, предложенному на форуме):

Двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция в режиме DDD. Базовая частота стимуляции 60 уд/мин. АВ-задержка 170-180 мс.
Отклонения в работе ЭКС в виде серии дополнительных желудочковых стимулов (три спайка в цикле, в 2х последовательных комплексах на видимом фрагмете ЭКГ в 23:46:59 от 24.11.2016) с укороченной до 50 мс АВ-задержкой. Предположительно работа теста определения порога желудочковой стимуляции. Нарушений в работе ЭКС нет.

[Korzun]

Сообщение от Anchar

Ну вот вам тогда еще.... на закуску. Тот же пациент, но другой алгоритм. Вернее, сочетание предыдущего и еще одного

А что ж Вы 50+100 с возросшей амплитудой сразу не показали? Тогда этот вопрос снимается - точно "страховочный". А я тут опять опростоволосился
А где ему его ставили и где он его программирует, случайно, не знаете?
Я бы 400 все-равно уменьшил...

[Anchar]

Сообщение от Igor73

Так Вы ещё и холтер без выделенного канала ЭКСПЕРТ шифруете?!
Все, снимаю шляпу..

Погодите, наденьте, обратно, замерзнете еще! Возможно, я не так выразилась! В инкарте, конечно, ставится галочка в графе "стимулятор", и тогда аппарат отмечает стимулы специальными чёрными галочками. Но для меня такой алгоритм не очень удобен по двум причинам:
- галочки ставятся прямо на самой ЭКГ. И иногда непонятно, правильно аппарат отметил, или там помехи какие, которые он за стимул принял
- галочки ставятся только на этапе определения морфологии QRS. А дальше, на этапе определения ритма (где они тоже очень нужны!) они уже не отображаются. Видимо, считается, что я при сортировке QRS раскидаю их по нужным видам стимуляции, а дальше мне аппарат из этого уже составит ритмы и вуаля. Но на деле так редко когда получается. Обычно сперва раскидаешь эти QRSы примерно, как получится, потому что их несметное количество разных получается. А вот уже на этапе ритмов и начинается основная сортировка. А там галочек уже нет. Приходится просто отключать фильтр на 35, тогда стимулы вживую более менее видно. По ним и смотрю в итоге.

А мечтаю-то я о таком, чтобы канал ЭКС отдельной строкой шел. Вроде ходят легенды, что есть такие

[Anchar]

Сообщение от Korzun

А что ж Вы 50+100 с возросшей амплитудой сразу не показали? Тогда этот вопрос снимается - точно "страховочный". А я тут опять опростоволосился

Пардон... Надо было, видимо, действительно сразу два выкладывать. Как-то не подумала о том, что я-то полную картину знаю, а вам кусочки подкидываю, и хочу чтобы по ним все всё сразу поняли Ну, просто решила что будет легче сперва один алгоритм обсудить, потом второй...

Сообщение от Korzun

А где ему его ставили и где он его программирует, случайно, не знаете?
.

Увы! Я ж как работаю... Прихожу - мне стопку мониторов приносят... Ухожу - у меня стопку готовых забирают... Хорошо если пациент догадается выписки принести, но это, увы, редко бывает... Совсем хорошо, когда он в нашей поликлинике наблюдается. Но это тоже далеко не всегда. Вот и работаешь с голыми фактами... За три года работы настоящую карту программирования ЭКС 1 раз в глаза видела. Краткое описание типа ЭКС в выписке - чаще, но с него тоже толку не много, если там кроме режима стимуляции ни фирмы не указано, ничего...

[Igor73]

Картинка с AV delay hysteresis
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Igor73]

Сообщение от Anchar

Погодите, наденьте, обратно, замерзнете еще! Возможно, я не так выразилась! В инкарте, конечно, ставится галочка в графе "стимулятор", и тогда аппарат отмечает стимулы специальными чёрными галочками. Но для меня такой алгоритм не очень удобен по двум причинам:
- галочки ставятся прямо на самой ЭКГ. И иногда непонятно, правильно аппарат отметил, или там помехи какие, которые он за стимул принял
- галочки ставятся только на этапе определения морфологии QRS. А дальше, на этапе определения ритма (где они тоже очень нужны!) они уже не отображаются. Видимо, считается, что я при сортировке QRS раскидаю их по нужным видам стимуляции, а дальше мне аппарат из этого уже составит ритмы и вуаля. Но на деле так редко когда получается. Обычно сперва раскидаешь эти QRSы примерно, как получится, потому что их несметное количество разных получается. А вот уже на этапе ритмов и начинается основная сортировка. А там галочек уже нет. Приходится просто отключать фильтр на 35, тогда стимулы вживую более менее видно. По ним и смотрю в итоге.

А мечтаю-то я о таком, чтобы канал ЭКС отдельной строкой шел. Вроде ходят легенды, что есть такие

Astrocard с каналом стимулятора. Нужен очень!

[Igor73]

Сообщение от Anchar

Краткое описание типа ЭКС в выписке - чаще, но с него тоже толку не много, если там кроме режима стимуляции ни фирмы не указано, ничего...

А ещё у Boston Scintific есть абсолютно бесплатные вебинары по ЭКС, CRT/D, которые ведёт знаменитая Костылева..