МФС или грыжа МПД

[SergeyPlyasunov]

Миофасциальный синдром или грыжа межпозвоночного диска?

Уважаемые коллеги, т.к. никак не могу ответить жёлтым, то переношу сюда тему "Опять по позвоночную грыжу" из форума "Неврология и нейрохирургия".

Hard, ВРАЧ, Калифорния

Цитата:
Не согласны ли Вы с Тревэлл и Саймонсом, что в подавляющем большинстве случаев источником болей в спине является не корешковый синдром, вызванный грыжей МПД, а мышечный спазм?

Уважаемый Сергей Александрович.
Данная идея вполне удовлетворяла широкую неврологическую общественность в тот романтический период, когда публиковались книги указанных Вами авторов. На сегодняшний день совершенно уже невозможно ориентироваться на "бессубстратные" теории, каковым собственно является и упомянутое здесь утверждение.
Касательно обсуждаемого случая, говорить о периферическом механизме расстройств, возникающих у пациента с уже зафиксированным органическим поражением (как то, грыжа мпд, либо последствия соотв. операции) вообще бессмысленно.
IMHO, даже в ситуации, когда нет четких доказательств виновности органического поражения в развившемся симптомокомплексе (включая и мышечный спазм !!), в первую очередь следует предполагать слабость метода, которым эта самая виновность определялась.

Light одобрил(а): Респект - за эпистолярный блеск.

Уважаемый Hard!
Наверное Ваш эпистолярный стиль прекрасен, как отметила Light, но я ничего не понял.
1. "Данная идея вполне удовлетворяла широкую неврологическую общественность в тот романтический период, когда публиковались книги указанных Вами авторов. " О каком времени Вы говорите? Первая книга вышла в 1983, вторая кажется лет на 5 позже. Затем 2е издание в 1997-8 после смерти Трэвелл. Сейчас в 2006 (см Амазон) готовиться третье. Кроме этого, издаются книги и других авторов, пусть менее фундаментальные.
2. "На сегодняшний день совершенно уже невозможно ориентироваться на "бессубстратные" теории, каковым собственно является и упомянутое здесь утверждение."
Мне кажется бессубстратной теорией является теория компресии корешка при грыже МПД. И это кажется не только мне - только что здесь цитировалась работа из Канады - почему так много грыж на МРТ у пациентов без клиники? Я не видел, что бы на КТ или МРТ показывали компрессию корешка.
А вот пальпация ТТ, ответ на пальпацию и факт её "уничтожения" весьма нагляден. Эффект незамедлителен.

Поясните, пожалуйста. Я лично очень заинтересован в понимании этой проблемы.

[EVP]

Не согласен с Hard, интерес к изучению миофасциальных болей не утерян, а совсем даже наоборот. В частности в вопросе синдрома хронической тазовой боли миофасциальная дисфункция занимает сейчас одно из ведущих мест, как причина. И занимаются этим отнюдь не альтернативщики. Да и пусть мануальная терапия относится в Европе к физиотерапии, но это все равно не альтернативная, а самая настоящая медицина. И к ЕВМ имеет самое непосредственное отношение. Ну вот пример:

Am J Phys Med Rehabil. 2005 Apr;84(4):251-7. Related Articles, Links

Manual treatment effects to the upper cervical apophysial joints before, during, and after endotracheal anesthesia: a placebo-controlled comparison.

Buchmann J, Wende K, Kundt G, Haessler F.

Department of Child and Adolescent Neuropsychiatry, University of Rostock, Rostock, Germany.

OBJECTIVES: In this preliminary, placebo-controlled clinical trial, two different manual treatments were compared, spinal manipulation and postisometric relaxation, for dysfunctional motion segments of the upper cervical spinal column. The influence of the muscular portion on the joint-play restriction of a motion segment can be ignored in anesthesia, and the manual evaluation of this joint-play restriction must be focused on nonmuscular structures. By retesting in anesthesia, it is possible to examine whether mobilization and manipulation affect exclusively the muscular structures or also affect the other parts of the motion segment. Conclusions can be drawn about the superiority of one or both treatments and about the structural basis of the restricted joint play and its palpation. DESIGN: A total of 26 inpatients at the surgical or orthopedic department of the University of Rostock were examined manually at four testing times: before and after manual treatment, in anesthesia, and within 24 hrs of completing anesthesia. They were randomized into three groups: postisometric relaxation (mobilization), spinal manipulation (thrust technique), and placebo. RESULTS: A highly significant effect for both treatments was found posttherapeutically (P < 0.01) but not for placebo. In anesthesia, the treatment effect of spinal manipulation was further significant (P < 0.01) when compared with placebo. For postisometric relaxation, however, it was not (P = 0.160). A significant difference between spinal manipulation and postisometric relaxation was not found in anesthesia (P = 0.137). The treatment effect postnarcotically was further significant when compared with placebo only for spinal manipulation (P = 0.011). CONCLUSIONS: Both treatments are superior to placebo. Postisometric relaxation seems to affect mainly the muscular parts of the treated segments and less so the other parts, such as the joint capsule or the segmental affiliated ligaments and fascia. Spinal manipulation seems to influence all other segmental parts more effectively, and the treatment effect persists longer. A joint-play restriction cannot be an exclusively muscular tension phenomenon. Segmental motion dysfunctions show a high variability in their spontaneous course.

[Hard]

Шум-бум от МТ в бывшем СССР действительно пришелся на середину 80-х - начало 90-х годов. И кто тогда только не подвизался на этом фронте: от деревенских санитарных фельдшеров до столичных профессоров - все умудрялись издать собственное руководство и застолбить свою методу в новомодном деле.
Я не знаю, что Вы, уважаемый Сергей Александрович понимаете под субстратом, но в неврологии принято подтверждать описываемые механизмы не только словами пациента, которые издаются в ответ на пальпацию чего-либо, и не собственными иллюзиями, которые возникаю в этот момент у доктора. Так вот, в отличие от оных, в клинике дисковых поражений имеется возможность оценить нейрофизиологические параметры конкретных структурных компонентов (м.п., не только корешкового уровня - все, кроме миофасциального компонента ).

Что касается статьи, приведенной уважаемым Игорем Николаевичем, просто нельзя не восхититься подобным уровнем доказательности. Прямо чудо дизайна и статистических манипуляций. Просто умиляешься, читая: "A highly significant effect for both treatments was found posttherapeutically (P < 0.01)" Это при 26 больных, рандомизированных в 3 группы ...
Забыли, правда упомянуть параметры, по которым это все оценивалось... Надо полагать, там было нечто из той же серии.
Очень рекомендую прочесть статейку на эту тему: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А по поводу МТ полезно ознакомиться с подборкой материалов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Hard]

В фильме "Тот самый Мюнхаузен" герцог, разглядывая календарь, спрашивал: "Куда он предлагает его вставить?"
Бургомистр: - Вот сюда, между 31 мая и 1 июня.
Герцог: - Здесь же нет места!

Уподобаясь неблагодарным горожанам, отказывающимся от лишнего дня в году, хочу спросить: "Куда Сергей Александрович предлагает вставить МФС в МКБ?"

[Hard]

Покажите, как сдавливается корешок - мне кажется, там много свободного места

Позвольте вернуться к базовым понятиям.
"Свободного места" в такой зоне практически не бывает. Ткани там довольно плотные, а потому любое изменение объема, включая дисковые протрузии, приводит к нарушению как васкулярного, так и нервного) бассейна. Вокруг первичного поражения возникает сначала отек, затем - вторичный дислокационный компонент. Таким образом, поражение самого нервного сегмента (того же корешка, например) является опосредованным (трофическим) и методами визуализации в большинстве случаев не определяется. Зато выявляется электрофизиологически, прежде всего при ССВП.
Таков, вкратце, механизм диско-радикулярного конфликта (а вовсе не ущемление диском корешка, как это некоторым представляется ).

[SergeyPlyasunov]

Сообщение от Hard

...поражение самого нервного сегмента (того же корешка, например) является опосредованным (трофическим) и методами визуализации в большинстве случаев не определяется. Зато выявляется электрофизиологически, прежде всего при ССВП.
Таков, вкратце, механизм диско-радикулярного конфликта (а вовсе не ущемление диском корешка, как это некоторым представляется ).

Извините, не понял:
1. каков же морфологический субстрат влияющий на корешок?
2. при чём тут грыжа?
3. как понять у конкретного больного - грыжа или нет виновата в трофическом влиянии? Если не грыжа, то кто у данного пациента виноват в корешковом кофликте?

[EVP]

Но речь то ведь изначально шла не о herniated disc, spinal stenosis и как следствие lumbar radiculopathy, а о хронической low back pain. Одним из поддерживающих механизмов хронической low back pain является наличие миофасциальных триггерных зон (пунктов). Разумеется эти зоны развиваются вторично, превично же нарушение статики и динамики позвоночника, но наличие данных зон как раз и поддерживает длительное существованте болевого синдрома. Не вижу в этом ничего противоречащего современным взлядам на проблему хронической боли в спине. Вот ссылка [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , там например указывается, что

Although not always immediately apparent or easily determined, it is believed that most patients with low back pain have an underlying anatomic pain generator driving the symptoms. Potential pain generators include myofascial tissues, facet (zygapophysial) joints, discs, nerves, ligaments, and bony structures.

Лечение радикулопатии известно, как говорил доктор Ю. Кушель, существует метод доказавший свою эффективность и являющийся стандартом при данной патологии- это оперативное лечение, дискэктомия.
При хронической же боли в спине без устранения миофасциального компонента лечение будет менее эффективным. Собственно, не понятно, что уважаемый Hard, имеет против, например, постизометрической релаксации и чем она может повредить больному?
Насчет ССВП при радикулопатиях. Ну вот Вам такой случай- грыжа диска в анамнезе, боли, радикулопатия с наличием неврологического дефицита
(выпадение рефлекса, снижение чувствительности, гипотрофия мышц), операция, ну скажем через 2-3 мес после начала заболевания, болевой синдром купирован, все остальное осталось в той или иной степени. Через некоторое время, скажем через год-два снова боли в пояснице и ноге или только ноге, неврологический дефицит, как было сказано, остался в той или иной степени. По клинике
(например характер болей, данным осмотра можно предположить миофасциальный характер болей). А если провести ССВП, то будут данные, указывающие на поражение корешка. И, что, как говорит уважаемый Hard, это причина сегодняшних болей? То есть по Hard изменения при проведении ССВП мы нашли, значит и причина снова радикулопатия, а не могут эти изменеия ССВП быть результатом хронической радикулопатии (повреждения корешка, вследствие прошлого сдавления)? И вообще ССВП оценивают задние (сенсорные) корешки. А при поражении передних корешков, что вы увидите на ССВП?
Каков процент ложноположительных и ложноотрицательных заключений при проведении ССВП при радикулопатиях? Я это к тому, что при различных исследованиях могут быть найдены те или иные отклонения от нормы, но нельзя связывать именно эти отклонения с причиной болей. Ведь известно, к тому же, что истинная компрессия корешка, как правило и не вызывает боли, а вызывает выпадение функций.

[EVP]

Сообщение от Mikhail

Извините за оффтопп, но эта темя явно для форума для неврологов и нейрохирургов. Она должна быть в открытом доступе, имхо.

Согласен полностью с Михаилом Владимировичем!

[Hard]

Так тема и была изначально в открытом доступе... Там и сейчас есть параллельная ветка. Хотя, можно и перенести обратно - я за. Тем более, что Игорь Николаевич здесь уже мимоходом ответил на заданный Сергеем Александровичем в открытой дискуссии вопрос об эффективности устранения грыжи диска.

Я ничего не имею против ПИР (если не учитывать формальное ее отнесение к МТ со всеми вытекающими запретами - вопрос дефиниций). Еще я не верю в способность ПИР, массажа или лечения преформированными факторами повлиять на хронический дискогенный процесс.
Я не знаю механизмов разрешения диско-радикулярного конфликта при МТ в любом ее виде и не доверяю тем, которые приводятся ее адептами.
Что касается нейрофизиологических результатов, я всего лишь утверждал, что их достоверность превышает аналогичные при нейроимидже. При этом принципиальной разницы между сенсорной и моторной частью нет - на каждый вариант есть свои методы исследования (магнитная стимуляция - моторный аналог СЕП). А пример с постоперационными состояниями говорит только о том, что диагноз не ставится по одному только исследованию (иже осмотру) и учитывает динамику процесса.
По поводу же ложно+_ результатов: всегда полезно помнить, что результаты инструментальные несомненно более "чувствительны и специфичны" , чем данные импрессионно-эмоциональные, лежащие в основе такого заключения как МФС, поскольку последний определяетcя всего лишь на основании мануального осмотра .

Но речь то ведь изначально шла не о herniated disc, spinal stenosis и как следствие lumbar radiculopathy, а о хронической low back pain. Одним из поддерживающих механизмов хронической low back pain является наличие миофасциальных триггерных зон (пунктов).

В том то и дело, что нельзя равноценно считать оба эти состояния нозологиями, поскольку, если первая имеет под собой вполне четкий морфологический субстрат и механизмы развившейся патологии, то вторая (low back pain) - есть целая группа близких по клинике состояний, но не имеющих единого патофизиологического определения (несмотря на стандартное диагностическое их объединение в североамериканской клинике). Кстати, независимо от остроты процесса последняя включает в себя и дискогенные радикулопатии.

PS: Уважаемый Игорь Николаевич, в статье, на которую указывает приведенная Вами ссылка, говорится не об объяснении механизмов данного синдрома (обратите внимание на абзац "Definitions", где говорится, что в данную кучу можно сваливать что угодно ), а о способах оправдания дополнительных назначений перед страховой компанией.