ЧАВО. QT диагностика.

[Korzun]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Измерение и нормы.
Простейшее измерение QT, если ЧСС между 65 и 90. Интервал QT должен быть меньше половины предшествующего интервала R-R.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

На рисунках RR показан не совсем правильно, т.к. оценивать нужно предшествующий интервал RR.

Измерение интервала QT и его корректировка по ЧСС, полу и удлинению QRS - большая проблема в электрокардиографии.

Проблемы:
А. Определить конец зубца Т часто сложно, а иногда невозможно. При возникновении сложностей с оценкой окончания QT:

1. Если зубец T и зубец U накладываются друг на друга или не могут быть разделены [зубец/волна U не входит в интервал QT], рекомендуется измерять интервал QT в отведениях, не показывающих зубцы U, часто в aVR и aVL, или удлинять наклон зубца T, рисуя касательную к самой крутой части спуска, пока она не пересечет сегмент TP (или базовую линию). Следует признать, что определение окончания зубца T таким образом может привести к недооценке интервала QT.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

2. Множества синхронных во времени отведений ЭКГ могут быть дополнительным помощником для облегчения измерения интервала QT и проверки начальной и конечной точек интервала QT.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Б. Выбор подходящего отведения (отведений), в котором следует измерять интервал QT. При измерении интервала QT в отдельных отведениях следует использовать отведение с самым длинным интервалом QT. Обычно это V2 или V3. Отведение с самым ранним началом комплекса QRS может отличаться от отведения с самым поздним окончанием зубца T. Измерение истинной продолжительности интервала QT на ЭКГ иногда требует одновременного исследования всех отведений для определения самой ранней и самой поздней реперных точек.

В. Корректировка интервала QT при широком комплексе QRS и в зависимости от пола и частоты сердечных сокращений (ЧСС):

1. Широкий QRS. При нарушениях внутрижелудочковой проводимости расширяется комплекс QRS, что может приводить к ошибочным измерениям QT и выводам об удлинении QT. В таких случаях можно использовать интервал JT и стандарты, которые установлены специально для этого интервала.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

2. Пол. Многие исследования показали, что интервал QT длиннее у женщин молодого и среднего возраста, чем у мужчин. Женщины, как правило, считаются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. Гендерные различия проявляются в подростковом возрасте, когда у мальчиков укорачивается скорректированный по частоте интервал QT, возможно, из-за влияния тестостерона, а у девочек он практически не изменяется. Гендерная разница в различных исследованиях варьируется от 6 до 10 мс в старших возрастных группах и от 12 до 15 мс у молодых людей. Гендерная разница интервала QT становится незначительной после 40 лет и практически исчезает у пожилых мужчин и женщин. Следующие нормальные пределы предлагаются в качестве практического компромисса для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: удлиненный интервал QT: женщины, 470 мс или более; мужчины, более 450 мс; и укороченный QT: женщины и мужчины, 390 мс или короче.

3. ЧСС. Было предложено много формул для корректировки интервала QT по частоте. Наиболее широко используется формула, полученная Базеттом (англ. Henry Cuthbert Bazett; 1885–1950) в 1920 г. на основе измеренных интервалов QT у 39 молодых людей. Эта процедура корректировки делит измеренный интервал QT на квадратный корень из интервала RR (предшествующего QT), чтобы получить значение, скорректированное по ЧCC. В формуле, предложенной Фридериком (или Фридерисией, датский: Louis Sigurd Fridericia; 1881—1947) также в 1920 г., используется кубический корень из RR. Формула Базетта имеет сильную положительную остаточную корреляцию, а формула Фридерика имеет отрицательную корреляцию с ЧСС, и скорректированные значения интервала QT могут быть существенно ошибочными, особенно когда ЧСС высока.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
QT в миллисекундах, RR в секундах, RR измеряется предшествующий QT.

Формулы конца 20 века для корректировки интервала QT в виде линейной или степенной функции ЧД или частоты сердечных сокращений для взрослых и для детей эффективно устраняют зависимость скорректированного интервала QT от частоты, и они явно предпочтительнее формул Базетта и Фридерисии.
Для коррекции ЧСС при измерении QT рекомендуется использовать функции линейной регрессии (Саги / Sagie [Alexander Sagie, родился в 1954], иначе Фрамингемской) 1992 года, а не формулу Базетта, и чтобы метод, используемый для коррекции частоты, был указан в отчетах по анализу ЭКГ.

Наиболее точная формула для коррекции QT по ЧСС – формула линейной регрессии (Саги или Фрамингемская):

QTlc: = QT + 0.154 (1 - RR)

Формула для коррекции при использовании JT:
JTc = QTc – QRS + 3 ms

Коррекцию частоты интервала QT не следует предпринимать, когда вариабельность интервала RR велика, как это часто бывает при фибрилляции предсердий, или когда идентификация конца зубца Т ненадежна.

По формулам коррекции существует важное но:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Компьютерный анализатор ЭКГ может выдавать в заключении разные варианты коррекции QT. Буковка после означает формулу расчета. Формула линейной регрессии точнее измеряет QTc при ЧСС вне диапазона 55-80, НО для нее мало или вообще нет накопленных данных (исследований) по трактовке, особенно применительно к прогнозу (!). Т.е. для выводов по влиянию на прогноз, включая лечение, нужно поглядывать и на расчеты по Базетту, включая накопленный багаж знаний применительно к разным формулам.

Ручной или компьютерный? Обязательна ручная перпроверка (начало, окончание) всех компьютерных измерений, в т.ч. на Холтере. Но ручное измерение тоже не идеально: если посадить несколько измеряльщиков – тоже будет много ошибок (в таких случаях компьютер даже выигрывает – более стабильные и повторяемые измерения).

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Несмотря на то, что риск внезапной смерти возрастает с увеличением продолжительности интервала QT, существует важное перекрытие диапазонов QT для здоровых нормальных людей и людей с генетическими отклонениями [риск возрастает от QT больше 430 мс, а норма заканчивается на 450 мс у мужчин и 470 мс у женщин].

FDA для фармацевтической промышленности рекомендуют сообщать о 3-х уровнях тяжести для корригированного по ЧСС интервала QT при рассмотрении возможных эффектов удлинения интервала QT из-за лекарств: менее 350 мс, более 480 мс и более 500 мс.

(с) При цитировании просьба ссылаться на автора: Корзун А.И., QT, 2023.

[Korzun]

Классификация.

По клиническому течению.

1. изолированное удлинение интервала QT (40%);

2. синкопе с удлинением интервала QT (38%);

3. синкопе без удлинения интервала QT (11%);

4. скрытая форма – «немое», латентное течение (11%), которая предполагает наличие высокого риска синкопе и ВСС без каких либо очевидных фенотипических проявлений заболевания (т.е. нет удлинения QT на ЭКГ). Последний можно с высокой вероятностью диагностировать только ретроспективно, после внезапной смерти родственников пробанда, считавшихся ранее практически здоровыми.


По этиологии.

1. Первичный (врожденный, генетический).

2. Вторичный, т.е. обусловленный факторами, удлиняющими QT.


По генотипам (первичный), с указанием частоты встречаемости.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

80-90% приходится на первые 3 генетические варианта синдрома.

[Korzun]

Клинические факторы (вторичное удлинение QT), связанные с удлинением QTc и/или Пируэтной тахикардией (TdP)

В таблицах жирным шрифтом выделены клинические факторы, которые не только удлиняют QT, но еще и имеют связь с возникновением пируэтной тахикардии (TdP)

ВЕГЕТАТИВНАЯ (АВТОНОМНАЯ) НЕРВНАЯ СИСТЕМА (СИМПАТИКА И ПАРАСИМПАТИКА)

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Феохромоцитома	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Альфа адренэргическая стимуляция	Есть	Умеренное	Есть	Низкое
Эмоции (Возбуждение)	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Подъем головы вверх (тилт ап)	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств
Чистая вегетативная недостаточность	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств
Погружение в холодную воду	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Болезнь Паркинсона	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Язва пищевода	Слабая	Низкое	Нет	Нет доказательств
Мигрень	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Энцефалит (вирус Западного Нила)	Слабая	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Эндотрахеальная интубация	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Недостаток сна (депривация)	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Брадикардия, АВ-блокада, паузы	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Такосубо (связанная со стрессом) кардиомиопатия	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Острая миокардиальная ишемия (инфаркт)	Есть	Умеренное	Есть	Низкое
Инсульт	Есть	Высокое	Есть	Низкое
Гипертензия / Гипертрофия ЛЖ	Есть	Низкое	Слабая	Очень низкое
Пролапс митрального клапана	Есть	Умеренное	Слабая	Очень низкое
Кардиомиопатия / ХСН	Есть	Умеренное	Слабая	Низкое
Купирование фибриляции предсердий (восстановление синусового ритма)	Слабая	Умеренное	Есть	Умеренное
Митральный стеноз	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Гипертрофическая кардиомиопатия	Слабая	Низкое	Слабая	Низкое
Метаболический стеноз	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Аортальный стеноз	Есть	Высокое	Есть	Умеренное

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Гипокалиемия (3.5 mEq/L)	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Гипомагниемия (1.7 mg/dL)	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Гипокальциемия (8.5 mg/dL)	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Понос	Есть	Умеренное	Слабая	Очень низкое
Солодка (чрезмерное употребление)	Есть	Высокое	Есть	Умеренное
Синдром Барттера (дефект восходящего толстого колена петли Генле)	Есть	Умеренное	Слабая	Очень низкое
Гемодиализ	Есть	Умеренное	Слабая	Умеренное
Гипернатриемия (чрезмерная)	Есть	Низкое	Есть	Очень низкое
Аферез /переливание крови	Есть	Высокое	Есть	Умеренное
Синдром Гительмана (дефект дистальных канальцев)	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств
Гипо-альбуминемия	Слабая	Очень низкое	Нет	Нет доказательств

ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Гипотиреоз	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Гипергликемия	Есть	Низкое	Слабая	Очень низкое
Диабет	Есть	Очень низкое	Слабая	Очень низкое
Ожирение (ИТМ >30, адипонектин)	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Лептин	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Снижение киназы PI3 (включая INaL)	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Первичный альдостеронизм	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Гипогликемия	Есть	Низкое	Есть	Умеренное
Тиреотоксикоз	Есть	Низкое	Слабая	Очень низкое
Пангипо-питуитаризм	Есть	Умеренное	Есть	Высокое
Гиперпаратиреоз	Есть	Высокое	Слабая	Очень низкое
Гипогонадизм	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Гипопаратиреоз	Есть	Умеренное	Есть	Низкое

ЭКЗОГЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Гипотермия	Есть	Высокое	Есть	Умеренное
Курение	Слабая	Низкое	Нет	Нет доказательств
Алкоголь (чрезмерно)	Есть	Низкое	Нет	Очень низкое
Травы / пищевые добавки	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Гипоксия, ХОБЛ, Ночное апноэ	Есть	Умеренное	Нет	Низкое
Воздействие свинца	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Окись углерода (угарный газ)	Есть	Высокое	Слабая	Низкое
Хлорбутанол	Есть	Низкое	Есть	Низкое
Дефицит омега-3 ПНЖК	Слабая	Очень низкое	Нет	Нет доказательств
Грейпфрутовый сок	Есть	Высокое	Есть	Низкое
Синтетические каннабиноиды	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Женский пол	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Возраст старше 65 лет	Есть	Высокое	Есть	Низкое
Почечная недостаточность (СКФ 30 мл/мин)	Есть	Низкое	Есть	Очень низкое
Печеночная недостаточность (цирроз)	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Эмболия легочной артерии	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Дефицит тиамина (витамин В1)	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Дефицит витамина D	Есть	Низкое	Есть	Умеренное

АУТОИММУННЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ПРОЦЕССЫ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Сепсис	Есть	Низкое	Есть	Умеренное
Системная красная волчанка	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
ВИЧ	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
С-реактивный белок (СРБ)	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Белки теплового шока	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Цитокины (ФНО/TNF, IL1, IL6)	Есть	Умеренное	Есть	Умеренное
Ковид-19	Есть	Высокое	Данные противоречивы. Доказана связь с повышенной летальностью при удлинении QT, но при этом в отдельных работах показан низкий риск TdP	?
Лихорадка	Есть	Низкое	Есть	Низкое
Воспаление / ревматоидный артрит	Есть	Высокое	Есть	Умеренное
Саркоидоз	Есть	Низкое	Слабая	Очень низкое
Антитела к цитоплазматическому антигену SS‑A(RO) (Анти‑Ro/SS‑A)	Есть	Низкое	Есть	Очень низкое
Рассеянный склероз	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Целиакия	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств
Псориаз	Слабая	Очень низкое	Нет	Нет доказательств
Отторжение сердечного аллотрансплантата	Есть	Низкое	Нет	Нет доказательств
Анкилозирующий спондилоартрит	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств

РАЗНОЕ

Клинические факторы	Связь с увеличением QT	Качество доказательств связи	Связь с возникн. TdP	Качество доказательств связи с TdP
Преэклампсия	Слабая	Низкое	Нет	Нет доказательств
Генотипическая связь	Есть	Высокое	Есть	Высокое
Перегрузка ферритином / железом	Есть	Умеренное	Слабая	Умеренное
Пропионовая ацидемия	Есть	Высокое	Нет	Нет доказательств
Эпилепсия / припадки	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Мочевая кислота	Слабая	Низкое	Нет	Нет доказательств
Шок от удара электричеством	Есть	Умеренное	Нет	Нет доказательств
Жидкая белковая диета	Есть	Высокое	Есть	Умеренное
Серповидно-клеточная анемия	Есть	Высокое	Слабая	Очень низкое
Врожденная общая липодистрофия (PTRF)	Есть	Умеренное	Слабая	Очень низкое
Белок 5, родственный рецептору липопротеинов низкой плотности (LRP5)	Нет	Очень низкое	Нет	Нет доказательств
Белок 4, связывающий жирные кислоты	Слабая	Умеренное	Нет	Нет доказательств

Источник: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и собственные данные.

[Korzun]

Продолжение следует...