Вред доказательной медицины

[Alexei]

Владлен, спасибо, что затронули близкую для меня тему. Я отвечу предельно кратко.
1. мне лично доступно очень много информации как на бумаге, так и в Интернете. Есть у меня и Харрисон и почти все книги Практики (около 15-ти) и еще целая куча всего... Затруднюсь сказать, что НЕ доступно. Не скромно, правда?
2. затруднюсь ответить на второй вопрос в Вашем понимании (обучеие на иностранном языке) - думаю вряд ли это возможно. Проблема не в этом, мне кажется. И на русском есть что почитать. Или по-другому, почему нечего читать на русском? Запутал?
3. на этот вопрос также затруднюсь ответить точно. Я не вижу причин, по которым мы не можем соблюдать международные рекомендации.
4. А вот на этот вопрос я отвечу. Воплотить на практике международные рекомендации очень тяжело. Есть поговорка: "со своим уставом в чужой монастырь не ходят" Как сложилось в конкретном учреждении, так и будешь делать. Нововведения никому не нужны. Вы же понимаете - это только лишние проблемы для начальства. Ведь итак все работает. Я у ж не буду приводить все возможные примеры. Как-то я прочитал, что больным с пароксизальном мерцательной аритмией неплохо было бы ТТГ смотреть. Ох, сколько я за это боролся. Наконец мне удалось договориться, что после консультации эндокринолога. Дождались эндокринога, а она сказала, что "раз вы уже назначили кордарон, то ТТГ смотреть смысла нет. Вы же знаете, что он содержит йод?" Кроме того, ТТГ - анализ платный (а у нас врачи не любят назначать платные исследования, т.к. медицина бесплатная и везде висят объявления о этом напоминающие. Помните, все-время говорят: "все медикаменты есть в наличии" по телевизору. В принципе, действительно много чего есть, только чтобы "выколотить" у старшей сестры фторхинолон... проще чего-нибудь другое назначить).
И еще много чего по-дурацкому...
Я думаю, что внедрять рекомендации очень сложно, т.к. ЭТО НИКОМУ НЕ НУЖНО!!!

[V. ZAITSEV]

Сообщение от Melnichenko

...... что лежат НАУКООБРАЗНЫЕ представления об обязательной предраковости мастопатии ............... Т.е . если бы не было нормально построенных эпидемиологических исследований - как узнали бы , что мастопатия не предрак , что узловой коллоидный зоб не предрак , что носительство антител к ТРО не равно заболеванию как таковому ?

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Так ведь в этом же все и дело, что научные, фундаментальные исследования и практическая медицина существуют во многом, как бы независимо друг друга. И все большее перераспределение внимания, сил и средств в сторону статистического выбора (подбора) оптимальных методик лечения из предложенных фарминдустрией препаратов - отнюдь не способствует их сближению. Что при таком отношении, нестранно большое количество «НАУКООБРАЗНЫХ» исследований, которые, в свою очередь, лишь усиливают скепсис врачей «к лабораторным крысам», как в прямом, так и в фигуральном значение этого выражения.
В научной медицине, если уж такой термин использовать, данные, что «мастопатия не предрак, что узловой коллоидный зоб не предрак, что носительство антител к ТРО не равно заболеванию как таковому» - должны исходить не из «эпидемиологических исследований».

[Melnichenko]

Владимиру Яковалевичу -Т.е есть другой способ доказать , как развивается заболевание \ состояние ,имеющееся у человека , состояние , вред \польза которого НЕ ИМЕЮТ краткосрочных проявлений , модель которого в эксперименте НЕ МОЖЕТ быть создана( или не может быть экстаполирована на человека ) кроме как а \ выделить критерии состояния , б\ проследить судьбу лиц с данным состоянием на протяжении значимого промежутка времени в\ выявить частоту этого состояния в популяции ?
Т.е не Викгемское ,Фрамингемское исследование или исследование NHS ( в когортном поперечном или проспективном вариантах ) исследования дают нам информацию о значимости тех или иных параметров суррогатных исследований?
Владлену .Вы абсолютно правы. 9\ 10 проблем , с которыми мы ежедневно разбираемся в клинике эндокринологии и на нашем сайте не выходят за рамки написанного нами же учебника для 4 курса по эндокринологии , половина - прекрасно изложена в журналах для больных - BTF или TED- НО проблема вся в том , что учебник надо прочесть ..
Один из моих знакомых эндокринологов , мужчина годков 80 , работает - не на что жить . Еще когода он был 50- летним , меня всегда поражала его полнейшая неинформированность в банальнейших вопросах медицины в целом и эндокринологии в частности . С той поры моложе он не стал . Встречаю его на Пироговке .
" Г.А. , рад Вас видеть . Статью тут ВАшу недавно читал "
" Какую ? Я их много пишу "
" НО я -то журналы не выписываю и не читаю - денег нет . А тут журнал лежал , я его и взял " ......Занавес . __

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Полностью с Вами согласен. Не лечащие врачи виноваты, что для таких выводов они вынуждены ориентироваться на длительные статистические наблюдения. Справедливый упрек к научным медико-биологическим исследованиям за слишком медленное, со скрежетом исследования механизмов, патогенетических причин и факторов, объясняющих на молекулярном, генетическом уровне, почему и когда одни доброкачественные новообразования могут перерождаться в онкологические, а для других вероятность такого перерождения незначительна. Что можно только сожалеть, что существующие тенденции распределения сил, средств, внимания в медицинских исследованиях мало способствуют интенсификации таких фундаментальных работ, а направлены большей частью на слепые, вероятностные испытания.

[alex_md]

Сообщение от Melnichenko

Или я чего -то не понимаю , или мне всегда казалось , что смысл доказательной медицины в том , чтобы уменьшить или свести к минимуму число систематических ошибок при эпидемиологических и клинических иследованиях , направленных на изучение распространенности \ естественного течения \ эффективности лечения заболеваний .

С таким определением я полность согласен. Я не согласен с неоправданным расширением понятия "доказательная медицина". Наука, которая позволяет сделать то, о чем вы говорите в вашем сообщении называется "клиническая эпидемиология и медико-биологическая статистика" если это синомин доказательной медицины - я за двумя руками, но зачем тогда изобретать велосипед? Фундаментальные и статистические методы исследования созданы друг для друга и не могут существовать отдельно. Я считаю, что EBM - типичный пример раскрученного бренда. Поставить такую печать на свою работу - значит автоматически придать ей значимости. Кто из нас РЕАЛЬНО разбирается в деталях статистической обработки, использовавшейся в исследовании?

Если под доказательной медициной понимать альтернативу медицине основанной на МНЕНИИ (нас так учили, у нас такая школа, профессор Х делал так), то не может быть никаких сомнений в ее необходимости. Мы с вами говорим об одном и том же другими словами уже на протяжении нескольких дней. Я также считаю, что при преподавании доказательной медицины нужно акцентировать внимание на том, что она НЕ является противовесом фундаментальным исследованиям а напротив очень хорошо дополняет их. Статистические исследования и фундаментальные разработки ДОЛЖНЫ противопоставляться авторитарным методам, основанным на чьем-то личном опыте.

"Исследование навоза" является примером безграмотно построенного статистического исследования. Можно ли привести пример безграмотного фундаментального исследования - "холодный термоядерный синтез" начала 90 годов, опыты с антигравитацией одного уважаемого российского ученого, торсионные поля и многое другое.

Раз уж дискуссия стихийно продолжается еще раз поставлю свой вопрос.


Является ли термин "доказательная медицина" ошибочным, препятствующим распространению научного подхода в медицине?

[Melnichenko]

Алекс , полушутка , полу всерьез - являются ли термин "гастрит " и "тиреоидит " адекватными описываемым состояниям , отражает ли термин 'дизентерия " суть заболевания , отражает ли термин "демократия" происходящие в нашей стране перемены etc --
" Что в имени тебе моем " ...
Я рада , что мы говорим об одном и том же .

[V. ZAITSEV]

Сообщение от alex_md

Фундаментальные и статистические методы исследования созданы друг для друга и не могут существовать отдельно.

Уважаемый Alex!
Статистическая, вероятностная проверка выводов каких-либо фундаментальных исследований действительно может иметь место, а в некоторых случаях, является оптимальным контрольным тестовым испытанием этих выводов. Но вот почему статистические методы не могут существовать без фундаментальных непонятно?

[Melnichenko]

Владимир Яковлевич , не могли бы Вы привести какой - либо пример ? Например , какое фундаментальное исследование ( кроме открытия глюкозы как таковой , гликирования белков как такового и сахарного диабета как болезни ) требуется для проведния эпидемиологического исслдеования по изучнеию распространенности сахарного диабета в фино - угорской группе в сравнении с бурятами и якутами ?
И не повлечет ли за собой уже выявленное различие в последующем уточнение связи генотипов с этническими различиями в предрасположенности к диабету ?
Какая фундаментальность требуется для того , чтобы проследить , какие уровня гликемии в ходе теста на толерантность к глюкозе чаще ассоциируются в будущем с развитием явного диабета \ инфаркта ?Или нужно заново фундаментально открыть глюкозу ?
И почему исследование соматических мутаций и факта наличия \ отсуствия галектина в опухоли - это фундаментальное исследование , а морфологическое исследование структуры щитовидной железы в сплошной когорте московских аутопсий - не фундаментальное ?
Антител к ткани железы в сплошной выборке московских беременных с прослеженным исходом родов - не фундаментальное ?
Где критерии фундаментального исследования - было ли фундаментальным открытие Берсоном и Ялоу радиоиммунного метода ( всего лишь метода - сколько их до Берсона наоткрывали ) определения инсулина ?
Последовательность гидроксилирования стероидного кольца свиньи - ох , как фундаментально , первое описание клинического симптомокомплекса у человека , из - за которого этапы биосинтеза стероидов стали всех интересовать - не фундаментально ..А ведь это тоже форма научной работы - правильно сделанное клиническое описание случая ( одного даже ) .
Дайте дефиницию фундаментального открытия исследования - это когда на крысе , то фундаментально , или когда в крови показатели перикисного окисления липидов перед смертью нормализовались ( p < 0 , о5 ) - это фундаментально _?

[alex_md]

Статистические метода не могут существовать без фундаментальных. Вспомним "Практика без теории слепа...".

На вскидку приведу такой пример. Известно, что табачные компании довольно долго не признавали тот факт, что сигаретный дым вызывает рак легкого ссылаясь на фактор конфаундинга (confounding factors). Для того, чтобы не остаться непонятым поясню, что это такое.

Фактов Б и фактор С имею сильную статистическую взаимосвязь. Такую статистическую взаимосвязь удалось продемонстрировать в многочисленных эпидемических исследованиях между курением и раком легкого. Представим себе наличие фактора А, который приводит к развитию факторов Б (зависимости от табака) и С (рака легкого). В этом случае фактор А описывается как конфаундинг. Не существует статистических методов исключить этот фактор, как бы точно не проводились исследования или оценка их результатов. На основании этого табачные компании и отрицали фактор того, что сигаретный дым вызавает рак до тех пор, пока при помощи фундаментальных лабораторных исследований не было продемонстрировано наличие в деме конкретных веществ (канцирогенов), способных в опытах приводить к дерепрессии конкретных геном, ответственных за пролиферацию и дифференцировку. Все споры отпали...

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Вы задали так много вопросов, большинство из них риторические, что разрешите, отвечу на первый.
«Например , какое фундаментальное исследование ( кроме открытия глюкозы как таковой , гликирования белков как такового и сахарного диабета как болезни ) требуется для проведния эпидемиологического исслдеования по изучнеию распространенности сахарного диабета в фино - угорской группе в сравнении с бурятами и якутами?»
Никаких, Галина Афанасьевна. Что к слову, отмечал в предыдущей ремарке к Alex.
Но вот выяснение причин различия такой распространенности (генетических, адаптационных, образ жизни, питание, экология…) и возможной взаимосвязи между ними - это уже можно отнести к патогенетическим исследованиям. И если бы последующая проверка полученных выводов, подтвердило их достоверность, то это уже дополнительный кирпичик к фундаментальным понятиям по СД, а исследования были бы полезны и для множества других групп и народностей.

[Artemij Okhotin]

Является ли термин "доказательная медицина" ошибочным, препятствующим распространению научного подхода в медицине?

Предлагаю признать, что термин "доказательная медицина" придуман буржуазной наукой в целях торможения развития теории и практики отечественной медицины по заказу фарммафии, эксплуатирующей широкие массы трудщихся всего мира. Следует признать его вредительским и запретить его использование в средствах массовой информации и открытой печати.

p.s. Александр, неужели Вы думаете, что табачные гиганты впрямь не верили во вред курения, пока не были обнаружены канцерогены? Чушь ведь. Все это, кстати, очень уморительно прописано в книге Buckley "Thank you for smoking" (вышла по-русски в ИЛ, "Здесь курят"). Кстати, интересный факт: Stanton Glantz, известный в России за книжку "Медико-биологическая статистика", теперь стал оголтелым антитабачным активистом и посмел сравнить вред курения с катастрофой 9-11. Напрашиваются догадки в стиле сами знаете кого, что EBM -- это всего лишь хитрая придумка антитабачной мафии: "EBM vs. Phillip Morris"

p.p.s. Дискуссия мне кажется пошла по второму (а вернее уже по десятому) кругу. Де-жа-вю становится хроническим. Интереснее было бы обсудить тему, предложенную Владленом.

[alex_md]

Уважаемые коллеги!

Несколько слов по теме, предложенной Владленом.

Хариссон -это очень здорово, даже если это предыдущее издание. Сделать учебник обязательным для изучения в мед институтах безусловно было ба ОГРОМНЫМ шагом на пути сближения российского здравоохранения (да и если позволите России в целом) с остальным миром. Будет ли это сделано? Нет, нет и еще раз НЕТ! Наша российская "уникальность" и самоуважение никогда не позволят нам этого сделать. ОБразование на английском - идея очень интересная но далекая от реальности, хотя насколько мне известно в Питере есть факультет обучения на английском дли иностранцев.

[alex_md]

Сообщение от V. ZAITSEV

существующие тенденции распределения сил, средств, внимания в медицинских исследованиях мало способствуют интенсификации таких фундаментальных работ, а направлены большей частью на слепые, вероятностные испытания.

Не отчаивайтесь, последнее слово всегда было и останется за фундаментальными исследованиями. Только они могут ОКОНЧАТЕЛЬНО ответить на тот или иной вопрос, объяснить случайные находки и статистические закономерности. К сожалению фундаментальные разработки не всегда опережают экспериментальные. Ведь это происходит не только в медицине. В физике, когда обнаруживается явление, которое нельзя описать в рамках существующей теории приходится создавать новую, более обшую. Поверьте мне, через 30 лет большая часть используемых лекарств будет создана в лаборатории генными инженерами под конкретное заболевание используя знания его патогенеза.

[Aminazinka]

Уважаемые коллеги!
Хотелось бы затронуть еще одну сторону обсуждаемой темы. Естественно, как психиатр, я все про психиатрию. Можно ли считать до конца доказательными исследования в психиатрии? И куда девать плацебо - эффект как в психиатрии, так и во внутренних болезнях? Причем имеется в виду не привычное определение "плацебо=пустышка", а именно "плацебо=запуск самоизлечения", который по некоторым данным доходит до 30% в разных группах. Как описать фактор влияния личности врача на пациента? Возможно ли это?
Для затравки приведу одну цитату
"Однажды у Сент-Экзюпери спросили, будет ли он лечиться у "электронного доктора". Писатель ответил, что он просто восхищен техническими достижениями и прогрессом в области медицины, но предпочел бы обращаться к старому мудрому доктору, потому что с ним можно поговорить, а с машиной нет. Пятьдесят лет назад, когда состоялся этот разговор, многим казалось, что прогресс в медицине приведет к тому, что традиционные формы общения между пациентом и доктором отомрут, как ненужные, а вычислительные машины будут сами безошибочно ставить диагноз и назначать самое эффективное лечение, чего не может человек, обреченный ошибаться, эмоционально реагировать, относиться ко всему с пристрастием.(выделено мной - А.)" Цит. по В.Ю. Завьялов/Необъявленная психотерапия. М: Академический проект, Екатеринбург:Деловая книга, 1999г.

[Melnichenko]

Аминазинка ,а Вы какой смысл вкладываете в понятие "доказательная медицина" ?
Если только мегатрайлы - это более чем не так , если же правильно спланированные и адекватно оформленные подсчитанные исследования - то разве психиатрия вне медицины и вне науки ?
Другое дело , что крысиное уменье вращаться в лабиринте вряд ли может стать моделью БАР , а гнев самца - павиана на соперника - не модель эксплозивной психопатии .Мы слишком мало знаем даже о биохимии в "думателе" , поэтому в большинстве случаев попытки исследовать 5ОИУК в моче или ДА крови при SCH скорее имитация научной деятельности , а выполненные в любимом отечественном стиле
Да , медицина - не тольк биология , и как бы не были блистательны генетические исследования и генно -инжеренные препараты , они не смогут заменить того , кому хочешь излить душу или из кого хочешь ее вынуть . И в том , и в другом случае врач - наиболее удачный объект манипуляций .