|
#61
11.03.2005, 08:53
|
||||
|
||||
|
Психологически любопытно, что за попытку рассказать клиническому ординатору по лор- болезням, что далеко не всегда детей надо лечить энергично, особенно препаратами, эффективность которых сомнительна, а отдаленные последствия просто не изучались, что.беседуя о предмете, хорошо бы иметь о нем несколько более полную информацию,чем смутные сведения, и хорошо бы представлять, что беседующие с ординатором люди имеют некий немалый медицинский и жизенный опыт, все беседующие были пригвождены юношей к столбу - оценивали их личностные качества, хотя говорили врачи о полипрагмазии и использовании препаратов сомнительной отдаленной безопасности и невнятной непосредственной эффективности у детей младшего возраста...
|
|
#62
11.03.2005, 09:16
|
|||
|
|||
Искренне надеюсь, что ВСЁ, что вы все тут писали, уважаемые медики, вызвано исключительно Вашей любовью к медицине и желанием не навредить пациенту.
Всем кто поддержал меня - большое спасибо. Даже простое общение с людьми, имеющими отношение к медицине, очень важно для нас - людей, не разбирающихся в медицине так, как вы, уважаемые форумчане.
|
|
#64
11.03.2005, 23:46
|
||||
|
||||
|
Наталья П. - не присваивайте мне, пожалуйста, то чего я не говорил. Не хорошо это... Я активно отстаивал свою позицию и не более того. Вас задевает то что я спорю и отстаиваю свое мнение? Тогда это уже Ваши заблуждения.
Для Melnichenko - тон Ваших коллег агресивен. В такой ситуации как должно поступать?! Руки вверх и внимать?! Да, я молод, и поэтому немного нигилистичен. Может немного палку перегнул. Но я не хотел никому выразить свое неуважение. Оппоненты тоже не всегда были правы. Полипрагмазия... Я же не говорю что это хорошо... А как помочь одним, двумя препаратами при большей части ЛОР-патологии? Научите! [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - это по синупрету. Как не доверять легендарной Т.И. Гаращенко? (кстати, синупрет прошел на днях перерегистрацию в Украине его теперь рекомендуют с 2-х летнего возраста, ранее в аннотации с грудного возраста смотрите [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - это по умкалору, тоже Т.И. Гаращенко в соавторах [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - по изофре, не так презентабельно, но в инете нет ничего подходящее - все остальное на бумажном носителе. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - по иммуномодуляторам при ОРВИ (схему 5-ти я приводил не для ОРВИ, но по иммуномодуляторам при ОРВИ я тоже терпел критику). По сосудосуживающим и гипосенсебилизирующим особых возражений не было. И где я был не прав?! Убрать отек из носа сосудосуживающими - облегчить сразу состояние ребенка (риносинуситы у детей младшего возраста - тяжелая патология, в неонатальном периоде ринит может дать даже судороги), назначить секретолитик - сделать более жидким вязкий секрет, наладить мукоциллиарный транспорт, умкалор - противовирусное и антибактериальное действие, также слабый иммуномодулятор, в последнее время говорят о его муколитческом действии, в зависимости от риноскопической картины изофра - топический антибиотик, гипосенсебилизирующее - аллергический компонент патогенеза риносинуситов, аденоидитов есть и на него нужно воздействовать. Гипоаллергенная диета - ну как без нее? Это полипрагмазия?! Может быть... Я воздействую на все звенья патогенеза при этом нет потенциально явного риска навредить. Я же не с книжечки схему привожу. Да опыт небольшой у меня - около 3-х лет. Всегда советуюсь с коллегами, у них опыт за плечами огромный... Эффект от такого подхода есть и хороший... Делаю упор на местное лечение всегда. Считаю, что достаточное местное лечение и врачебные манипуляции (анемизация, Проетц и т.д.) в комплексе с физиолечением дадут хороший эффект в львиной доле нашей патологии. Не надо считать меня невеждой! Всегда трепетно отношусь к "не навреди" и думаю. Доказательная медицина... Использовать препараты не имеющие с Вашей точки зрения "сомнительной отдаленной безопасности и невнятной непосредственной эффективности у детей младшего возраста"? А где список найти? Я читаю статьи - авторитетные специалисты рекомендуют эти препараты к использованию в комплексной терапии... Сомневаться надо во всем, конечно... Но, когда, написанное совпадает с полученным эффектом на практике.... Так что я немного растерян от Ваших заявлений.  Приношу извенения за настойчивое (может быть где-то упрямое) отстаивание своего мнения. 
|
|
#65
12.03.2005, 10:33
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Насчет лечения я, вообще-то не в теме, но вот полюбопытствовал в "The Clinical Practice of Emergency Medicine 3rd edition (January 15, 2001)" : The goal of therapeutic intervention in acute sinusitis is threefold: to relieve obstruction of the OMC, to restore mucociliary clearance, and to reestablish sinus sterility through eradication of infection.9 As acute sinusitis is not purely an infectious process, antimicrobial therapy alone will likely fail.11 Combination treatment with antibiotics, topical steroids, nasal decongestants, mucoevacuants, anticholinergics, antihistamines, and nonpharmacologic measures may provide the best symptomatic and therapeutic outcome. Antibiotics have been the mainstay of treatment for acute sinusitis, but great controversy exists regarding indications for use, choice of antimicrobial agent, and duration of therapy. Mild cases of rhinosinusitis with symptoms lasting less than 7 days are most likely viral in etiology, and the temptation to prescribe antibiotics for these patients should be resisted.2,20 The natural course of untreated acute sinusitis is unknown, but it is estimated that 40% to 50% of cases would resolve spontaneously.7,16 Antimicrobial therapy is often cited as necessary to avoid development of complications of acute sinus disease; however, there is no prospective evidence to support this conclusion. In patients meeting the diagnostic criteria for sinusitis with progressive or nonresolving symptoms for more than 7 days, use of a first-line antimicrobial agent is appropriate.2 Table 21.2 lists the commonly used first- and second-line antimicrobials for acute sinusitis. Amoxicillin is still highly effective and is the first-line agent of choice in acute sinusitis.7,20 Newer, more expensive antibiotics do not appear to be more effective than amoxicillin or trimethoprim plus sulfamethoxazole (TMP-SMX) in patients with uncomplicated sinusitis.3,20 Most studies suggest that almost any antibiotic results in clinical improvement greater than 85% of the time.16 Although no prospective study has established the optimum duration of therapy, a 10- to 14-day course is generally accepted as adequate.8,11 A small number of studies have shown 3 days of therapy as equally effective, but this is not yet an accepted practice.15 Second-line agents should be initiated if there is progression of symptoms after 2 to 3 days of initial therapy.2,7 TABLE 21.2. Antibiotic Therapy Alternatives in Acute Sinusitis16 The use of topical steroids in acute sinusitis is attractive, as they are potent antiinflammatories with few side effects. Studies have demonstrated improved symptom relief, but the clinical efficacy of topical steroids is uncertain.1,5 Steroids are generally well tolerated, with local irritation and bleeding as the most common side effects.5 Topical alpha-adrenergic agonists, such as oxymetolazone, have been used to decrease mucosal edema, promoting sinus drainage and ventilation. These agents should not be used for more than 3 days, as this may elicit rhinitis medicamentosa due to rebound vasodilation. Oral systemic decongestants (ephedrine, pseudoephedrine, phenylephrine, phenylpropanolamine, etc.) also can be taken, but side effects, including nervousness, insomnia, hypertension, and tachycardia, may limit their use. Despite the extensive use of these agents, their efficacy remains unclear.10 The mucoevacuant guaifenesin can be used to increase mucous flow and decrease mucous viscosity.1 Side effects are minimal but may include abdominal discomfort and emesis.5 Topical anticholinergics such as ipratropium bromide may reduce rhinorrhea, and thus can also be used as adjunctive therapy.1 Antihistamine use in acute sinusitis remains controversial. While antihistamines may decrease rhinorrhea, some argue that their use is contraindicated, as they increase mucous viscosity, leading to inspissation and outflow obstruction.8 Nonpharmacologic therapy such as steam inhalation and saline douching provide symptomatic relief by softening crusts and moisturizing dry mucosa. All of these adjunctive therapies are based largely on anecdote and personal preference, as there is little evidence that these additions make a great impact on clinical outcome.8,10 It is likely that the longer acute sinusitis is treated, the more the natural course of infection is seen; that is, spontaneous resolution occurs regardless of what is done.11 Special consideration is needed for managing sinusitis in children, the elderly, and immunocompromised patients. Although debated, because children experience more URIs than do adults, the incidence of acute sinusitis in children may be higher. Sinusitis should be considered in any child with respiratory symptoms not improving after 10 days.8 Any child with recurrent acute sinusitis, or chronic sinusitis despite aggressive therapy, should be referred for evaluation for cystic fibrosis or underlying immune dysfunction.9,14 In elderly patients, the threshold to treat acute sinusitis should be lower, as aggressive medical intervention may be important in reducing morbidity in this group.5 In immunocompromised patients, increased alertness for fulminant sinusitis and its complications is necessary. Sinusitis is one of the most common problems affecting HIV-positive patients.18 The treatment of acute sinusitis is essentially the same regardless of HIV status, except for duration of antimicrobial therapy (21 days is standard).19 When CD4+ counts fall below 200, opportunistic sinus infections become more common and more resistant to standard therapy.18
|
|
#66
12.03.2005, 10:48
|
|||
|
|||
|
Медикен пишет
"умкалор - противовирусное и антибактериальное действие" Вот описание, где там противовирусное.. Латинское название: Umckalor® Изготовитель: Deutsche Homeopathie Union Состав и форма выпуска: Капли для приема внутрь: 20 мл и 50 мл во флаконе. 10 г экстракт корней Pelargonium sidoides 8 г Фармакологическое действие: Препарат растительного происхождения. Обладает противомикробной активностью в отношении стафилококков и стрептококков. Показания: Острые и хронические заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов (синусит, тонзиллярная ангина, ринофарингит, бронхит). Режим дозирования: Назначают индивидуально. При острых заболеваниях: взрослым — по 20-30 капель 3 раза/сут, далее, особенно при хроническом течении заболевания или частых рецидивах, — по 10-20 капель 3 раза/сут. Детям от 6 до 12 лет при острых инфекциях — по 10-20 капель 3 раза/сут. Детям до 6 лет — по 5-10 капель (в зависимости от возраста) 3 раза/сут. Капли принимают до еды с небольшим количеством жидкости. Побочное действие: В настоящее время не выявлено. Противопоказания: Беременность, период лактации, склонность к кровотечениям, выраженные нарушения функции печени и почек. Особые указания: Благодаря своей хорошей переносимости, умкалор особенно показан для лечения детей (в том числе детей младшего возраста). Для профилактики рецидивов рекомендуется продолжать лечение препаратом в течение нескольких дней после исчезновения симптомов заболевания. При одновременном применении производных кумарина возможно усиление противосвертывающего эффекта крови. Препарат содержит этиловый спирт.
|
|
#67
12.03.2005, 10:51
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 Суточную дозу даже считать боюсь  .
|
|
#68
12.03.2005, 16:10
|
||||
|
||||
|
Наталья П. Даю ссылки на противовирусное действие:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Цитата: "особое внимание привлекает фитоантибиотик с противовирусным и иммуномодулирующим действием Умкалор, который при достаточно высокой клинической эффективности лишен побочных эффектов, характерных для синтетических антибиотиков" "Умкалор препятствует прикреплению вирусов к стенкам клеток слизистой оболочки и стимулирует эндогенную систему противовирусной защиты " [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Цитата: "Фитоантибиотик УМКАЛОР оказывает антибактериальное (бактериостатическое), иммуномодулирующее и опосредованное противовирусное действие (Kolodziej H., Heger M., 2000)." Виктор Лебоев - думаю это просто очепятка Текст скорее всего проходил через авторов, секретаря, издательство, вэб-мастера и т.д. Где-то была допущена ошибка.Dr. - насколько я ориентируюсь в английском языке я понимаю предложение так: "Лечение комбинацией антибиотиков, топическими стероидами, декогнистантами, муколитиками, антихолинергическими, антигистамиными, и нефармакологическими мерами обеспечит лучший симптоматический и терапевтический результат" По-моему это почти полный дубляж моих терапевтических назначений. Топические глюкокортикостероиды при синуситах - это западное увлечение. Сейчас у нас тоже предлагают. Но я как-то настороженно к этому отношусь. Например, вчера ко мне пришла пациентка - получала назонекс (биодоступность 0,01%) в нос по поводу аллергического ринита - даже на его фоне риноскопически был очевидным гнойный процесс в параназальных синусах. Да и стоит назонекс около 18$. Кстати, есть работы по Фликсоназе - применяют для лечения аденоидных вегетаций - получают эффект. Антибиотики при синуситах... Синусит синуситу рознь.
|
|
#69
12.03.2005, 16:24
|
||||
|
||||
|
Цитата:
. Может правда во втором меде все не так. Да что там говорить - вон у меня книжка где-то валялась, "травмы носа". 1995 год. Обезболивание слизистой чем там? Правильно, раствором кокаина. Очень уважаемый человек ее писал. И правда, врач он - супер просто, без шуток. Но плагиатор.
|
|
#70
12.03.2005, 17:11
|
||||
|
||||
|
Как должны быть написаны статьи для врача ( обзоры, рекомендации, лекции)?
Должен быть указан уровень доказательности того или иного утверждения... Практика же обычно подтверждает, что то, что проходит БЕЗ лечения, пройдет и несмотря на лечение... В этом плане особенно хороши порой педиатрия и акушерство.. Детство и беременность - обычные свойства здоровых дюдей, и мелкие отклонения от идеальной нормы не приводят, как правило, к серьезными проблемам.. так что лечи- не хочу...А серьезные видны сразу- и не поликлиническое они дело ...Вероятно, поэтому просьбы критичного осмысления назначений не очень-то прививаются на этой почве.. А порядок авторов теперь в моде зарубежный ( в отличие от принципов evidence based medicine, где прогнивший запад нам не указ) порядок мы уже перенимаем- руководитель - последний( это его люди делали).
|
|
#71
12.03.2005, 17:16
|
||||
|
||||
|
Dr. - перевел приведенную Вами статью.
Можно полюбопытствовать: а почему Вы так любите и уважаете, прислушиваетесь к англоязычным источникам? У нас со специалистами и грамотными людьми проблемы? Разрешите поделится впечатлениями по статье. "rhinosinusitis - длительностью до 7 дней вирусной этиологии" - об этом у нас давно говорят. Нет ринита без синусита... Соответственно при ОРВИ пазухи тоже страдают. Есть аденоиды или другие препятствия нормальной аэрации пазухи, есть снижение иммунитета, присоединения вторичной инфекции - получай синусит. Есть хорошая книга Пискунова "Клининическая ринлогия" - замечательно пишет по патогенезу синуситов. "oxymetolazone не должны использоваться в течение больше чем 3 дней" - тоже известно. "использование антигистаминных в остром sinusitis остается спорным" "mucoevacuant guaifenesin может использоваться, чтобы увеличить мукоцилиарный клиренс и уменьшить вязкость отделяемого, побочные эффекты являются минимальными, но может вызывать тошноту и рвоту" "Все эти добавочное лечение базируются в значительной степени на сплетнях и личном предпочтении, дают не большой клинический эффект" Хороший автор, все препараты рассмотрел, во всех сомневается, то не доказано, это побочные эффекты может вызвать, а это спорно. Остается один ненавязчивый вопрос, а как лечить? Три дня назначить сосудосуживающие, до 7 дней течения заболевания антибиотики не применять, на 7 день можно назначить амоксицилин. Все остальные препараты - эффективность сомнительна, побочные эффекты. Хотел бы я посмотреть на семейного врача, педиатра, ЛОРа, который прочитал эту статью и назначает на три дня с подтвержденным по снимку гаймороэтмоидитом с тотальным затемнением пазух оксиметазолин в нос, обильное питье, постельный режим, рекомендует прийти через 7 дней и если не поможет - назначит флемоксин солютаб. Я утрирую конечно. Но каково?
|
|
#72
12.03.2005, 17:34
|
||||
|
||||
|
"а почему Вы так любите и уважаете, прислушиваетесь к англоязычным источникам? У нас со специалистами и грамотными людьми проблемы?"
- нет, просто всегда любопытно знать, как же выживают люди, лишенные возможности порой общаться с нашими специалистами, но при этом живущие на 20 лет дольше и с куда более низкой детской смертностью.. Кроме того, поражает, что эти самые люди стремяться лечить не по мнению одного великого человека, а собираются, разрабатывают стратегические направления( гайдлайны), согласовывают правила ( консенсусы), и обязательно скурпулезно указывают- как и каким методом получено то или иное утверждение...
|
|
#73
12.03.2005, 17:41
|
||||
|
||||
|
Melnichenko "Практика же обычно подтверждает, что то, что проходит БЕЗ лечения, пройдет и несмотря на лечение..."
Согласен. Я уже говорил, что по мнению многих авторов пазухи всегда вовлекаются в процесс при ОРВИ. Процесс не проходит самостоятельно, если есть "факторы риска" - нарушениия архитектоники полости носа, аденоидные вегетации, снижение иммунологической резистентности. Может я в начале не совсем ясно выражался, но сразу прочитав жалобы отца ребенка я сразу представил себе определенную картину - вязкий секрет в клетках решетчатого лабиринта и полости носа, который с трудом отсмаркивает ребенок даже после сосудосуживающих. Так что я не собирался заниматся полипрагмазией ОРВИ, цель была иная - лечить этмоидит. (может и в носоглотке не все благополучно было) Leopold - это я не о Вашем ребенке, просто привел типичный пример больного... Melnichenko "А серьезные видны сразу- и не поликлиническое они дело ..." - если уже говорить о западном образце здравоохранения, то: насколько мне известно (может я ошибаюсь) стационарная помощь составляет гораздо меньший процент чем у нас, упор делается на поликлиническое звено, частный прием, семейного врача, которые решают очень много проблем. Если задаться перефразировать Ваши слова (при определенной доли скептицизма), получается что - стационарная помощь действенна, а все остальное само пройдет. Я утрирую и преувеличиваю (не знаю как уж слова подбирать, чтобы меня не обвинили в неуважении к доктору медицинских наук) конечно, но все же....
|
|
#75
12.03.2005, 17:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Вот последние рекомендации по отиту (вряд ли проплаченные производителями антибиотиков, так как во многих случаях ничего кроме обезболивания не рекомендуется): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
Линейный вид
