#361
|
||||
|
||||
Äåéñòâèòåëüíî, íåìíîãî ïîãîðÿ÷èëñÿ ñ âûâîäàìè.
Àëåêñàíäð Íàóìîâè÷, ñïàñèáî, ÷òî âñå òàê äîõîä÷èâî äîíîñèòå, âñåãäà èíòåðåñíî ÷èòàòü Âàøè ìíåíèÿ è ðåöåíçèè íà ñàéòå. |
#362
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
ß ðàñêðûë íåäàâíþþ êàíäèäàòñêóþ äèññåðòàöèþ ïî ïðîòèâîòóáåðêóë¸çíîé âàêöèíå íà îñíîâå äåíäðèòíûõ êëåòîê, êîòîðàÿ ïî ñóððîãàòíûì ïîêàçàòåëÿì «çàùèùàåò» ìûøåé. Ëèòåðàòóðíûé óêàçàòåëü 151 ññûëêà. Âñå àíãëîÿçû÷íûå. Èç íèõ îòå÷åñòâåííûõ ðàáîò òîëüêî 2 (èç ÖÒÈ). Ðîññèéñêèå ãîìåîïàòû òàêæå ñòàðàþòñÿ. Ó íèõ óæå åñòü êîììåð÷åñêàÿ íîâàÿ ïðîòèâîòóáåðêóë¸çíàÿ âàêöèíà Bovisan (Áîâèñàí)- ìîíîêîìïîíåíòíàÿ áàêòåðèàëüíàÿ âàêöèíà. Ôàðìàêîëîãè÷åñêè àêòèâíàÿ ñóáñòàíöèÿ: ëèîôèëèçàò ïàëî÷êè Êîõà Mycobacterium bovis. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] . Òàêèå äåëà |
#363
|
||||
|
||||
Î êàëåíäàðíîé ÁÖÆ-ðåâàêöèíàöèè òóáåðêóëèí-íåãàòèâíûõ äåòåé 7 è 14 ëåò
Âûøå ìíîþ áûëè óïîìÿíóòû ðîññèéñêèå ïóáëèêàöèè è öèðêóëèðóþùèå ñóæäåíèÿ ïðîòèâ êàëåíäàðíîé ÁÖÆ-ðåâàêöèíàöèè òóáåðêóëèí-íåãàòèâíûõ äåòåé 7-è è 14-è ëåò. ×àùå âñåãî, óïîìèíàåòñÿ äîêò. äèññ. è ñòàòüÿ Â.À.Àêñ¸íîâîé è ñîàâò. 1997, â êîòîðîé ïðåäñòàâëåíû ìàòåðèàëû, ÿêîáû, äèñêðåäèòèðóþùèå êàêóþ-ëèáî ïîëüçó è ýôôåêòèâíîñòü òàêèõ ðåâàêöèíàöèé. Íå ñòàíó àíàëèçèðîâàòü íè äàííóþ ñòàòüþ, íè äèññåðòàöèþ Â.À.Àêñ¸íîâîé, ïîñêîëüêó èäåÿ íåöåëåñîîáðàçíîñòè ÁÖÆ-ðåâàêöèíàöèé åþ äàâíî äåçàâóèðîâàíà, è åñëè ñóäèòü ïî äîêëàäó 09.11.10 (ê êîòîðîìó ÿ âåðíóñü íèæå) îíà ïîääåðæèâàåò êàëåíäàðíûé ôîðìàò ÁÖÆèðîâàíèÿ äåòåé. Çàáàâíî, ÷òî èìåííî ýòó, 13-è ëåòíåé äàâíîñòè, ïóáëèêàöèþ ïîñòîÿííî ïðîïàãàíäèðóåò ×åðâîíñêàÿ, è å¸ æå âûâåñèë è ñ íàñëàæäåíèåì ìóññèðóåò Êîòîê.
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Öåëåñîîáðàçíî îòìåòèòü, ÷òî ÁÖÆ-âàêöèíàöèÿ òóáåðêóëèí (Ìàíòó)-íåãàòèâíûõ â ëþáîì âîçðàñòå, íà ñàìîì äåëå, íå ÿâëÿåòñÿ ðåâàêöèíàöèåé. Ñêîðåå âñåãî ýòî ïðîñòî ïåðâè÷íàÿ âàêöèíàöèÿ ïîñëå ïðåäûäóùåé íåóäà÷íîé. È ïîçèöèÿ ÂÎÇ â îòíîøåíèè íå¸ âûðàæåíà îäíîçíà÷íî: «Ñòðàíû ñ íèçêèì áðåìåíåì ÒÁ ìîãóò ïðèíÿòü ðåøåíèå îãðàíè÷èòü âàêöèíàöèþ ÁÖÆ íîâîðîæäåííûìè è ìëàäåíöàìè èç âûÿâëåííûõ ãðóïï âûñîêîãî ðèñêà èëè äåòüìè ñòàðøåãî âîçðàñòà ñ îòðèöàòåëüíûì êîæíûì òåñòîì» …«Âàêöèíàöèÿ ÁÖÆ âçðîñëûõ îáû÷íî íå ðåêîìåíäóåòñÿ, îäíàêî ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ äëÿ òóáåðêóëèí-îòðèöàòåëüíûõ ëèö, èìåþùèõ íåèçáåæíûé è áëèçêèé êîíòàêò ñ áîëüíûì ñ ìíîæåñòâåííîé ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòüþ Mtb.»… «Çàùèòíàÿ ýôôåêòèâíîñòü âàêöèíàöèè ÁÖÆ ïîäðîñòêîâ è âçðîñëûõ âàðüèðóåò â çàâèñèìîñòè îò ãåîãðàôè÷åñêîãî ïîëîæåíèÿ ðåãèîíà è, âåðîÿòíî, îò ðàçëè÷èé â ïðåäûäóùåì âîçäåéñòâèè ìèêîáàêòåðèé îêðóæàþùåé ñðåäû. Îäíàêî, ó÷èòûâàÿ ñåðüåçíûå ïîñëåäñòâèÿ çàáîëåâàíèÿ ñ ìíîæåñòâåííîé ëåêàðñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòüþ è íèçêóþ ðåàêòîãåííîñòü âàêöèíû, âàêöèíàöèÿ ÁÖÆ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ âñåì íåâàêöèíèðîâàííûì ëèöàì ñ îòðèöàòåëüíîé òóáåðêóëèíîâîé ïðîáîé, êîòîðûå ïîäâåðãàþòñÿ âîçäåéñòâèþ Mtb ñ ìíîæåñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòüþ â íåýíäåìè÷íûõ ðàéîíàõ». [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Òåïåðü öèòàòû èç äîêëàäà Â.À.Àêñ¸íîâîé (ãë. äåòñêèé ôòèçèàòð ÌÇ ÐÔ) è ñîàâò. «Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ýïèäåìè÷åñêîé ñèòóàöèè ïî òóáåðêóë¸çó â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè è çíà÷åíèå âàêöèíîïðîôèëàêòèêè» Âñåðîññèéñêàÿ íàó÷íî- ïðàêòè÷åñêàÿ êîíôåðåíöèÿ «Âàêöèíîëîãèÿ 2010. Ñîâåðøåíñòâîâàíèå èììóíîáèîëîãè÷åñêèõ ñðåäñòâ ïðîôèëàêòèêè, äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé». Ìîñêâà, 9 – 10 íîÿáðÿ 2010 : «Åæåãîäíî â Ðîññèè ìèêîáàêòåðèÿìè òóáåðêóë¸çà èíôèöèðóåòñÿ 280 – 290 òûñ. äåòåé è ïîäðîñòêîâ. Ïîêàçàòåëü ïåðâè÷íîãî èíôèöèðîâàíèÿ äåòåé 1262 (ïîäðîñòêîâ – 335) íà 100 òûñ. äåòñêîãî íàñåëåíèÿ (â äðóãîì ìåñòå òåêñòà 1,5 – 2%)…  2009 ïîêàçàòåëü çàáîëåâàåìîñòè äåòåé òóáåðêóë¸çîì 14,7 íà 100 òûñ. äåòñêîãî íàñåëåíèÿ…çàðåãèñòðèðîâàíî 556 ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ äåòåé èç î÷àãîâ òóáåðêóë¸çíîé èíôåêöèè ñ áàêòåðèîâûäåëåíèåì…ïîêàçàòåëü çàáîëåâàåìîñòè äåòåé èç êîíòàêòîâ â 30 ðàç ïðåâûøàåò ïîêàçàòåëü çàáîëåâàåìîñòè â öåëîì ïî ÐÔ... Îäíèì èç ïðèîðèòåòíûõ ìåðîïðèÿòèé â áîðüáå ñ òóáåðêóë¸çîì ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ âàêöèíîïðîôèëàêòèêà…Îõâàò èììóíèçàöèåé ÁÖÆ íîâîðîæäåííûõ äåòåé â ÐÔ ñîñòàâèë â 2009 ã. 88,0% îò ÷èñëà äåòåé, ðîäèâøèõñÿ æèâûìè…â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå âûçûâàåò ñîìíåíèé öåëåñîîáðàçíîñòü å¸ (ÁÖÆ-âàêöèíàöèè – À.Ì.) ïðîâåäåíèÿ. Òàê, íàïðèìåð, äî ïðèìåíåíèÿ ìàññîâîé âàêöèíàöèè ÁÖÆ â ñòðàíå âûÿâëÿëîñü áîëåå 3000 áîëüíûõ òóáåðêóë¸çíûì ìåíèíãèòîì (â 1961 ã. – 3857 ñëó÷àåâ), òî â íàøè äíè ðåãèñòðèðóåòñÿ 20 – 25 ñëó÷àåâ …â ãîä. Ó âàêöèíèðîâàííûõ, â îñíîâíîì, âñòðå÷àþòñÿ ìàëûå ôîðìû òóáåðêóë¸çà, èçëå÷åíèå êîòîðûõ íàñòóïàåò áûñòðåå, à îñòàòî÷íûå èçìåíåíèÿ íå ñòîëü çíà÷èòåëüíû…» |
#364
|
||||
|
||||
Ó ìåíÿ íàêîíåö ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü âûñêàçàòü ñâîå ìíåíèå.
 ïåðâóþ î÷åðåäü - ÿ ïðàêòèêóþùèé âðà÷. È âèæó êàê ïëþñû, òàê è ìèíóñû âàêöèíàöèè, âèæó îñëîæíåíèÿ ÁÖÆ, à ñåé÷àñ ìû ñòàëè âèäåòü, íàñêîëüêî òóáåðêóëèíîäèàãíîñòèêà íå ñîîòâåòñòâóåò òîìó, ÷òî åñòü â ðåàëüíîé æèçíè. Íà ïðîøåäøåé êîíôåðåíöèè â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå, ãëàâíûé äåòñêèé ôòèçèàòð ÐÔ ïðîô. Àêñåíîâà â ñîåé ëåêöèè (îíà áóäåò âûëîæåíà íà ñàéòå ÑïáÍÈÈ ÔÏ, ó ìåíÿ åñòü ôîòî ñëàéäîâ) óáåäèòåëüíî äîêàçàëà, ÷òî ê ñîæàëåíèþ, ðåàêöèÿ Ìàíòó - ýòî íå ñàìûé ëó÷øèé ñïîñîá íå òî, ÷òî äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿ, à äàæå ñêðèíèíãà. Ïðàêòè÷åñêè âåçäå â åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ, êóäà ÿ åçæó, óæå îòîøëè îò òóáåðêóëèíîäèàãíîñòèêè. È âîò ïåðåõîäÿ ê ñòàòüå, êîòîðóþ òóò îáñóæäàþò ëþäè, õîðîøî çíàþùèå òåîðèþ, õî÷ó çàìåòèòü, ÷òî â ñòàòüå îá èíôèöèðîâàííîñòè ãîâîðèòñÿ íà îñíîâàíèè êâàíòèôåðîíîâîãî òåñòà, â Ðîññèè êàê àíàëîã, ìîæåò âûñòóïèòü äèàñêèí. ß íå ëþáèòåëü âûðâàííûõ èõ êîíòåêñòà öèòàò è ïîñïåøíûõ âûâîäîâ, òåì áîëåå, ÷òî ñàìè àâòîðû âïîëíå ðåçîííî ïèøóò, ÷òî ìíîãèå ãèïîòåçû íóæäàþòñÿ â ïîäòâåðæäåíèè. Âîò êàðòèíêà èç ñòàòüè: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ×åðíûå ñòðåëêè - ýòî èçâåñòíûå è äàâíî äîêàçàííûå ñâîéñòâà âàêöèíû ÁÖÆ, à ñåðûå - íåäàâíî, â òå÷åíèå 5 ëåò ïîÿâèâøèåñÿ íîâûå äàííûå. È îíè ïîÿâèëèñü èìåííî áëàãîäàðÿ øèðîêîìó âíåäðåíèþ áîëåå òî÷íûõ ìåòîäèê äèàãíîñòèêè èíôèöèðîâàíèÿ. È â ñòàòüå, åùå ðàç ïîä÷åðêíó, ðå÷ü èäåò èìåííî î òàêèõ ìåòîäèêàõ, à íå î òóáåðêóëèíå. Êñòàòè, äàæå íàø Äèàñêèí îêàçàëñÿ äîâîëüíî ýôôåêòèâåí â ýòîì ïëàíå - â ñâîåé áîëüøîé ðàáîòå ïðîô. Àêñåíîâà óáåäèòåëüíî ïîêàçàëà, ÷òî ñ ïîìîùüþ Äèàñêèíà áûë âûÿâëåí òóáåðêóëåç ó òåõ äåòåé, ó êîòîðûõ òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû íå áûëè ïîäîçðèòåëüíû. Êàêîâà èñòèííàÿ èíôèöèðîâàííîñòü íàñåëåíèÿ ÐÔ? ß íå çíàþ. Òàê êàê íà ñåãîäíÿ ïðîâåñòè ðåàëüíóþ äèàãíîñòèêó (à íå ïîñòâàêöèíàëüíûå ðåàêöèè, íå àëëåðãèè, íå áóñòåðû è ïðî÷åå, ÷åì òàê íå õîðîøà ïðîáà Ìàíòó) - ïîêà íåâîçìîæíî, ýòî î÷åíü è çàòðàòíî, äà è Äèàñêèíà íà âñåõ íå õâàòàåò ïîêà (ìîé ñîáñòâåííûé ðåãèîí, ãäå ÿ ðàáîòàþ, åãî íå èìååò, õîòÿ çàÿâêè ìû íà÷àëè ñîñòàâëÿòü, êàê òîëüêî âûøëî äîïîëíåíèå ê ïðèêàçó). [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïîòîìó ÷òî âîò åñëè âçÿòü îôèöèàëüíóþ ñòàòèñòèêó ïî èíôèöèðîâàíèþ ïî äàííûì Òóëüñêîé îáëàñòè (ýòî îôèöèàëüíûå äàííûå íà ñàéòå ÐÏÍ - [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]) - îáðàòèòå âíèìàíèå íà ðàñïðîñòðàíåííîñòü èíôèöèðîâàíèÿ ïî äàííûì ïðîá Ìàíòó è íà îõâàò íîâîðîæäåííûõ âàêöèíàöèåé. Ñìûñë âàêöèíèðîâàòü â 7 è â 14 ëåò, åñëè îïèðàòüñÿ íà Ìàíòó, îò ìåíÿ óñêîëüçàåò. Òàêæå ïîëó÷àåòñÿ, ÷òî íåñìîòðÿ íà îõâàò, ïî òóáåðêóëèíîäèàãíîñòèêå, âàêöèíà ÁÖÆ íèêîãî îò èíôèöèðîâàíèÿ íå çàùèùàåò - òàê ÷òî òóò ÿ áû ïðîâåëà êðóïíûå èññëåäîâàíèÿ â ÐÔ ïî äàííûì êâàíòèôåðîíà èëè äèàñêèíà. Îäíèì ñëîâîì, ñíà÷àëà íàäî ñðàâíèâàòü óñëîâèÿ äèàãíîñòèêè è ïðèìåíÿåìûå ìåòîäèêè äëÿ ðàçíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîêà ÿ, êàê ïðàêòèêóþùèé âðà÷, àíàëèçèðóÿ ñòàòèñòèêó ïî ðåãèîíàì, âèæó, ÷òî íåîíàòàëüíàÿ âàêöèíàöèÿ ÁÖÆ â Ðîññèè - ýòî î÷åíü âàæíîå ìåðîïðèÿòèå, êîòîðîå íóæíî ïðîâîäèòü, íî ñ ó÷åòîì ïðîòèâîïîêàçàíèé! Ïîòîìó ÷òî êàê ïèñàëà ïðîô. Àêñåíîâà â ñâîåé ðàáîòå â "Ïðîáëåìàõ òóáåðêóëåçà" - îñíîâíàÿ ÷àñòü òÿæåëûõ èììóíîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé (îñòèòû, ãåíåðàëèçàöèÿ) - ýòî íåäîó÷åò ïðîòèâîïîêàçàíèé â ïåðâóþ î÷åðåäü - òàì íåäîâåñ, òàì ÁÖÆ íåäîíîøåííîìó ïî îøèáêå âìåñòî ÁÖÆ-Ì, è ò.ï. À âîò ìåðîïðèÿòèå ñ ðåâàêöèíàöèåé â 7 è â 14 ëåò ÿ ñ÷èòàþ ñîìíèòåëüíûì - ê òîìó æå, íåò íè îäíîãî ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêîãî àíàëèçà, êîòîðûé áû â ïðèíöèïå äîðêàçàë ýôôåêòèâíîñòü ýòîãî ìåðîïðèÿòèÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ ãèãàíòñêèõ äåíåã, âëîæåííûõ â íåãî. Êñòàòè, íå òàê äàâíî áûëà îïóáëèêîâàíà ïðåêðàñíàÿ ðàáîòà Ñ.À. Ñòåðëèêîâà ñ ñîàâò îòíîñèòåëüíî ïðîôèëàêòèêè - ýòî óæå íå âàêöèíàöèÿ, íî ñêàæó íåñêîëüêî ñëîâ - ìèð èçìåíèëñÿ, òå, êòî ðàáîòàþò, âèäÿò ðàñïðîñòðàíåííîñòü óñòîé÷èâîãî òóáåðêóëåçà, ïîýòîìó åñëè êîìó-òî õî÷åòñÿ, ìû ïîãîâîðèì î òîì, ïî÷åìó íàäî äåëàòü äèàñêèí, ÷òîáû ïîíÿòü, òî÷íî ëè ýòî èíôèöèðîâàíèå, ïî÷åìó íàäî ïîäõîäèòü ê ïðîôèëàêòèêå äîçèðîâàííî, è ïî÷åìó ïðè íàëè÷èè âîçìîæíîñòè áûñòðîãî òåñòà òåêàðñòâåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå íàäî äàæå áîëüíîãî íà÷èíàòü ëå÷èòü, à íå òî ÷òî ïðîôèëàêòèêó íàçíà÷àòü. ß õîòåëà â ñâîåì îòâåòå ïðåäñòàâèòü òî÷êó çðåíèÿ ÷åëîâåêà, íåïîñðåäñòâåííî ðàáîòàþùåãî ñ ïàöèåíòàìè è ðóêîâîäÿùåãî îðãàíèçàöèåé ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé ïîìîùè â ðåãèîíå, òàê êàê ïîêà ìû âèäèì ëèøü òåîðåòè÷åñêèå âûêëàäêè ñ îäíîé ñòîðîíû, è ñ äðóãîé ñòîðîíû, íè÷åì íå ïîäêðåïëåííûå ñóæäåíèÿ íåñïåöèàëèñòîâ â îáëàñòè òóáåðêóëåçà î òîì, õîðîøà èëè ïëîõà âàêöèíà, è ÷òî â thorax ïóáëèêóþò ñòóäåí÷åñêèå ðåôåðàòû. Õîòÿ ñïðàâåäëèâîñòè ðàäè - "Provenance and peer review Commissioned; not externally peer reviewed." Òî åñòü àâòîðû ïîêà ïóáëèêóþò íå àáñîëþòíûå äîêàçàòåëüñòâà, à òîëüêî ãèïîòåçû, íàïðàâëåíèÿ äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé è ïåðñïåêòèâû íà áóäóùåå, êîòîðûå ïîçâîëÿò ðàçðàáîòàòü íîâûå ãàéäû ïî ïðîôèëàêòèêå òóáåðêóëåçà. Çà âûëîæåííóþ ñòàòüþ Òàìåðëàíó Àõìåòîâè÷ó åãî ëþáèìûé ïèðîæîê ñ êàïóñòîé. |
#365
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Åñëè ïðèâèòûé çàðàçèòñÿ ÂÈ× - ÷òî, ó íåãî òóáåðêóëåçà íå áóäåò? Áàêòåðèÿ ÁÖÆ êàê ïðàâèëî òàèòñÿ â ëèìôîóçëàõ ðÿäîì ñ ìåñòîì ââåäåíèÿ. Ïðèâåäåò ëè îñëàáëåíèå èììóíèòåòà ê åå ðåàêòèâàöèè? Îíà âåäü èçîëèðîâàííà? Âðÿäëè. À èíôèöèðîâàíèå îáû÷íûì øòàììîì ìèêîáàêòåðèè íà ôîíå ÂÈ×? Áóäåò ëè çàùèòà âûøå ñ ÁÖÆ, êîãäà îðãàíèçì è òàê ðàçðûâàåòñÿ ìåæäó ãðèáêîâûìè è âèðóñíûìè èíôåêöèÿìè? Âîçüìåì ñòðàíó ãäå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ÂÈ×. Êàêîé % íåäîîáñëåäîâàííûõ ðîæåíèö ñ âåðîÿòíûì ïîëîæèòåëüíûì ÂÈ×? Âûøå. % äåòåé, ðîæäåííûé ñ ÂÈ× òîæå áóäåò âûøå. Âàêöèíàöèÿ òàêèõ äåòåé ÁÖÆ - ïðÿìîé ïóòü ê áöæ-èòó.  ñòðàíå, ãäå âñòðå÷àåìîñòü ÂÈ× íèçêàÿ - è ïðîöåíò âðà÷åáíûõ îøèáîê ñâÿçàííûõ ñ ÁÖÆ áóäåò íèæå. Âñå íàîáîðîò.  òàêèõ ðåãèîíàõ íàäî ïîâûøàòü âûÿâëÿåìîñòü ÂÈ×-ìàòåðåé è äåëàòü âàêöèíàöèþ èçáèðàòåëüíîé. Åñëè âû ïðèâüåòå ðåáåíêà â 3 ãîäà, à íå â 1 äåíü æèçíè - åñëè ðåáåíîê çäîðîâûé, ðàçíèöû ïî÷òè íåò, åñëè îí ÂÈ× èíôèöèðîâàí - òîæå, îäíàêî ê 3 ãîäàì åãî ÂÈ× ñòàòóñ áóäåò ïîäòâåðæäåí, à â ïåðâûå 3 ìåñÿöà æèçíè - íàâðÿäëè. |
#366
|
||||
|
||||
Äåëî â òîì, ÷òî â ðåãèîíàõ ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ÂÈ× íàäî âûÿâëÿòü è ëå÷èòü áàöèëëÿðíûõ áîëüíûõ, ÷òîáû îíè íå çàðàæàëè òóáåðêóëåçîì äåòåé. Âàêöèíàöèÿ â äàííîì ñëó÷àå, êàê ïðîôèëàêòèêà, îòõîäèò íà âòîðîé ïëàí, âàæíåå ñíèæåíèå áàöèëëÿðíûõ êîíòàêòîâ - è â óñëîâèÿõ îãðàíè÷åííûõ ðåñóðñîâ íàäî íå âàêöèíàöèåé çàíèìàòüñÿ, à ëå÷èòü ïîä íåïîñðåäñòâåííûì êîíòðîëåì.
 Ðîññèè ïî èäåå, âñå áåðåìåííûå, äîëæíû ïðîõîäèòü ñêðèíèíã íà ÂÈ× - íî èíîãäà ïîëó÷àåòñÿ, ÷òî ñêðèíèíãà íå áûëî, è òîãäà áûâàþò áîëüøèå ïðîáëåìû. Âîîáùå, íàäî ñêàçàòü, ÷òî ôòèçèàòðèÿ çà ïîñëåäíèå ãîäû ñèëüíî ïîìåíÿëàñü. Áóêâàëüíî ïîçàâ÷åðà èìåëà áåñåäó íà òåìó ïðîòîêîëîâ ëå÷åíèÿ óñòîé÷èâîãî òóáåðêóëåçà ñ ïðîô. Ìàðüÿíäûøåâûì, òàê âîò ýòîò äîêòîð, êîòîðûé â Ðîññèè ÿâëÿåòñÿ êëþ÷åâîé ôèãóðîé â ëå÷åíèè óñòîé÷èâîãî òóáåðêóëåçà, ñêàçàë ìíå, ÷òî ïîñëåäíèå èññëåäîâàíèÿ çàñòàâèëè è åãî ïîìåíÿòü íåêîòîðûå ñâîè óáåæäåíèÿ (íàïðèìåð, ÷òî êàïðåîìèöèí òàêæå îòîòîêñè÷åí, êàê è êàíàìèöèí). À ìîã áû è ñêàçàòü, êàêîé îí âåëèêèé ôòèçèàòð Èìåííî òàêîé ïîäõîä îòëè÷àåò ïðîôåññèîíàëà-ïðàêòèêà îò ïñåâäîó÷åíûõ. |
#367
|
||||
|
||||
Óâàæàåìàÿ antanariva!
Òóò Âàì íàäî èìåòü â âèäó ñëåäóþùèå îáúåêòèâíûå ôàêòû: (1)  Ðîññèè îáÿçàòåëüíî âàêöèíèðóþò ÁÖÆ äåòåé, ðîæä¸ííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, åñëè ê 18 ìåñÿöó æèçíè îíè ÂÈ×-îòðèöàòåëüíû ïîñëå ïåðèíàòàëüíîé è ïîñòíàòàëüíîé àíòèðåòðîâèðóñíîé õèìèîïðîôèëàêòèêè, òî åñòü, îòíîñÿòñÿ ê ÂÈ×/ÀÐÂÏ-ýêñïîíèðîâààííûì; (2)  Ðîññèè èìååòñÿ îïûò ÁÖÆ-Ì âàêöèíàöèè âñåõ íîâîðîæäåííûõ äåòåé, ðîæä¸ííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîëâàííûìè ìàòåðÿìè, ñ óìåíüøåíèå ïî÷òè âäâîå ÷àñòîòû çàáîëåâàåìîñòè òóáåðêóë¸çîì â ïîñëåäóþùåì ó ïðèâèòûõ ÁÖÆ, ïî ñðàâíåíèþ ñ íåâàêöèíèðîâàííûìè (4,9% ïðîòèâ 9,3%), â Ñâåðäëîâñêîé îáëàñòè (2008). [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] (3) Ñîãëàñíî ïîçèöèè ÂÎÇ (2008), «ÂÈ×-ïîçèòèâíûì äåòÿì ãðóäíîãî âîçðàñòà ìîæíî ââîäèòü âàöèíó ÁÖÆ ëèøü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ó íèõ íåò ñèìïòîìîâ è îíè æèâóò â âûñîêî ýíäåìè÷íûõ ïî òóáåðêóëåçó ðàéîíàõ…» (êàê â Ðîññèè) [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] (4)  äåéñòâóþùåì ðîññèéñêîì êàëåíäàðå ïðèâèâîê èìååòñÿ òàêàÿ çàïèñü «9. Æèâûå âàêöèíû (êàê ÁÖÆ – À.Ì.) ââîäÿòñÿ äåòÿì ñ óñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» ïîñëå èììóíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ èììóíîäåôèöèòíîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïðè îòñóòñòâèè èììóíîäåôèöèòà æèâûå âàêöèíû ââîäÿòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ Íàöèîíàëüíûì êàëåíäàðåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê…», òî åñòü, ïðàêòèêà Ñâåðäëîâñêîé îáëàñòè âïîëíå çàêîííà íà ðîññèéñêîì è ìåæäóíàðîäíîì óðîâíå [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#368
|
||||
|
||||
Åù¸ ðàç î íåîáõîäèìîñòè ÁÖÆ-ðåâàêöèíàöèé
Àíòèïðèâèâî÷íàÿ ïðîïàãàíäà ïðîäîëæàåò ìóññèðîâàòü ìèô: «Âàêöèíà ÁÖÆ íå òîëüêî íå çàùèùàåò îò òóáåðêóë¸çà, íî è ñàìà åãî âûçûâàåò è ñïîñîáñòâóåò íàðàñòàíèþ çàáîëåâàåìîñòè, ïîýòîìó ÁÖÆ- âàêöèíàöèþ îòìåíèëè âî âñåõ öèâèëèçîâàííûõ ñòðàíàõ»
Íà ñàìîì äåëå, ÁÖÆ-âàêöèíàöèÿ ïðèìåíÿåòñÿ âî âñåõ áåç èñêëþ÷åíèÿ ñòðàíàõ. Íî, ïî ðàçíîìó.  áîëåå 140 – ýòî âñåîáùàÿ (ðàçóìååòñÿ, îõâàò íå âåçäå äîòÿãèâàåò äî 90%) íåîíàòàëüíàÿ, â 18 èç íèõ ñ ðåâàêöèíàöèåé, à â 31 ñòðàíå – ýòî èçáèðàòåëüíàÿ âàêöèíàöèÿ ãðóïï íàñåëåíèÿ ñ âûñîêèì ðèñêîì òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè: åù¸ íåèíôèöèðîâàííûõ ÷ëåíîâ ñåìüè áîëüíûõ òóáåðêóë¸çîì èëè áëèçêî êîíòàêòèðóþùèõ ñ áîëüíûìè ëèö, äåòåé èììèãðàíòîâ èç ñòðàí âûñîêîé çàáîëåâàåìîñòè, ÂÈ×- ýêñïîíèðîâàííûõ è ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áåç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ýòîé èíôåêöèè.  ñòðàíàõ ñ âûñîêîé çàáîëåâàåìîñòüþ âàêöèíèðóþò âñåõ íîâîðîæäåííûõ äåòåé è ðåâàêöèíèðóþò äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà ñ îòðèöàòåëüíîé êîæíîé ðåàêöèåé íà òóáåðêóëèí. Òàêàÿ äèôôåðåíöèàöèÿ îáóñëîâëåíà ýïèäñèòóàöèåé, òî÷íåå, çàáîëåâàåìîñòüþ òóáåðêóë¸çîì, êîòîðàÿ â Ðîññèè, íàïðèìåð, 80 – 180 (â ðàçíûõ îêðóãàõ), à â ÑØÀ 4, â Êàíàäå 1 íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ. Ñîãëàñíî ïîçèöèè ÂÎÇ:... ó÷èòûâàÿ ñåðüåçíûå ïîñëåäñòâèÿ çàáîëåâàíèÿ ñ ìíîæåñòâåííîé ëåêàðñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòüþ è íèçêóþ ðåàêòîãåííîñòü âàêöèíû, âàêöèíàöèÿ ÁÖÆ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ âñåì íåâàêöèíèðîâàííûì ëèöàì ñ îòðèöàòåëüíîé òóáåðêóëèíîâîé ïðîáîé, êîòîðûå ïîäâåðãàþòñÿ âîçäåéñòâèþ Mtb ñ ìíîæåñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòüþ â íåýíäåìè÷íûõ ðàéîíàõ...Ñàìûå âûñîêèå ïîêàçàòåëè çàùèòû (60-80%) ïðè âàêöèíàöèè ÁÖÆ áûëè äîñòèãíóòû â Ñåâåðíîé Àìåðèêå è Ñåâåðíîé Åâðîïå, òîãäà êàê â òðîïè÷åñêèõ ðåãèîíàõ èñïûòàíèÿ îáû÷íî ñâèäåòåëüñòâîâàëè î íèçêîé çàùèòå èëè î åå îòñóòñòâèè. Ìåòà-àíàëèç 10 ðàíäîìèçèðîâàííûõ è êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé ïîêàçàë, ÷òî ñðåäíÿÿ çàùèòà îò òóáåðêóëåçíîãî ìåíèíãèòà è äèññåìèíèðîâàííîãî òóáåðêóë¸çà ñîñòàâèëà 86%; ñîîòâåòñòâóþùèé ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèé «ñëó÷àé-êîíòðîëü» –75%. Çàùèòà îò ñâÿçàííûõ ñ òóáåðêóë¸çîì ëåòàëüíûõ èñõîäîâ – 65%, îò òóáåðêóëåçíîãî ìåíèíãèòà – 64% è îò äèññåìèíèðîâàííîãî òóáåðêóë¸çà - 78% [1]. C 1977 ïî 2006 ãîäû â æóðíàëàõ ïåðâîãî ðÿäà áûëè îïóáëèêîâàíû ðåçóëüòàòû áîëåå 35 êîíêðåòíûå êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé, âûïîëíåííûõ â ðàçëè÷íûõ ïî çàáîëåâàåìîñòè ñòðàíàõ: â Êàíàäå è Ãðåöèè, Òóðöèè è Ôèíëÿíäèè, Èíäèè è Áîñíèè è ò.ä. ñ ïîçèòèâíîé îöåíêîé çàùèòíîé ýôôåêòèâíîñòè âàêöèíû ÁÖÆ [5, 6].  2005 áûëè ïîëó÷åíû íîâûå äàííûå î òîì, ÷òî ÁÖÆ â äîìàøíèõ êîíòàêòàõ ñ áàöèëëîâûäåëèòåëÿìè ïðåäîõðàíÿåò äåòåé îò çàðàæåíèÿ [15]. Ðåçóëüòàòû åù¸ 3-õ èññëåäîâàíèé, âûÿâèâøèõ ïðîòåêòèâíûé ýôôåêò ÁÖÆ ïðè ïåðâîé âñòðå÷å ðåá¸íêà ñ ÌÁÒ áûëè îïóáëèêîâàíû â ïðîøëîì è ýòîì ãîäó [11]. Âî âðåìÿ âñïûøêè òóáåðêóë¸çà â øêîëå (2009), ñðåäè âàêöèíèðîâàííûõ áûëî ñóùåñòâåííî ìåíüøå çàáîëåâøèõ, ÷åì ñðåäè íåâàêöèíèðîâàííûõ. Åù¸ áîëåå íåîæèäàííûì áûëî îòêðûòèå ïîçèòèâíîé ðîëè ÁÖÆ-âàêöèíàöèè â àáàöèëëèðîâàíèè ìîêðîòû ïîä äåéñòâèåì ïðòèâîòóáåðêóë¸çíûõ õèìèîïðåïàðàòîâ. Ïðè ëå÷åíèè áàöèëëÿðíûõ áîëüíûõ ìîêðîòà ïðèìåðíî 5,5% èç íèõ íà èñõîäå 2-õ ìåñÿöåâ ïðîäîëæàåò äàâàòü ðîñò ÌÁÒ. Áûëî çàìå÷åíî, ÷òî ó áîëüíûõ ñ îòñóòñòâèåì ðóá÷èêà ÁÖÆ íà êîæå, ñëó÷àè ïðîäîëæàþùåãîñÿ áàöèëëîâûäåëåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ â òðè ðàçà ÷àùå, ÷åì ó ÁÖÆ-âàêöèíèðîâàííûõ. Ïðîäîëæàþùååñÿ áàöèëëîâûäåëåíèå âñòðå÷àëîñü â ïÿòü ðàç ÷àùå ó áîëüíûõ ñ èñõîäíî îáèëüíûì âûäåëåíèåì ÌÁÒ [13] Ó ÁÖÆ-âàêöèíàöèè äîëãàÿ è íåïðîñòàÿ èñòîðèÿ. Òðè äåñÿòèëåòèÿ å¸ îñóùåñòâëåíèå íå èìåëî äîñòàòî÷íûõ íàó÷íûõ îñíîâàíèé â ñîîòâåòñòâèè ñ ñîâðåìåííûìè ïðèíöèïàìè äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû. È òîëüêî ïîòîì ïðè ìåòà-àíàëèçå âûÿñíèëîñü, ÷òî èç ïÿòè äåñÿòêîâ ÐÊÈ, ïî ìåíüøåé ìåðå, îäèí ñîñòîèò èç ïðåäñòàâèòåëüíûõ èñïûòàíèé, ñîîòâåòñòâóþùèõ ýòèì ïðèíöèïàì. Íî èìåííî îíè ïðåäñòàâëÿþò äîêàçàòåëüñòâà ïðîòåêòèâíîé ýôôåêòèâíîñòè ÁÖÆ-âàêöèíàöèè. Ñîâðåìåííûé ôîðìàò: íåîíàòàëüíàÿ èëè ìëàäåí÷åñêàÿ ïåðâè÷íàÿ âàêöèíàöèÿ è «ðåâàêöèíàöèÿ» Ìàíòó- îòðèöàòåëüíûõ ïîäðîñòêîâ 4 -7 è 14 – 17 ëåò âîçíèê â 60 ãîäàõ â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ, ãäå áûëà ïîâûøåííàÿ çàáîëåâàåìîñòü òóáåðêóë¸çîì, íà îñíîâàíèè äîêàçàííûõ èììóíîëîãè÷åñêèõ ïðåäñòàâëåíèé î òîì, ÷òî ðåâàêöèíàöèÿ ñòèìóëèðóåò ïðîòåêòèâíûé èììóííûé îòâåò èëè êîìïåíñèðóåò åãî îòñóòñòâèå, åñëè ïåðâàÿ ïðèâèâêà îêàçàëàñü íåóäà÷íîé. Ðåâàêöèíàöèÿ ÁÖÆ ïî ñóððîãàòíûì ïîêàçàòåëÿì äåéñòâèòåëüíî ñòèìóëèðóåò ïðîòèâîòóáåðêóë¸çíûé èììóíèòåò [18]  èñòîðèè èììóíîïðîôèëàêòèêè òóáåðêóë¸çà òåõ ñòðàí, ãäå ñåé÷àñ ïîëíîå áëàãîäåíñòâèå ïî ýòîìó ñåðü¸çíîìó çàáîëåâàíèþ è ãäå âàêöèíèðóþòñÿ òîëüêî ãðóïïû ðèñêà, íåïðåìåííî èìååòñÿ ïåðèîä ïðèìåíåíèÿ «ðåâàêöèíàöèè» Ìàíòó-îòðèöàòåëüíûõ. Âîò, ðÿä ïðèìåðîâ.  ÑØÀ ñ 1988 ïî 1999 ãîäû áûëà îáÿçàòåëüíàÿ ÁÖÆ-âàêöèíàöèÿ âñåõ Ìàíòó-îòðèöàòåëüíûõ äåòåé, íàõîäÿùèõñÿ â óñëîâèÿõ íåóñòðàíèìîãî ðèñêà çàðàæåíèÿ, íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà è ïðåäøåñòâóþùåé âàêöèíàëüíîé èñòîðèè (ïîñëåäíåå óñëîâèå ñïåöèàëüíî íå îãîâîðåíî â ðåêîìåíäàöèÿõ CDC îò 1988, íî ïîäðàçóìåâàåòñÿ [10]) Ñïðàøèâàåòñÿ, ÷åì ðåâàêöèíàöèè â 7 è 14 ëåò ïî ðîññèéñêîìó êàëåíäàðþ îòëè÷àþòñÿ îò ýòîãî óæå ñòàâøåãî èñòîðèåé ïîëîæåíèÿ? Ðåâàêöèíèðóþò Ìàíòó-îòðèöàòåëüíûõ, à íåóñòðàíèìûé ðèñê íàëèöî â âèäå çàáîëåâàåìîñòè îò 80 äî 180 íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ðàçëè÷íûõ îêðóãàõ Ðîññèè, íå ãîâîðÿ î íåðåäêèõ ñåìåéíûõ êîíòàêòàõ ñ âûäåëèòåëÿìè ÌÁÒ.  ßïîíèè íåîíàòàëüíàÿ âàêöèíàöèÿ ñ ðåâàêöèíàöèåé Ìàíòó-íåãàòèâíûõ ïåðåä øêîëîé è þíîøåé ïðèâåëà ê åæåãîäíåìó ñíèæåíèþ çàáîëåâàåìîñòè íà 10% ñ 1976 ïî 1986 .Ôîðìàò ÁÖÆ-âàêöèíàöèè áûë çàêîíîìåðíî èçìåí¸í â óñëîâèÿõ íèçêîé çàáîëåâàåìîñòè [17]. Ââåäåíèå ðåâàêöèíàöèè Ìàíòó-íåãàòèâíûõ äåòåé â Âåíãðèè ñ 1959 ïî 1970 â 3 – 5 ðàç óñêîðèëî ñíèæåíèå çàáîëåâàåìîñòè òóáåðêóë¸çîì è å¸ ïðîäîëæèëè äî 1986 [14].  Øâåöèè (2007) â ãðóïïàõ ðèñêà ïåðâè÷íàÿ âàêöèíàöèÿ äåòåé è ðåâàêöèíàöèÿ Ìàíòó-íåãàòèâíûõ â þíîñòè ïðèçíàíà ðàöèîíàëüíîé òàêòèêîé ïðîôèëàêòèêè òóáåðêóë¸çà [12].  Ôèíëÿíäèè íåîíàòàëüíàÿ ìàññîâàÿ âàêöèíàöèÿ ñ ðåâàêöèíàöèåé Ìàíòó-íåãàòèâíûõ îñóùåñòâëÿëàñü ñ 1950-õ äî 1990, êîãäà áûëà îòìåíåíà ïî äîñòèæåíèþ î÷åíü íèçêîãî ðèñêà çàðàæåíèÿ òóáåðêóë¸çîì, îñîáåííî â ãðóïïå ìîëîä¸æè 15 - 24 ëåò [16]. Ïî äàííûì 12-ëåòíåãî ðåòðîñïåêòèâíîãî àíàëèçà â Ïîëüøå ó Ìàíòó-íåãàòèâíûõ íåðåâàêöèíèðîâàííûõ ëèö ÷àñòîòà òóáåðêóë¸çà áûëà âûøå, ÷åì ó ðåâàêöèíèðîâàííûõ [19]. Íåîáõîäèìîñòü ðåâàêöèíàöèè äîêàçûâàþò è ðîññèéñêèå ýïèäåìèîëîãè, ïîñêîëüêó ýïèäåìèîëîãèÿ – èìåííî òà äèñöèïëèíà, â ðàìêàõ êîòîðîé è íàäî ðåøàòü âîïðîñ î îáÿçàòåëüíîñòè è çàòðàòíîñòè ÁÖÆ-ðåâàêöèíàöèè Ìàíòó-íåãàòèâíûõ [2, 3, 7]. Îòìåíà ðåâàêöèíàöèè äåòåé ñ ñîìíèòåëüíîé ðåàêöèåé Ìàíòó è ïðèìåíåíèå îäíîé-åäèñòâåííîé ðåâàêöèíàöèè â Ïåðìñêîì ðåãèîíå â 2,9 ðàç óìåíüøèò ÷èñëî ðåâàêöèíèðîâàííûõ è óâåëè÷èò çàáîëåâàåìîñòü òóáåðêóë¸çîì, åñëè ïðèíÿòü ðàñ÷åòíóþ ïðîòåêòèâíóþ ýôôåêòèâíîñòü ðåâàêöèíàöèè 53,3% [9]. Ïðîàíàëèçèðîâàíî 46 ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ òóáåðêóëåçîì îðãàíîâ äûõàíèÿ ñòóäåíòîâ Êðàñíîÿðñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè çà 1990-2007 ãã. Ïîêàçàíî, ÷òî îáó÷åíèå â ìåäèöèíñêîì âóçå ìîæíî ðàñöåíèâàòü êàê ôàêòîð ðèñêà ïåðâè÷íîãî èíôèöèðîâàíèÿ ìèêîáàêòåðèÿìè òóáåðêóëåçà, à â ïîñëåäóþùåì è ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Îáîñíîâàíà íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè (ðåâàêöèíàöèè ÁÖÆ) ñòóäåíòàì ìåäèöèíñêèõ âóçîâ, îñîáåííî â ïåðèîä ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî íåáëàãîïîëó÷èÿ [4]; Ðàçóìååòñÿ, åñòü ëèòåðàòóðà, â êîòîðîé îòðèöàåòñÿ íàó÷íûå è ýêîíîìè÷åñêèå îñíîâàíèÿ äëÿ ðåâàêöèíàöèè. Ïî áîëüøåé ÷àñòè – ýòî ðàáîòû èç ñòðàí, ãäå çàáîëåâàåìîñòü òóáåðêóë¸çîì ñòðåìèòñÿ ê íóëþ, è òàì, â ñàìîì äåëå, ðåâàêöèíàöèÿ áåññìûñëåííà è çàòðàòíà. Ëèáî èññëåäîâàíèÿ ïðîâåäåíû â ñòðàíàõ òðîïè÷åñêîãî è ñóáòðîïè÷åñêîãî ïîÿñà. È â íèõ ëèáî «ðåâàêöèíàöèþ» ïðîâîäèëè áåç ïðåäâàðèòåëüíîé ðåàêöèè Ìàíòó è, òåì áîëåå, íå âûÿñíÿëè èíôèöèðîâàíèå íåòóáåðêóë¸çíûìè ìèêîáàêòåðèÿìè, íàïðèìåð, M. avium, M. intracellulare , M. kansasii, M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum, M. terrae, M. xenopi è M. simiae, ëèáî êîãîðòû «ðåâàêöèíèðîâàííûõ» è «íåðåâàêöèíèðîâàííûõ» íå âûäåëÿëè è íå ðàíäîìèçèðîâàëè. Åù¸ ðàç ïîâòîðþ, ïðè îáñóæäåíèè «ÁÖÆ-ðåâàêöèíàöèè» òå, êòî ÿðîñòíî ñ íåé áîðåòñÿ, îáû÷íî, íå ïðåäñòàâëÿþò, ÷òî ýòî – âîâñå íå ðåâàêöèíàöèÿ, à èììóíèçàöèÿ òåõ, êòî íå áûë âàêöèíèðîâàí íåîíàòàëüíî èëè òåõ, ó êîãî âàêöèíà íå ïðèâèëàñü (è ðóá÷èêà íåò), è âñå îíè íå èíôèöèðîâàëèñü ìèêîáàêòåðèÿìè òóáåðêóë¸çà è ó íèõ ðåàêöèÿ Ìàíòó-îòðèöàòåëüíà. Òî åñòü, âñå îíè íå èìåþò èììóíîëîãè÷åñêîé ïàìÿòè ê ìèêîáàêòåðèàëüíûì àíòèãåíàì. Êàêàÿ æå ýòî ðåâàêöèíàöèÿ? Ýòî êàê áû ïåðâè÷íàÿ èììóíèçàöèÿ. À ðåâàêöèíàöèÿ äîëæíà äàòü íå ïåðâè÷íûé, à âòîðè÷íûé (ðåâàêöèíàòîðíûé) îòâåò, êîòîðûé áûñòðåå, ñèëüíåå è ýôôåêòèâíåå. Åñëè òàêîãî íåò, ñòàëî áûòü, ýòà êîãîðòà äåòåé èìååò îñîáåííîñòè èììóíèçàáåëüíîñòè. Êðîìå òîãî, àíòèïðèâèâî÷íèêè, êàê ïðàâèëî, óìàë÷èâàþò, ÷òî â Ðîññèè óðîâåíü çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ ïî ïðè÷èíå òóáåðêóëåçà ïðåâûøàåò àíàëîãè÷íûå ïîêàçàòåëè â ñòðàíàõ Åâðîïû â 5 – 8 ðàç. Ñòàëî áûòü, òàêæå âåëèê ðèñê çàðàæåíèÿ ìèêîáàêòåðèÿìè òóáåðêóë¸çà ÷åëîâåêà. ×àñòîòà ïîëîæèòåëüíûõ ðåàêöèé Ìàíòó ó äåòåé 7 è 14 ëåò â Ðîññèè, íàïðèìåð Òóëüñêîé îáëàñòè, â 2009 áûëà 87 è 95% [8]. Ýòè öèôðû íå èìåþò íèêàêîãî îòíîøåíèÿ ê óêàçàííîìó îõâàòó íåîíàòàëüíîé âàêöèíàöèåé 2008-ãî è 2009-ãî ãîäîâ (96,2 è 95,3%, ñîîòâåòñòâåííî). Îíè îòðàæàþò òîëüêî èíôèöèðîâàíèå äåòåé, âàêöèíèðîâàííûõ 7 è 14 ëåò íàçàä. À âîò, íàðàñòàþùèé ñ 2000 îõâàò âàêöèíàöèåé è ðåâàêöèíàöèåé èìååò ïðÿìîå îòíîøåíèå ê ñíèæåíèþ çàáîëåâàåìîñòè òóáåðêóë¸çîì ñ 2004 ïî 2009 íà 24%. Ïðèìåðíî òàê æå îáñòîÿëî äåëî ñ ÷àñòîòîé èíôèöèðîâàíèÿ â íà÷àëå ìàññîâîé ÁÖÆ-âàêöèíàöèè â 50 – 60 ãîäàõ, êîãäà ñòðåìèòåëüíî íà÷àëà ñíèæàòüñÿ çàáîëåâàåìîñòü. Íà÷èíàÿ ñ 3 – 5 ëåò â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîãî ðèñêà çàðàæåíèÿ áîëüøèíñòâî äåòåé èíôèöèðóåòñÿ ìèêîáàêòåðèÿìè òóáåðêóë¸çà ÷åëîâåêà (íå áîëåå 0,5% ÌÁÒ áû÷üåãî òèïîì). Èíôèöèðîâàíèå, îòíþäü, íå çàáîëåâàíèå òóáåðêóë¸çîì, à â ðîññèéñêèõ ãîðîäñêèõ óñëîâèÿõ – íîðìà. Ýòè äàííûå íè â êàêîé ìåðå íå ñâèäåòåëüñòâóþò (âîïðåêè àíòèïðèâèâî÷íîé ïðîïàãàíäå) î íåýôôåêòèâíîñòè ÁÖÆ-âàêöèíàöèè è ðåâàêöèíàöèè. Ñì.äàëåå |
#369
|
||||
|
||||
Ïðîäîëæåíèå
ÁÖÆ-âàêöèíàöèÿ ñäâèãàåò âî âðåìåíè èíôèöèðîâàíèå ðåá¸íêà âîçáóäèòåëåì òóáåðêóë¸çà ÷åëîâåêà íà âîçðàñò 4 – 5 ëåò è äîñòîâåðíî (ñ ýôôåêòèâíîñòüþ 60 – 80%) ñíèæàåò ÷àñòîòó ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ äèññåìèíèðîâàííûõ ôîðì (òóáåðêóë¸çíûé ìåíèíãèò, ãåìàòîãåííî-äèññåìèíèðîâàííûé ë¸ãî÷íûé ïðîöåññ). Ïðèìåðíî, ïîëîâèíà ÁÖÆ-âàêöèíèðîâàííûõ íîâîðîæäåííûõ íà òðåòüåì ìåñÿöå æèçíè èìåþò ïîëîæèòåëüíóþ ðåàêöèþ Ìàíòó êàê ñëåäñòâèå ÁÖÆ-âàêöèíàöèè, íî íà÷èíàÿ ñ 3 – 12 ìåñÿöà èììóíîëîãè÷åñêàÿ ïàìÿòü, îáóñëîâëåííàÿ ÁÖÆ íà÷èíàåò èñ÷åçàòü. Ó îòäåëüíûõ èíäèâèäîâ îíà ñîõðàíÿåòñÿ ãîäàìè è äàæå äåñÿòèëåòèÿìè. Îäíàêî â âîçðàñòå 3 – 5 ëåò èíäóðàöèÿ ïðè ïîñòàíîâêå ðåàêöèè Ìàíòó áîëåå 15 ìì â äèàìåòðå â ðîññèéñêèõ óñëîâèÿõ îçíà÷àåò ïðîèñøåäøåå èíôèöèðîâàíèå ìèêîáàêòåðèÿìè òóáåðêóë¸çà ÷åëîâåêà. Ñàì ïî ñåáå ýòîò ôåíîìåí íå îçíà÷àåò íè ëàòåíòíîãî, íè àêòèâíîãî òóáåðêóë¸çíîãî ïðîöåññà. À â òîì, ÷òî íå îçíà÷àåò, êàê ðàç, è ïðîÿâëÿåòñÿ ïðîòåêòèâíûé ýôôåêò ÁÖÆ-âàêöèíàöèè.
Åñëè ðàñêðûòü ñïðàâî÷íèê ÂÎÇ (èçäàíèå 2010) Immunization Summary, òî ÁÖÆ-ðåâàêöèíàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ â 18 ñòðàíàõ: Àðìåíèÿ (â 7 ëåò), Áåëîðóñü (â 7 è 14 ëåò), Áàðáàäîñ (â 5 ëåò), Áîëãàðèÿ (â 7, 11 è 17 ëåò), Ãðåöèÿ (â 6 ëåò), Êàçàõñòàí (â 6 ëåò), Êóâåéò (â 3 è 5 ëåò), Ìàëüòà (â 12 ëåò), Ìîëäîâà (â 7 ëåò), Íîðâåãèÿ (â 14 ëåò), Ðîññèÿ (â 7 è 14 ëåò), Ñåéøåëüñêèå î-âà (â 6 ëåò), Ñëîâåíèÿ (â 10 ëåò), Ìàêåäîíèÿ (â 7 è 14 ëåò), Òóðêìåíèÿ (â 14 ëåò), Óêðàèíà (â 7 è 14 ëåò), Óçáåêèñòàí (â 7 è 14 ëåò), ×åõèÿ (â 11 ëåò). Ñëîâîì, ïî ïðèìåíåíèþ ðåâàêöèíàöèè ÁÖÆ â ìèðå Ðîññèÿ íå îäèíîêà. 1. Âàêöèíà ÁÖÆ. Äîêóìåíò ïî ïîçèöèè ÂÎÇ (2008) [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 2. Ãàëèöêèé Ë.À., Ðóñàê Í.Ò. Ê ïðîáëåìå âàêöèíàöèè BCG. // Áîëüøîé Öåëåâîé Æóðíàë î òóáåðêóëåçå, 1999, 3, [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 3. Èììóíîïðîôèëàêòèêà òóáåðêóëåçà âàêöèíîé ÁÖÆ ó äåòåé èç êîíòàêòà è èç íåóñòàíîâëåííîãî êîíòàêòà, 2005 [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 4. Êîðåöêàÿ Í.Ì., Áîëüøàêîâà È.À.- Ñèáèðñêîå ìåäèöèíñêîå îáîçðåíèå, 2008, 53, 5, 70 – 73. 5. Ìàö À.Í. (2008) http://forums.rusmedserv.com/showthr...t=54238&page=2 6. Ìàö À.Í. (2009) http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=19080 7. Ñèðåíêî È. À. Òå÷åíèå òóáåðêóë¸çíîé èíôåêöèè ïðè ðàçëè÷íîì ñîñòîÿíèè èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè ó ïîäðîñòêîâ: Àâòîðåô. äèñ. äìí, Ìîñêâà, 1992, 45 ñ; 8. Øèøêèíà Ë.È., Áàæàæèíà Í.À., Ãîðîõîâà Î.Í. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ ïî òóáåðêóëåçó â Òóëüñêîé îáëàñòè [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 9. Ôîêèíà Ë. À, Ôåëüäáëþì È.Â., Äåâÿòêîâ Ì.Þ. - Ïåðìñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë, 2008, 25, 3, 102 – 106. 10. ACIP: Use of BCG Vaccines in the Control of Tuberculosis: A Joint Statement by the ACIP and the Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis MMWR, 1988; 37(43);663-664,669-675 [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 11. Diel R., Loddenkemper R., Niemann S. et al. Negative and Positive Predictive Value of a Whole-Blood IGRA for Developing Active TB - An Update.// Am J Respir Crit Care Med., 2010 Aug 27. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 12. Fjällbrant H, Ridell M, Larsson LO. Primary vaccination and revaccination of young adults with BCG: a study using immunological markers. Scand J Infect Dis. 2007; 39(9):792 – 798.[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 13. Lalvani A., Sridhar S. BCG vaccination: 90 years on and still so much to learn…// Thorax. 2010 ;65(12):1036 –1038. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 14. Lugosi L. BCG policy and tuberculosis control in Hungary.// Dev Biol Stand., 986;58 ( Pt A):15 – 21. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 15. Soysal A., Millington K.A., Bakir M. et al., Effect of BCG vaccination on risk of Mycobacterium tuberculosis infection in children with household tuberculosis contact: a prospective community-based study.// Lancet, 2005; 366: 1443 – 1451. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 16. Tala-Heikkilä MM, Tuominen JE, Tala EO. Bacillus Calmette-Guérin revaccination questionable with low tuberculosis incidence. // Am J Respir Crit Care Med., 1998;157(4 Pt 1):1324 – 1327. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 17. Toru Mori T. Problems with BCG Vaccination Program in Current Tuberculosis Control. // JMAJ, 2001; 44(10): 434–440. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 18. Whelan K.T., Pathan A.A., Sander C.R. et al. Safety and Immunogenicity of Boosting BCG Vaccinated Subjects with BCG: Comparison with Boosting with a New TB Vaccine, MVA85A. PLoS ONE, 2009; 4(6): e5934. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 19. WHO statement on BCG revaccination for the prevention of tuberculosis.// Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73 (6): 805 – 810. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#370
|
|||
|
|||
Âîïðîñ íàâåÿí äèñêóññèåé â ñîñåäíåé òåìå.
Âûøå áûëî óêàçàíî, ÷òî ê 7 ãîäàì èíôèöèðîâàííîñòü òóáåðêóëåçîì ñîñòàâëÿåò 86%, à ê 14 ãîäàì – 95%. Ïðåäïîëîæèì, ÷òî çàâòðà ïî âñåé ñòðàíå äëÿ òóáåðêóëèíîäèàãíîñòèêè ïîâñåìåñòíî íà÷íåò ïðèìåíÿòüñÿ äèàñêèíòåñò. À çíà÷èò ê 7 ãîäàì îí äàñò ïîëîæèòåëüíûé (èëè ñîìíèòåëüíûé) ðåçóëüòàò ó 86% äåòåé, à ê 14 ãîäàì – ó 95%. Ñîãëàñíî íîâîãî ïðèëîæåíèÿ ê 109 ïðèêàçó ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ïî èñïîëüçîâàíèþ äèàñêèíòåñòà ýòèì 86% è 95% ïîêàçàíî ïîëíîå îáñëåäîâàíèå íà òóáåðêóëåç ñ ïîñëåäóþùèì ëå÷åíèåì è íàáëþäåíèåì â ñîîòâåòñòâóþùåé ãðóïïå äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà. Òî åñòü ïðàêòè÷åñêè âñå äåòè áóäóò ïðîôèëàêòè÷åñêè ïðîëå÷åíû è íàõîäèòñÿ ïîä íàáëþäåíèåì. Íî âåäü èç ÷èñëà ýòèõ èíôèöèðîâàííûõ ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ÿâëÿþòñÿ çäîðîâûìè íîñèòåëÿìè è íè â êàêîì ïðîôèëàêòè÷åñêîì ëå÷åíèè è äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè íå íóæäàþòñÿ. Òàê çà÷åì âñåõ ïîäâåðãàòü ïðîôèëàêòè÷åñêîìó ëå÷åíèþ è â äàëüíåéøåì íàáëþäàòü? Äà è ïîìîæåò ëè ýòî îáùåå ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå òåì 5%, êîòîðûå ïåðåæèâàþò ëàòåíòíûé òóáåðêóëåç, ïðåäîòâðàòèòü ïåðåõîä åãî â àêòèâíûé ïðîöåññ? |
#371
|
||||
|
||||
ß, ÷åñòíî ñêàçàòü íå çíàþ, ÷òî áóäåò åñëè âñåì ñäåëàòü äèàñêèí.
È íèêòî íå çíàåò. Ïîýòîìó íå ìîãó íè÷åãî Âàì îòâåòèòü, è è äóìàþ, ÷òî âðÿä ëè êòî-òî ñìîæåò. |
#372
|
|||
|
|||
Ó ìåíÿ âîïðîñ ïî èññëåäîâàíèþ â Èíäèè:
Öèòàòà:
ß ê ñîæàëåíèþ, ñëàáî ÷èòàþ ïî-àíãëèéñêè (à àâòîïåðåâîä îòâðàòèòåëüíûé). ×åì æå îáúÿñíÿåòñÿ, ÷òî çàáîëåâàåìîñòü áûëà â 5 ðàç íèæå? Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå? Èçîëÿöèÿ çàðàçíûõ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðû? Öèòàòà:
Ò.å. ðåçóëüòàò â 27% ñòàòèñòè÷åñêè íåçíà÷èì Öèòàòà:
À öèôðû 95% ÿ òàì âîîáùå íå íàøëà |