Субфебрилитет неясного генеза

[Rodionov]

Уважаемые коллеги!

Одна из самых неуютных ситуаций в терапевтической консультативной практике - это субфебрилитет неясного генеза. Даже не лихорадка, а именно субфебрилитет.

Если с ревматическими, гематологическими заболеваниями в плане диагностики всё более-менее ясно, с онкологией несколько сложнее, но рано или поздно выясняемо, то рубрика "инфекционные заболевания" вызывают наибольшие затруднения.

Существующая практика определения либо "антител ко всей Гамалеи", либо к ограниченной группе (TORCH) c получением неких антител и спекуляциями относительно их "возможной этиологической роли" весьма огорчает.
Отсутствие реальной возможности этиотропной противовирусной терапии еще больше осложняет ведение этих больных.

Идеи центрального субфебрилитета, который толком никак не подтвердишь, тоже мало радуют как врачей, так и пациентов...

Вот такое несколько неопределенное начало... навеянное несколькими случаями за последние полгода.

Да.. собственно призываю высказываться.. клинические наблюдения, общие соображения, диагностические алгоритмы...

[Dr.]

Насчет антител - согласен... берут ко всему сразу, определяют мини-титры IgG к хламидии и токсокаре какой-нибудь - и вперед, с песнями, лечить larva migrans и хламидиоз.
Кстати, алгоритмов не встречал по-моему. Есть алгоритмы для FUO, но это же не одно и то же.

P.S. А онкология - частое дело... А туберкулез и бак. эндокардит часто пропускают...

[Vasilenko]

Больная тема. И часто выписываем с 37,5, на свой страх и риск. Правда после операции несколько другой вопрос, но все же неприятно на душе. А сколько было случаев, когда температура нормализуется после отмены всякого лечения. Но в глубине понимаю: не доходят руки до "тонкой доводки". Дырку зашил - и ладно. Как говорится: "кидайте камни"...

[Dtver]

Сообщение от Dr.

Насчет антител - согласен... берут ко всему сразу, определяют мини-титры IgG к хламидии и токсокаре какой-нибудь - и вперед, с песнями, лечить larva migrans и хламидиоз.

Хм-хм, ну если это IgG, то вроде бы интересно только нарастание титра в динамике, или я чего то путаю?

С онкологией непонятка – насколько глубоко копать? КТ/МРТ всего организьма? Это, кстати, имеет вполне практический/экономический аспект в свете усиления контроля со стороны страховых компаний. Если нет стандарта по субфебрилитету, на что ориентироваться?

P.S. И чего я влез?

[Tim Vetrov]

Нарастание титра IgG ни о чем не говорит. Существует т.н. бустер-эффект - то есть, на фоне какой-то (моноклональной) стимуляции определенного клона B-клеток несколько вырастает функциональная активность и других клонов. Таким образом, при ОРЗ, допустим, подрастает титр IgG к цитомегаловирусам или вирусам простого герпеса.

Ориентроваться в диагностике инфекционных заболеваний на уровень IgG - это неправильно.

Besides, существует определенная клиника инфекционных заболеваний. Скажем, субфебрилитет не вписывается в клинику цитомегаловирусной инфекции или, скажем, клинику простого герпеса.

Мое мнение банально.

По-моему, субфебрилитет требует исключения хронических очагов инфекции (холецистит, пиелонефрит, кариес, хронический тонзиллит), туберкулеза, онкологической патологии (хотя бы клинический анализ крови посмотреть, лимфоузлы пропальпировать - весь организм, конечно, не протомографируешь). Ну, ревматология, - но там и другие проблемы будут - суставы, сыпь и т.п.

Бывает так, что после вирусной инфекции (гриппа или другой ОРВИ) остается такого рода вегетативный "хвост" - особенно у молодых пациенток, которым некем заняться, кроме себя. Можно порекомендовать им сложную схему с каплями лимонника и пустырника (или афлубина и галстены) с надеждой, что через 2-3 мес. все само собой пройдет.

Еще одной такой пациентке я порекомендовал 1,5 км бега по утрам. Субфебрилитет прошел через 3 дня. Но стала жаловаться на потливость...

[EVP]

Дифференциальная диагностика "упорных субфебрилитетов неясного генеза" - взгляд невролога.

Л.А.Улицкий, М.Л. Чухловина, Е.П. Шувалова, Т.В. Беляева , Санкт-Петербург 2001 г.

Поводом к этой статье послужило множество вопросов пациентов на данную тему и наличие достаточно большого количества больных с "субфебрилитетом неясного генеза", " гипертермия центрального генеза" , являющихся как-бы "медицинскими сиротами ", вынужденных долгие годы посещать кабинеты врачей различных специальностей, оставаясь без правильного диагноза и не находящих помощи в разрешении своей проблемы- установлении причины стойкого многолетнего субфебрилитета. Нередко таких пациентов не обследуют, а сразу напрвляют к неврологу, который иногда выставляет диагноз: гипертермия центрального генеза. Приходилось консультировать больных у которых были заболевания придаточных пазух носа, пневмония, хронический пиелонефрит, склеродермия или системная красная волчанка, болезни крови. Этиопатогенетическая терапия приводила, как правило, к прекращению субфебрилитета. Однако найти причину субфебрилитета-задача сложная и весьма трудоемкая.
Специального внимания заслуживает так называемая привычная или конституциональная лихорадка. Она действительно существует, особенно у молодых людей ( чащеу молодых женщин) с лабильной вегетативной нервной системой и астенической конституцией в ситуациях с высокой физической или эмоциональной нагрузками. В настоящее время такие температурные расстройства рассматривают как проявления церебральных вегетативных нарушений и входят в картину синдрома вегетативной дистонии (дисфункции). Последний трактуется как психовегетативный синдром. Следует подчеркнуть, что синдром вегетативной дисфункции может развиваться на фоне клинических признаков гипоталамической дисфункции или без таковой. В первом случае чаще встречается монотонный субфебрилитет в сочетании с эндокринными и вегетативными нарушениями перманентного или пароксизмального характера. Во Втором случае расстройства терморегуляции протекают без признаков поражения гипоталамуса, гипертермия отличается фебрильными цифрами. носит длительный упорный характер. Однако установить. что гипертермия обусловлена церебральными вегетативными нарушениями. можно только после детального и упорного обследования, исключающего другие причины длительного повышения температуры тела.
В настоящее время субфебрилитетом принято называть повышение температуры тела не выше 37,9 С, продолжительностью более 3 недель.
Совершенно недопустимо после первых безуспешных попыток обнаружить причину субфебрилитета подозревать симуляцию болезни. К сожалению такие необоснованные подозрения порой возникают. Между тем, еще наши учителя утверждали: симуляцию нельзя предполагать. ее следует доказать. В настоящее время по-прежнему различают субфебрилитет инфекционной и неинфекционной этиологии. Причиной последнего могут быть опухоли различной локализации, поражения диэнцефальной области головного мозга. системные заболевания крови, диффузные болезни соединительной ткани. При инфекционной природе субфебрилитета следует, в первую очередь, исключить те или другие инфекциооные нозологические формы, выявить или исключить легочный и внелегочный туберкулез, а затем направить свои усилия на поиск очаговой инфекции. Инфекционные причины по данным ряда авторов, охватывают 70-75% случаев субфебрилитета. Давно известно, что лихорадочный больной. прежде всего. должен рассматриваться как больной инфекционный. И, тем не менее, многие терапевты, как показывает опыт, при отсутствии явной патологии со стороны легких, лимфатических желез и при нормальной картине крови допускают поспешные выводы о том. что у больного субфебрилитет " на нервной почве" и нередко уверяют в этом больных. В итоге больной со стойким субфебрилитетом становится в ряде случаев постоянным пациентом невролога или психотерапевта.
Какие же заболевания нервной системы могут явится причиной многолетних субфебрилитетов? Прежде всего это заболевания , связанные с поражением гипоталамуса, в силу важнейшей его роли в терморегуляции. Известно, что повреждения гипоталамуса полиэтиологичны. Так, при травме в случае перелома основания черепа может быть прямое повреждение гипофизарной ножки, при травматической экстра-. субдуральной или внутримозговой гематоме вентральное смещение гипоталамуса приводит к локальному нарушению кровообращения. Последнее может затронуть супраоптические ядра. В этом случае возникают преходящий несахарный диабет, сочетающийся с лихорадкой центрального типа. Среди опухолей, поражающих гипоталамус и зрительную хиазму путем сдавления, наиболее часто встречаются супраселлярные менингиомы. краниофарингиомы и опухоли гипофиза.Эти опухоли также могут вызывать несахарный диабет, психические и эмоциональные расстройства. а в отдельных случаях - центральную лихорадку. При больших размерах аневризмы сосудов виллизиева круга она, подобно опухолевому образованию, может сдавливать гипоталамус. В случаях гранулематозного характера базального менингита ( напр. туберкулез или сифилис) кровеносные сосуды из-за васкулита могут быть сужены, что приводит к образованию в гипоталамусе зон с недостаточным кровоснабжением.
Из приведенных данных следует, что существует немало причин для развития центральной лихорадки, гипертермии, субфебрилитета- и все же это бывает редко. Тем не менее невролог должен использовать все современные методы исследования ( в том числе КТ, МРТ, УЗДГ) для исключения поражения гипоталамической области. Если все это сделано и при динамическом наблюдении не удается выявить симптомов первичного заболевания ЦНС, невролог вправе дать заключение о том, что объяснить наличие стойкого субфебрилитета неврологическим заболеванием в настоящее время не представляется возможным. Для того, чтобы оценить, насколько полно обследован пациент с субфебрилитетом соматически, невролог должен знать другие, неневрологические причины стойких субфебрилитетов.
Диагностический поиск следует начать с анализа инфекционных причин: провести обследование, напрвленное на выявление инфекционных нозологических форм, легочного и внелегочного туберкулеза и так называемой очаговой инфекции с генерализацией и без нее.
Что касается инфекционных нозологических форм. то в первую очередь следует исключить бруцеллез (реакции Райта и Хеддельсона, иммунологические методы. внутрикожная проба Бюрне).
При наличии стойкого субфебрилитета рекомендуется показать больного окулисту, так как необходимо убедиться в отсутствии хориоретинита, особенно при появленнии у больного фотопсий и метаморфопсий. Эти симптомы в сочетаниис субфебрилитетом заставляют думать о хроническои токсоплазмозе. Заболевание не такое редкое, как принято думать. Неврологу следует помнить, что в случае манифестной формы токсоплазмоза больные предъявляют жалобы астеноневротического характера ( общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность. головные боли, снижение памяти. расстройство сна, мышечные и суставные боли). У женщин в анамнезе нередко отмечаются повторные выкидыши. Поводят серологические исследования и внутрикожную пробу с токсоплазмином. Этим заболеванием болеют люди в любом возрасте, но чаще молодые любители кошек.
Невролог обязан помнить овозможности ВИЧ-инфекции, особенно если он работает в догоспитальном звене.
Также следует отметить, что должной настойчивости в диагностике туберкулеза у лихорадящих больных со стороны врачей амбулаторной службы и терапевтических стационаров не проявляется. В то же время о возможности туберкулеза мезентериальных узлов и серозных оболочек надо думать во всех случаях длительного субфебрилитета. Лихорадка именно при этих локализациях туберкулезного процесса отличается особым упорством и "немотой".
Известно также, что одной из причин длительного субфебрилитета могут быть гельминтозы (аскаридоз, трихоцефаллез, дифиллоботриоз), по последнему санкт-Петербург и область эндемичны. В ряде случаев стойкий субфебрилитет обусловлен инфекцией внутри- и внепеченочных желчевыводящих путей, а также патологией мочевыводящих структур.
Особого внимания заслуживает очаговая инфекция. Достаточно сказать, что гранулемы верхушек корней зубов являются одной из самых частых причин длительных субфебрилитетов. Таких больных, как правило напрвляют к стоматологу, и они возвращаются к лечащему врачу с заключением: " полость рта санирована". А между тем гранулемы и апикальные абсцессы могут поражать и внешне здоровые, запломбированные зубы. Чтобы не пропустить очаг инфекции требуется рентгенологическое обследование этоц области, а при отсутствии болезненности зубов при перкусии оно часто не проводится.
Иногда хронические гнойные гаймориты и фронтиты долго могут протекать без выраженных клинических симптомов, но в ряде случаев заканчиваются абсцессом мозга. Видимо требуется тщательное, иногда повторное рентгенологическое обследование, чтоб не пропустить причину субфебрилитета и не допустить грозных осложнений.
С учетом анамнеза следует иметь в виду и возможность поддиафрагмального, подпеченочного, паранефрального абсцессов, распознать которые непросто. Одной из частых причин упорных субфебрилитетов является патология женских половых органов и, в частоности, придатков матки. Опыт показывает, что в некоторых случаях у женщин длительный субфебрилитет может явиться следствием различного рода гормональных нарушений. В связи с этим рекомендуется направлять таких больных на консультацию к гинекологу-эндокринологу.
Следует подчеркнуть, что в каком бы направлении не велись исследования причин стойкого субфебрилитета. они не должны быть поверхностными и фрагментированными.

[qwerty]

Спасибо за очень интересную статью. Но позволю себе немного возразить: токсоплазмозом заражаются отнюдь не "молодые любители кошек". Основной путь заражения для людей - недо(жареное, вареное и т.д.) мясо. Кошки после заражения выделяют цисты всего 3 недели, после чего становятся такими же носителями хронического латентного токсоплазмоза, как и люди. А цисты, в свою очередь, дозревают во внешней среде не менее суток (чаще 3-5) - обычно кошачий горшок убирается гораздо чаще. Пишу это в защиту кошек А то, что токсоплазмоз недооценивается, так это совершенно справедливо.

[EVP]

Уважаемый Денис, это отрывок из главы "Диагностические трудности и ошибки в неврологии" из книги "Диагностика нервных болезней" Л.А.Улицкий, М.Л.Чухловина, изд-во "Питер" 2001 г. стр. 449-457, там есть ссылка собственно на саму статью: Шувалова Е.П., Беляева Т.В. // Новые СПб врач. ведомости.- 1997 - №2 - С. 71-73. (мною она приведена с небольшими сокращениями, извините. Авторы не виноваты, они указывали на группу риска в отношении токсоплазмоза- лица, дегустирующие сырой фарш и предпочитающие мясо, термически недостаточно обработанное. Правда про цисты они пишут, что " кошки единственные животные (наряду с другими представителями семейства кошачьих, которые выделяют зрелые ооцисты в окружающую среду")

[alexdr]

Сообщение от qwerty

А цисты, в свою очередь, дозревают во внешней среде не менее суток (чаще 3-5) - обычно кошачий горшок убирается гораздо чаще. Пишу это в защиту кошек

Это с современными-то наполнителями кошачьих туалетов, комкующимися и не очень?

[qwerty]

Сообщение от alexdr

Это с современными-то наполнителями кошачьих туалетов, комкующимися и не очень?

Моя токсоплазмозница требует уборки после каждого посещения Да и я сама повышенно брезглива, так что убираем каждый раз. А что касается современных наполнителей - простите, фекалии должны полностью высохнуть, разрушиться и перейти в состояние домашней пыли, чтобы стать источником заражения цистами. Ведь даже если при уборке, предположим, человек испачкает этим руки, цисты не проскакивают в него через кожу. Путь заражения цистами один - проглотить

[Dtver]

Еще раз, спасибо за информацию, уважаемый Игорь Николаевич.

Да не обидятся на меня любители кошек, но по-моему разговор несколько ушел в сторону. Лично мне было бы чрезвычайно интересно услышать от уважаемых коллег диагностический алгоритм при субфебрилитете/лихорадке - что сначала, что потом, в какой последовательности и в каком объеме?

[Dr.]

Сообщение от Dtver

Лично мне было бы чрезвычайно интересно услышать от уважаемых коллег диагностический алгоритм при субфебрилитете/лихорадке - что сначала, что потом, в какой последовательности и в каком объеме?

Если при ЛИХОРАДКЕ неясного генеза - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - вот, интересные слайды от какого-то самурая , хотя мне больше нравится эта глава из одной книжки, сейчас найду ее

[Dr.]

Поскольку вопрос стоял и про соображения, а не только алгоритмы . Попробую кое-что сказать тоже. Частые проблемы в диагностике:

1) Недостаточное физикальное обследование. "Стандартная бабка с гипертонией и что-то там с температурой", л/у не пропальпировали, болезнь Ходжкина ушла лесом. Стетоскоп формально приставили - шум пропустили, на ЭХО очередь 2 недели, зачему его туда записывать, туда-сюда, эндокардит улетел.
2) Лекарственный анамнез. Народ ест таблеток много, и НЕ говорит о них по разным причинам. "а я и не знала, что это имеет значение, я думала что вопрос только про сердечные" и т.д.
3) Многим наплевать на здоровье. В молочной железе пальпируется здоровая опухоль, а обладательнице как-то безразлично, участковый вроде говорил что это от хондроза, т.е. говорить об этом врачу необязательно. В общем, наверное, надо быть Захарьиным и пункт 1.
4) Проблемы с допольнительными методами. КТ нет, очередь на него сто лет, денег на платные ни у кого нет.
5) Инфекции, которые видим нечасто, типа бруцеллеза. Внелегочный туберкулез тоже забывается и пропускается, а tbc многовато сейчас.
6) Нетерапевтические гнойники у старых больных с деменцией (каких много)

[Dtver]

Сообщение от Dr.

Нетерапевтические гнойники у старых больных с деменцией (каких много)

И не только у старых. На моей памяти крутили дядьку (или тетку?) со всех сторон, пока случайно не выяснился постинъекционный абсцесс. И ведь не жаловался! Ну не снимаем мы с больных трусы при осмотре, и не мнем ягодицы, а надо, наверное

P.S. В одобрялку я Вам не тот текст вставил, хотел просто сказать: спасибо за слайды!

[Наталья П.]

Вот! И я знаю несколько похожих случаев с постинъекционными абсцессами. Одну вновь поступившую дней 10 обследовали всякими способами, пока гнойник не вскрылся сам. А боли связывали с предполагаемым артрозом тазобедренного сустава.