Тромбоз глубоких вен после родов

[masha20]

Здравствуйте, уважаемые консультанты форума! Прошу проконсультировать мою ситуацию:
Мне 22 года, пол женский, вес 63 кг, без вредных привычек . Хроническое заболевание- гастрит. В настоящее время постоянно принимаю варфарин в дозе 6.25 мг.
Была 1 беременность, во время беременности сдавала свертывание крови, все показатели были в пределах нормы (последний анализ около 30 недель беременности). Беременность протекала хорошо, но в 39 недель появилось много лейкоцитов в моче, поставили пиелонефрит, принимала антибиотики. Роды в почти 42 недели (признаков переношенности у ребенка не было), 21.03.14, прошли легко. В послеродовом периоде у меня произошел парез мочевого пузыря. Обнаружили это только когда в мочевом пузыре скопилось 2,5 литра мочи, был установлен катетер в мочевой пузырь, кололи прозерин. Так же делали чистку на 3-и сутки, сказали, что плохо сокращается матка и много сгустков. Из роддома я ушла под расписку на 5-е сутки, функция мочевого пузыря восстанавливалась постепенно в течение 2-х недель.
14 апреля, спустя 24 дня после родов, я попала в больницу с тромбозом (выписку прикрепляю)
. За несколько дней до госпитализации у меня появились несильные боли в животе, над тазовой костью слева. Затем боль усилилась, 11-го апреля появилась сильная тяжесть в ноге (в этот день много сидела в машине, ездила по бумажным делам), а к вечеру обратили внимание на красноту на левой ноге, нога опухла, отек постепенно усиливался.

Сейчас проходимость вен постепенно восстанавливается, результаты последних исследований прикрепляю
. МНО сдаю регулярно (последние 3 результата МНО 2,25; 2.38; 1.76). Ношу компрессионные чулки. Кормлю грудью.

Помогите, пожалуйста, понять:

1) В чем была причина тромбоза. При выписке в больнице мне сказали, что это может быть результатом наследственной тромбофилии. Никаких родственников с подобными проблемами у меня нет. Или все же он был спровоцирован родами? Смущает, что произошло все почти через месяц.
2) Какие необходимо провести исследования, чтобы подтвердить или исключить тромбофилию. Если есть информация, где это можно качественно сделать в Москве, буду очень благодарна.
3) Нужно ли контролировать свертывание после истечения года, на который мне назначен прием Варфарина?
4) Как мой тромбоз может отразиться на последующей беременности, нужны ли меры профилактики?

Заранее благодарю за внимание к моей проблеме.

[Dr.Vad]

Послеродовый тромбоз - наиболее частая причина тромбоза у женшин в период беременности, риск которого длится до 4-6 недель послеродового периода;
в исследованиях на тромбофилию (как ее делают в РФ) нет необходимости; в следуюшую беременность может понадобиться проф. меры по предупреждению тромбоза, на остальные вопросы ответят коллеги из раздела флебология, куда и переезжает тема

[masha20]

Спасибо, Вадим Валерьевич!
Хотела бы задать еще один вопрос (наверное, это больше акушерские тонкости, но все-же): могли ли способствовать осложнения в послеродовом периоде (парез, плохое сокращение матки) и их лечение возникновению тромбоза или повышению риска его возникновения?

[Dr.Vad]

Вы же знаете, что варианта ответа всего два: или "могли" или "не могли" - причем с примерно одинаковой вероятностью, выберите тот, который Вас больше устраивает...

[masha20]

Спасибо еще раз, примерно так я и думала))
Надеюсь, флебологи тоже в темку заглянут.

[Iluhin]

Вопросы сформулируйте - на предыдущие ответил Вадим Валерьевич.

[masha20]

Здравствуйте, Евгений Аркадьевич!
Вопросы:
1) Нужно ли контролировать свертывание после истечения года, на который мне назначен прием Варфарина?
2) Какие конкретно меры профилактики потребуются в случае наступления следующей беременности?
3) Можно ли сократить длительность лечения Варфарином, если подозрений на тромбофилию нет? Или год является необходимым?
4) Принимаю варфарин, диету не нарушаю, но МНО падает. За время приема дозу увеличивала 2 раза по четвертинке, последний МНО 2,03. С чем могут быть связаны такие результаты?

[Iluhin]

1. Нет, но неясно почему речь идет о столь отдаленном периоде - антикоагуляция ведется пока только 3 месяца. Актуальнее вопрос - а как долго ее нужно продолжать? Сразу скажу - однозначного ответа на этот вопрос попросту нет. При этом с позиции оценки летальности, насколько я себе представляю, антикоагуляция дольше 3 месяцев не имеет преимуществ по отношению к 3-х месячной.
2. Опять же вопрос не очень актуальный на данный момент и не имеющий однозначного ответа. В качестве ориентира - последние (от 2012 г.) рекомендации ACCP:
- предлагается (не настоятельно) послеродовая профилактика

8.2.1. For all pregnant women with prior VTE, we suggest postpartum prophylaxis for 6 weeks with prophylactic- or intermediate-dose LMWH or vitamin K antagonists targeted at INR 2.0 to 3.0 rather than no prophylaxis(Grade 2B) .

- для группы повышенного риска, куда относятся тромбозы на фоне беременности, предлагается (не настоятельно) антикоагуляция всю беременность:

8.2.3. For pregnant women at moderate to high risk of recurrent VTE (single unprovoked VTE, pregnancy- or estrogen-related VTE, or multiple prior unprovoked VTE not receiving longterm anticoagulation), we suggest antepartum prophylaxis with prophylactic- or intermediate-dose LMWH rather than clinical vigilance or routine care(Grade 2C) .

А обследование на тромбофилию в Вашем случае не рекомендуется:

10.2.2. For women with a history of pregnancy complications, we suggest not to screen for inherited thrombophilia(Grade 2C)

А тромбофилия + осложнения при беременности - не повод проводить антикоагуляцию:

10.2.4. For women with inherited thrombophilia and a history of pregnancy complications, we suggest not to use antithrombotic prophylaxis(Grade 2C)

3. Продолжительность антикоагуляции не зависит напрямую от наличия/отсутствия "наследственной тромбофилии", что бы под этим не подразумевалось.
4. С чем угодно. На сегодняшний день, если не брать в расчет финансовую сторону вопроса, более предпочтительно выглядят новые оральные антикоагулянты, не требующие лабораторного контроля. Если оставаться на варфарине - подбирать дозу, увеличивать ее столько, сколько потребуется, другого пути нет.

[masha20]

1) какие из новых антикоагулянтов, не требующих контроля МНО, совместимы с грудным вскармливанием?
2) Исходя из Вашего ответа на первый вопрос, не совсем поняла, имеет ли смысл такой длительный прием Варфарина в моем случае? Если нет, то какая длительность профилактики будет наиболее безопасной и эффективной по Вашему мнению?
3) Планирую поехать отдыхать, сколько времени могу находиться без компрессии? После тромбоза можно ли находится без компрессии длительное время, например в дневное время на пляже?
4) Менструация стала намного обильнее, нормально ли это?

[Iluhin]

1. Никакие. Если антикоагуляция нужна - или варфарин с сохранением кормления, или НОАК ("новые оральные антикоагулянты") с отменой грудного кормления.
2. Вопрос не решается заочно. По длительности я свое мнение сказал.
3. Компрессия - профилактика посттромботических трофических нарушений. Рекомендуется после тромбоза ношение трикотажа на срок от 2 лет. Доказательность рекомендаций низкая. В своей практике я ориентируюсь на наличие отека и других признаков венозной недостаточности и(в меньшей степени) на данные УЗИ.
4. Не знаю, что такое "обильная" и нормальна ли данная обильность для Вас. Если продолжительность и интенсивность кровопотери в менструальный цикл явно отличается от того, что было раньше - обращение к гинекологу очно в первую очередь.

[masha20]

Евгений Аркадьевич, спасибо вам большое!