Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании

[Sereda Andrey]

Эволюция рекомендаций по профилактике тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования суставов

В нашей стране одним из первых масштабных документов, посвященных профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля, стал Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений», разработанный рабочей группой из 29 ведущих российских ученых (обсужден и принят Совещанием экспертов в Москве 28 января 2000 г. и Всероссийским съездом хирургов в Волгограде 21 сентября 2000 г) [2]. Появление этого консенсуса можно считать знаменательным, поскольку он документально пропагандировал современные на тот момент принципы и протоколы профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля. В силу ряда объективных причин Консенсус не мог рассмотреть все работы и исследования и составить отдельные подробные протоколы профилактики для каждого актуального хирургического вмешательства. В этом консенсусе все пациенты, которым планировалось эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов, относились к группе высокой cтепени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C.Samama и M.Samama, 1999 [90]). Соответственно, у таких пациентов протокол профилактики Консенсуса подразумевал:
• Раннюю активизацию больных;
• Эластическую компрессию нижних конечностей;
• Методы ускорения венозного кровотока;
• НМГ (эноксапарин [клексан] 40 мг) 1 раз в день п/к (не менее 7-10 дней вплоть до полной активизации пациента) или
• НФГ 5000 - 7500 ед. 3-4 раза в день п/к.

[Sereda Andrey]

Позже, в 2003 году приказом Минздрава РФ был утвержден "Протокол ведения больных. профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" [1]. Этот протокол так же не был специализированно ориентирован на пациентов травматолого-ортопедического профиля, и в частности, на пациентов, которым выполнялось эндопротезирование. В целом, с некоторыми вариациями, «Протокол …» подразумевал такую же схему профилактики при эндопротезировании, что и Консенсус.
В 2006 году были опубликованы Методические рекомендации «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» под редакцией академика РАМН Ю. Л. Шевченко [3]. Эти рекомендации были специализированно посвящены профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов травматолого-ортопедического профиля. В работе были весьма качественно и подробно описаны существовавшие на тот момент подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений, а сами рекомендации вторили опубликованным на тот момент гайдлайнам Американского института торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP).
Рекомендации ACCP по профилактике тромбоэмболических осложнений у составляются экспертами и ведущими специалистами на основе систематического обзора литературы с использованием строгих критериев включения исследований. В 2004 году был опубликован 7 пересмотр рекомендаций ACCP по антитромботической и тромболитической профилактике [40]. Поскольку рекомендации АССР часто используются как основа для составления рекомендаций в других странах, важно понимать методологический процесс их разработки, преимущества и недостатки [92].
Критерии включения исследований, которые сформировали основу седьмых рекомендаций, были следующими: пациенты должны относиться к группе риска тромбоэмболических осложнений, минимальный размер групп в исследовании – не менее 10 пациентов, а само исследование должно иметь четкую конечную точку – подтвержденный флебографически ТГВ. В обзор включали только рандомизированные клинические исследования. Конечные рекомендации составляются по результатам сопоставления выводов 5-10 внешних независимых экспертов, проводивших систематический обзор. Рациональность рутинной профилактики диктуется высокой частотой тромбоэмболических осложнений, неблагоприятными исходами тромбоэмболических осложнений и эффективностью профилактики. Считается, что пациенты, которым проводят эндопротезирование суставов, имеют высокий и очень высокий риск тромбоэмболических осложнений, что определяется как возрастом пациентов и наличием у них дополнительных факторов риска, так и большим объемом самой операции [40, 43, 44].
Еще одним обоснованием рутинной профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования является то, что большая часть послеоперационных ТГВ и ТЭЛА не имеют клинических проявлений и невозможно предсказать, разовьется ли осложнение у определенного пациента, ведь идентификация пациентов группы риска с помощью физикального исследования и скрининговых методов показала себя в целом неэффективной. Кроме того, стоимость диагностики и лечения последствий тромбоэмболических осложнений весьма высока. У пациентов, перенесших тромбоэмболические осложнения, достаточно часто возникают рекуррентные тромбоэмболические состояния, например хронический посттромботический синдром. Таким образом, основа рекомендаций ACCP по профилактике тромбоэмболических осложнений состоит в том, что существуют убедительные доказательства ее эффективности в плане снижения частоты ТГВ, профилактика может предупредить симптоматическую и фатальную ТЭЛА, а также то, что профилактика ТГВ экономически выгодна. Помимо этого, очень часто тромбоэмболические осложнения развиваются у пациентов уже после их выписки из стационара, и если при этом отказаться от профилактики, то развившееся тромбоэмболическое осложнение потребует уже терапевтической антикоагуляции с дополнительными значительными рисками. Сами же венозные тромбозы могут стать причиной еще большего спектра осложнений, которые, к тому же, часто не диагностируются. К таким осложнениям относятся, например, посттромботический синдром, венозную недостаточность и персистирующую венозную окклюзию. С одной стороны диагностика тромбоэмболических осложнений ненадежна, а c другой стороны рутинный скрининг асимптоматичных пациентов оказался экономически неэффективным. Таким образом, суммируя все эти положения можно сделать вывод о том, что первичная профилактика должна быть рутинной. По оценке комитета по медицинским исследованиям и качеству (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) из всех медицинских мероприятий наибольшей эффективностью в плане предупреждения неблагоприятного события при одновременном снижении общих затрат обладает именно профилактика тромбоэмболических осложнений.
Конечной точкой, по которой ACCP отбирала клинические исследования по тромбопрофилактике, был выбран флебографически доказанный ТГВ. Притом что большинство асимптоматических ТГВ клинически незначимы, ряд исследователей считает, что есть четкая связь между “суррогатным” асимптоматическим ТГВ и клинически важным ТГВ, соотношение между которыми колеблется от 5:1 до 10:1 [43, 44]. Использование в качестве конечной точки уменьшения смертности или частоты симптоматической ТЭЛА было признано экспертами ACCP весьма проблематичным.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Основываясь на вышеперечисленных положениях и в соответствии со строгими методологическими требованиями доказательной медицины были выпущены рекомендации, которые ранжировались на рекомендации 1 степени (строгая, выгода значительно перевешивает риск и экономические затраты) и 2 степени (менее строгая ввиду разнообразного соотношения пользы, риска и затрат). Рекомендации 1 Степени в свою очередь были разделены на рекомендации степени 1-А, которые основываются на рандомизированных клинических исследованиях со стойкими результатами, позволяющими сделать беспристрастные рекомендации; 1-В, которые базируются на рандомизированных клинических исследованиях с непостоянными, противоречивыми результатами или имеющих методологические недостатки и 1-С рекомендации, которые основаны на наблюдательных исследованиях или на генерализации одной из групп пациентов другого рандомизированного клинического исследования в другое исследование со сходным дизайном, в котором, по сути, они не принимали участие [42]. Итоговые рекомендации ACCP по профилактике тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного или тазобедренного суставов представлены в таблице 3.
Однако, рекомендации ACCP не лишены и недостатков. В недавних исследованиях были отмечены и потенциальные проблемы, которые могут встретиться при выполнении рекомендаций степени 1-А. Обзоры доступной литературы, особенно исследований по эндопротезированию коленного и тазобедренного суставов, привели к разным заключениям. Одна из проблем – может ли частота ТГВ использоваться как суррогатный маркер эффективности, так как ТГВ не коррелирует с частотой симптоматических ТЭЛА или летальных исходов после эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов [43, 44]. ТГВ после эндопротезирования коленного сустава встречается в 2-3 раза чаще, чем после эндопротезирования тазобедренного сустава, но частота ТЭЛА после эндопротезирования коленного сустава равна или даже чуть меньше таковой после эндопротезирования тазобедренного сустава [17]. Кроме того, во многих исследованиях было обнаружено, что более эффективное снижение частоты ТГВ, достигаемое за счет агрессивных схем фармакологической профилактики, сопровождается повышением риска геморрагических осложнений и, соответственно, смертности. Одно из недавних исследований показало, что использование рекомендаций ACCP степени 1-A в целом привело к значительному повышению частоты осложнений и снижению эффективности профилактики по сравнению с ранее использовавшимся протоколом профилактики, который не включал в себя ни одного из требований, сформулированных АССР [16]. До 2004 года 705 пациентов лечились коротким курсом (7 дней) малых доз варфарина с поддержкой МНО на уровне 2-2,5 и рутинным использованием ультрасонографического скрининга перед выпиской. Этот курс был короче, чем тот, что рекомендован АССР (минимум 10 дней). Целевой уровень МНО также был меньшим, чем рекомендовано АССР, а использование рутинного скрининга не соответствовало рекомендации ACCP степени 1-A. Не смотря на это, эффективность использовавшегося до 2004 года протокола оказалась более высокой: не было ни одного случая летальных исходов и был только один случай симптоматической ТЭЛА (0,1%). Комплайнс пациентов к такой схеме профилактики был большим: большинство или все из них соблюдали все компоненты профилактики во время стационарного лечения, а стоимость такой схемы профилактики для пациентов была практически нулевой. В соответствии с рекомендациями АССР протокол профилактики в этом лечебном учреждении был изменен: все пациенты стали получать курс профилактики НМГ в течение 10 дней [40]. Проспективно собирались данные о дренировании раны, случаях симптоматических ТГВ и ТЭЛА, повторных госпитализациях, проблемах в месте введения НМГ, гепарин-индуцированной тромбоцитопении, удовлетворенности пациента и комплайнсе. Исследование завершили 290 пациентов, которым выполняли тотальное эндопротезирование суставов. Первоначально предполагалось, что исследование должно было включить в себя 2000 пациентов, но оно было прервано ввиду очевидности промежуточных данных и по этическим соображениям. Результаты сравнивали с данными предыдущими исследований [16]. «Большие» осложнения встретились у 9% пациентов, симптоматические ТГВ имели место в 7%, ТЭЛА - в 1,6%, гематома и реоперация - в 2,3%, локальные проблемы с заживлением послеоперационной раны - в 6,2% и гепарин-индуцированная тромбоцитопения - в 0,8%. Частота «больших» осложнений была значительно выше и эффективность профилактики была значительно меньшей по сравнению с той схемой, которая использовалась до введения протокола АССР (таблица 4). Кроме того, частота «малых» осложнений, включая пролонгированные сроки госпитализации, составила 7%.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Об осложнениях, ассоциированных с использованием более агрессивных протоколов профилактики ТГВ, было сообщено и в результате других исследований. Patel и соавторы сообщили о том, что такие схемы приводили к необходимости более длительного дренирования раны, что, в свою очередь, служило причиной других осложнений после первичного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов [80]. Число пациентов, у которых сохранялась необходимость в дренировании спустя пять суток после операции, было значительно большим в тех случаях, когда пациенты получали НМГ по сравнению с другими изучавшимися методами профилактики (р=0,003). В свою очередь, каждые сутки пролонгированного дренирования увеличивают риск инфекции области хирургического вмешательства на 42% после эндопротезирования коленного сустава и на 29% после эндопротезирования тазобедренного сустава [43, 44]. Parvizi и соавторы изучили влияние «чрезмерной антикоагуляции» на вероятность возникновения последующей перипротезной инфекции. Оказалось, что наиболее значимыми факторами являлись гематома, дренирование и значение МНО больше 1,5 на момент выписки пациента [79]. Saleh и соавторы отмечают, что выполнение протокола, базирующегося на рекомендациях АССР степени 1-А, приводит к последующему увеличению частоты осложнений в сравнении с ранее использовавшимися протоколами, подразумевавшими прием малых доз варфарина [51].
Существует достаточно много исследований, изучавших менее агрессивные схемы фармакологической профилактики при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов, в которых было получены отличные результаты. При этом в этих исследованиях конечными точками были летальный исход и симптоматическая ТЭЛА. Наибольшие данные накоплены по использованию протокола малых доз варфарина с целевым значением МНО меньше 2,0. В большом количестве исследований из лидирующих центров эндопротезирования суставов за последние 15 лет была отмечена чрезвычайно низкая частота симптоматической легочной эмболии и летальных исходов (таблица 5). Bern и соавторы сообщили о результатах использования протокола ультра-малых доз варфарина у белее чем 1000 пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Этот протокол подразумевал прием варфарина в количестве 1 мг/сутки в течение 7 дней до операции, затем, после операции и до выписки пациента, доза варфарина изменялась для достижения целевого значения МНО 1,5-2, а после выписки прием варфарина в количестве 1мг/сутки продолжали еще в течение 4-6 недель [12]. Было отмечено только 2 случая симптоматических ТГВ и один нефатальный случай ТЭЛА (результаты были прослежены у более чем 99% пациентов).

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В нескольких исследованиях было обнаружена эффективность монопрофилактики аспирином, хотя рекомендации АССР степени 1-A и запрещают использование только лишь одного аспирина с профилактической целью. Lotke и Lonner сообщили о 0,06% случаев ТЭЛА после более чем 3000 эндопротезирований коленного сустава с использованием с профилактической целью одного аспирина [69]. Позже, Callaghan и соавторы сообщили об отсутствии летальных исходов после 427 эндопротезирований коленного сустава (73% пациентов в их исследовании имели низкий риск осложнений), при этом для профилактики применялся аспирин и пневматическая компрессия, а всем пациентам выполняли скрининговое ультрасонографическое исследование [18]. Еще в одном крупном исследовании, выполненном с использованием регистра эндопротезирования крупных суставов, Bazich и соавторы выяснили, что для профилактики применялись аспирин (4716 пациентов), варфарин (51923 пациентов) и НМГ или арикстра (37198 пациентов). Частота летальных исходов в группе аспирина оказалась такой же, а риск и тяжесть геморрагических осложнений оказалась значительно меньшими, чем при других схемах профилактики [14].
Эти положения привели к тому, что многие хирурги, занимающиеся эндопротезированием крупных суставов, активно выражали свое несогласие с некоторыми из основных рекомендаций АССР. Наиболее спорны два момента: 1) использование в качестве конечной точки при оценке эффективности флебографически доказанного ТГВ и 2) существующие способы оценки эффективности протоколов профилактики. В целом эти критерии адвокатируют применение более агрессивных схем фармакологической профилактики, но при этом отмечается слабая корреляция с частотой летальных исходов и симптоматической ТЭЛА после эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов. Во многом благодаря этим моментам Американская академия хирургов-ортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS) предпочитает использовать рекомендации ACCP для профилактики исключительно ТГВ у пациентов, которым выполняется эндопротезирование суставов нижних конечностей. Соответственно, если выбирать в качестве конечных точек симптоматическую ТЭЛА или случаи ТГВ, то это, по сути, будет означать появление двух разных протоколов профилактики [5].
Наибольшие дебаты касаются вопроса повышения частоты осложнений, обусловленных более агрессивными схемами профилактики. Достаточно часто ортопеды отмечают, что использование агрессивных антикоагулянтных схем профилактики обуславливает необходимость пролонгированного дренирования. Кроме того, возрастает риск гематом, более длительных сроков госпитализации и других осложнений, которые могут значительно ухудшить общие результаты лечения. В будущем ожидается значительное увеличение числа эндопротезирований, при этом коленный сустав будет эндопротезироваться чаще, чем тазобедренный [58]. Кроме того, ожидается, что пациенты, которым будет выполняться эндопротезирование, будут моложе. Соответственно и риск тромбоэмболических осложнений у них в целом будет меньшим. С этой точки зрения рутинное использование протоколов агрессивной тромбопрофилактики у значительно большего числа пациентов с меньшим риском ТГВ и риском осложнений профилактики, похоже, будет экономически невыгодно. Клиническая эффективность менее агрессивных протоколов и увеличение количества молодых, здоровых пациентов, которым выполняется эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов показывает, разумен дифференциальный подход, при котором пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений будут назначаться более агрессивные схемы профилактики.

[Sereda Andrey]

При разработке рекомендаций ACCP в качестве конечной точки был определен ТГВ (в основном асимптоматический, определенный с помощью флебографии и УЗДГ) [40]. Из-за неоднородности пациентов, включенных в рандомизированные фармакологические исследования и в общей популяции пациентов, которым проводят эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава, многие ортопеды полагают, что эти рекомендации имеют мало общего с реальной ситуацией [17]. Рекомендации ACCP подчеркивают необходимость применения сильных фармакологических препаратов и, похоже, недооценивают риск кровотечения и игнорируют другие неблагоприятные исходы, такие как инфекции и контрактуры суставов, опосредованно обусловленные применением этих препаратов [17].
Симптоматическая ТЭЛА встречается относительно редко после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. По данным шотландского регистра эндопротезирований частота фатальной ТЭЛА в течение 90 суток после операции составила 0,22% после эндопротезирования тазобедренного сустава (44785 пациентов) и 0,15% после эндопротезирований коленного сустава (27000 пациентов) [51]. В США у пациентов со страховкой Medicare 90-дневная частота нефатальной ТЭЛА оказалась равной 0,93% после 58521 эндопротезирований тазобедренного сустава [56]. Обзор 222684 случаев тотальных эндопротезирований коленного сустава в Калифорнии (США) показал, что 90-дневная частота ТЭЛА составила 0,41% [98]. Несмотря на внедрение рекомендаций АССР оказалось, за последние 15 лет частота симптоматической или фатальной ТЭЛА не изменилась [51, 65]. В одном исследовании 290 пациентов с эндопротезированием коленного или тазобедренного суставов, которые получали 10-дневный курс НМГ (Lovenox) согласно рекомендациям АССР степени 1-A, было обнаружено, что «большие» геморрагические осложнения и проблемы с заживлением операционной раны имелись у 9% пациентов, а частота повторных госпитализаций составила 4,7%. Частота симптоматического ТГВ по прежнему встречалась у 3,8% пациентов, нефатальная симптоматическая ТЭЛА - в 1,3%, но гепарин- индуцированная тромбоцитопения имелась у 1,3% пациентов. Основываясь на полученных данных, авторы исследования протестуют против рекомендаций ACCP степени 1-A, которые подразумевают использование 10 дневного курса НМГ [16].
Все вышеперечисленные конфликты послужили поводом к их пересмотру.

[Sereda Andrey]

Рекомендации ААОS

В начале 2006 года ААОS сформировало рабочую группу для разработки новых согласованных рекомендаций по профилактике симптоматической ТЭЛА после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. Основными задачами являлось определение частоты событий фатальной и симптоматической ТЭЛА в зависимости от разных протоколов профилактики (аспирин, НМГ, синтетические пентасахариды и варфарин), частоты осложнений (кровотечение или летальный исход), обусловленных конкретным способом профилактики и исследование частоты этих показателей без профилактики («контрольное» исследование, минимум 1000 пациентов). Рабочая группа состояла из 8 членов ААOS под председательством Norman A. Johanson. Кроме того, консультационная помощь оказывалась экспертами по составлению систематических обзоров из Center for Clinical Evidence Synthesis в Tufts – New England Medical Center.
Рабочая группа решила выполнить критический обзор исследований, которые должны отвечать следующим требованиям: проспективное исследование эндопротезирований коленного и тазобедренного сустава, выполненных после 1996 года; когортное исследование должно включать по крайней мере 100 человек в каждой группе или рандомизированное контролируемое исследование минимум с 10 пациентами в каждой группе. Рабочая группа не смогла обнаружить «контрольного» исследования (минимум 1000 пациентов), по которому можно было бы установить частоту осложнений без профилактики. Было обнаружено 2713 исследований источников из MEDLINE и Кокрановских баз клинических исследований. Помимо этого, было обнаружено еще 10 работ, которые не индексировались этими поисковыми системами и не были включены в предыдущие систематические обзоры. Из числа этих 2723 работ требованиям рабочей группы отвечали 42. Из них 26 работ было посвящено эндопротезированию тазобедренного сустава (16304 пациентов) и 16 работ – эндопротезированию коленного сустава (11665 пациентов). Также как при разработке рекомендаций AAOS по остоеоартрозу коленного сустава, каждое исследование было ранжировано по уровню доказательности (таблица 6). А сила каждой рекомендации, составленной на основании включенных исследований, обуславливалась методологически и статистическим качеством (таблица 7).
Поскольку частота событий в большинстве исследований была менее 1% и не имела нормального распределения, формальный мета-анализ был невозможен. Статистический анализ включал простую группировку (все случаи/все пациенты) с подсчетом стандартного отклонения, медианы среди 3 или более когорт, мета-анализ с использованием модели случайных эффектов [10] и байесовский мета-анализ пропорций.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Консультанты Tufts сообщили, что одно из исследований было хорошего качества, 24 были удовлетворительными и 16 имели низкое качество. Широкую применимость имели данные только 2 исследований, в которых пациенты с ТЭЛА или геморрагическими осложнениями не были исключены. Исходы, в особенности ТЭЛА, могли быть прослежены по результатам 22 исследований, которые имели среднюю применимость. Результаты 18 исследований имели узкую применимость из-за короткого времени наблюдения. Рассмотренные исследования были гетерогенными по времени наблюдения, интенсивности и времени профилактики, лечению сопутствующей патологии, выбранным критериям, хирургическим и анестезиологическим техникам. Авторы только трех работ подтвердили, что они не получали финансового вознаграждения в ходе выполнения исследования.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Результаты литературных обзоров представлены как отдельные графики форест-плот для эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. Диаграммы включают изображение частоты ТЭЛА после эндопротезирования тазобедренного сустава (Приложение 1); ТЭЛА, фатальной ТЭЛА и всех летальных исходов после эндопротезирования тазобедренного сустава (Приложение 2); «больших» геморрагических осложнений и летальных исходов после эндопротезирования тазобедренного сустава (Приложение 3); ТЭЛА после эндопротезирования коленного сустава (Приложение 4); ТЭЛА, фатальной ТЭЛА и всех летальных исходов после эндопротезирования коленного сустава (Приложение 5) и «больших» геморрагических осложнений и летальных исходов от кровотечений после эндопротезирования коленного сустава (Приложение 6).
Частота бессимптомной ТЭЛА составила приблизительно 1 случай на 300 эндопротезирований с выполнением профилактических мер. Частота фатальной ТЭЛА равнялась приблизительно 1 случаю на 1700 эндопротезирований и не зависела от варианта протокола профилактики. «Большие» геморрагические осложнения чаще встречались у пациентов, которые получали системную фармакологическую профилактику (по результатам мета-анализа с использованием модели случайных эффектов частота составила 1,8%; 95% доверительный интервал 1,4%-2,5%) чем у тех, которые получали механическую профилактику и аспирин (0,14%; 95% доверительный интервал 0,03%-0,8%). Выполненный систематический обзор литературы и статистический анализ имеет большое число различных ограничений. Прежде всего, исследования были очень гетерогенны. Ни в одном из исследований ТЭЛА не являлась основной конечной точкой, а данные о характере ТЭЛА часто были неоднозначными во многих исследованиях. Так как объем выборки в большинстве исследований был неадекватным для оценки частоты случаев, то его определяли путем подсчета среднего. Рабочая группа ограничила литературный обзор только теми исследованиями, в которых эндопротезирование выполнялось позже 1996 года, таким образом, много более ранних исследований было исключено из анализа. Это было обусловлено тем, что, по общему мнению членов рабочей группы, хирургическая техника и послеоперационный уход значительно изменились с 1996 года.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

Рекомендации ААOS, полученные в результате консенсуса рабочей группы, включают предоперационную оценку ортопедом всех пациентов в плане риска ТЭЛА и геморрагических осложнений. Также рекомендовано, чтобы пациент, хирург и анестезиолог предпочли использовать регионарную анестезию [41, 25, 59, 67, 86, 95]. По решению оператора механическая компрессия применяется интраоперационно или сразу после операции и продолжается до момента выписки пациента (таблица 8) [41, 60, 59, 69, 97, 104]. Рекомендации AAOS по послеоперационной фармакологической профилактике основаны на взвешенной оценке риска ТЭЛА и «больших» геморрагических осложнений (таблица 9).
При выборе схемы назначения антикоагулянтов до и после оперативного вмешательства эксперты AAOS рекомендуют обязательно учитывать особенности проведения анестезии. Большинство операций на нижней половине тела выполняют с применением центральных сегментарных блокад. Более того, именно сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением НМГ является одним из наиболее эффективных способов предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем оно несет в себе определенную опасность развития эпидуральной гематомы. В настоящее время вероятность этого осложнения при продленной эпидуральной блокаде оценивают как 1:3100, а для спинальной анестезии - 1:41000. Для того, чтобы этот риск был минимален необходимо соблюдать определенные правила:
• спинальная пункция, как и катетеризация эпидурального пространства возможны только через 10-12 ч после начальной профилактической дозы НМГ;
• необходимо удалить, если возможно, эпидуральный катетер до начала антикоагулянтной терапии (во всех исследованиях по клинической эффективности и безопасности фондапаринукса, эпидуральный катетер удаляли не менее, чем за 2 ч до введения первой дозы препарата);
• на фоне применения НМГ удаление эпидурального катетера должно быть выполнено не ранее, чем через 10-12 ч после последней дозы НМГ и за 2 ч до следующей;
• следует отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпидуральной пункции;
• необходимо соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных средств на фоне использования НМГ и регионарной анестезии.

[Sereda Andrey]

Заключение

Критический обзор литературы и ее систематический анализ экспертами AAOS демонстрирует, что нет никакой разницы в частоте ТЭЛА, фатальной ТЭЛА, общей смертности или летальных исходов из-за геморрагических осложнений среди различных способов профилактики. Частота «больших» геморрагических осложнений при использовании комбинированного способа механической профилактики и аспирина очень низка в сравнении с другими способами тромбопрофилактики. Однако, в нашей работе мы не случайно уделили столь много внимания не только рекомендациям AAOS, но и рекомендациям ACCP – ведь не зная их и навряд ли можно получить полноценное понимание стратегии профилактики. Ортопедам следует внимательно оценивать и документировать специфический предоперационный риск каждого пациента относительно ТЭЛА и геморрагических осложнений. Пациенты с симптоматической ТЭЛА, наследственной тромбофилией в анамнезе или с гиперкоагуляционным статусом и те, кто не смогут быстро активизироваться после операции, обычно считаются пациентами с высоким риском ТЭЛА. Если планируется эндопротезирование, которое может быть осложнено большой кровопотерей (ревизионное или первичное сложное эндопротезирование) или если операция выполняется пациентам с повышенным риском геморрагических осложнений других локализаций (геморрагические осложнения в анамнезе, недавние гастроинтестинальные кровотечения и недавний геморрагический инсульт), необходимо тщательно взвесить общие риск и пользу еще до того, как будет выбран вариант профилактики. Рабочая группа AAOS считает целесообразным проведение новых проспективных рандомизированных мультицентровых исследований, сравнивающих различные как уже упомянутые способы профилактики, так и новые препараты. В качестве конечных точек в этих исследованиях целесообразно выбирать случаи ТЭЛА и «больших» геморрагических осложнений.

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sereda Andrey]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]