Стоматит, пневмония, инфекционный мононуклеоз в течение месяца

[LenaDE]

Добрый день, уважаемые врачи РМС!
Помогите, пожалуйста, определиться с тактикой лечения ребенка.

Мальчик, 1 год и 9 месяцев.
Беременность вторая, роды вторые, естественные, в срок. Вес при рождении 3,5 кг, рост 50 см. 8/9 по шкале Апгар.
Со второго месяца на смешанном вскармливании. Прикорм по возрасту.
На дату обращения вес 11,5 кг, рост 89 см.
Привит:
БЦЖ,
Дифтерия, столбняк, коклюш (в 3, в 8 и в 10 мес.) + гемофильная инфекция (в 3 и в 8 мес.)
Полиомиелит – 2 раза в комплексной Пентаксим и ревакцинация ОПВ в 10 мес.
Корь, паротит, краснуха (Приорикс) – 21.09.17 (1 год и 5 мес)
Прививки с отклонениями от графика (отсутствие вакцин на необходимые даты).

В анамнезе до года ОРВИ средней тяжести в 8 и в 11 месяцев. Лечение симптоматическое.

Кроме того, 01.07.2017 года (1 год и 3 мес.) резкое повышение температуры до 39 – 40 градусов. Температуру сбивали нурофеном и свечами эфералган. По словам врача, красное горло. Одновременно прорезывалось 4 зуба. Температура практически не сбивается нурофеном и свечами эфералган. На третий день болезни температура выше 40. Скорая, укол литической смеси, госпитализация в детскую больницу.
Диагноз – фарингит.
ОАК при поступлении:
HB 129; эр. 4,3; ЦП 0,91; лейк. 8,5; СОЭ 20; п/я 8; с/я 67; эоз -; баз -; лимф. 17; моно 8.
Лечение:
Инфузионная терапия из расчета 25 мл/кг в составе 5 % глюкозы, физраствор, реосорбилакт; антибиотик Эмсеф 440 мг 2 р/д (назначен на 7 дней, по факту – 3 дня), назоферон, лаферобион, ангин-хеель.
ЧАВО по ОРВИ и температуре читала неоднократно, по возможности придерживаюсь. Ребенок в принципе вне болезни пьет плохо, при ОРВИ поим со шприца постоянно, до 1-1,5 л. удается влить за активное время суток. В условиях стационара от АБ на третий день болезни отказаться не удалось. При этом температура каждые 4 часа нарастала до критических значений. В конце 4-х суток врачами принято решение сделать укол дексаметазона. После этого температура снижается до нормальной в течение 2-х часов и больше не поднимается. Из больницы выписываемся, лечение не принимаем, состояние ребенка удовлетворительное.
ОАК при выписке (через 3 дня):
HB 122; эр. 4,25; ЦП 0,87; лейк. 6,5; СОЭ 3; п/я 3; с/я 54; эоз 3; баз -; лимф. 30; моно 9.

Через 20 дней после выписки повторное повышение температуры до 39 - 40 градусов. Отсутствие других симптомов. Зубы продолжают прорезываться. Горло слегка красное. Температура так же плохо сбивается (максимум на 3 часа и снова до 39,7). В конце 4 дня болезни симптомов новых не проявляется, температура не сбивается даже литической смесью. В больнице под наблюдением врача сделан укол дексаметазона. Температура снижается и больше выше 36,6 не поднимается. Диагноза нет, под вопросом мононуклеоз или PFAPA (отклонен, т.к. третьего эпизода не было).

В течение 5 месяцев ребенок здоров.

24.12.2017 повышение температуры до 39 – 39,5. Три дня лечение симптоматическое (хьюмер в нос, питье, влажность в комнате). Жаропонижающие действуют максимум на 4 часа, приходится чередовать нурофен и эфералган (действует хуже).
На третий день осмотрен педиатром, диагноз – стоматит (две небольшие афты на десне). Лечение симптоматическое. Пьет плохо. На седьмой день температура практически нормализуется (повышение до 38,7).
На восьмой день происходит ухудшение, осмотрен педиатром, сдан ОАК и ОАМ.
ОАМ норма, ОАК на руках результатов нет, привожу по памяти показатели, которые по словам врача, свидетельствуют о бактериальной инфекции.
HB 106; эр.3,6; лейк. 22,4; СОЭ 59; п/я 12; лимф. 17.
Диагноз – мелкоочаговая пневмония справа (подтвержден рентгеном, снимка и описания на руках нет).
Лечение: Инфузионная терапия (в условиях дневного стационара) глюкоза, реосорбилакт - 2 дня; антибиотик Фортум 500 2 р/д 7 дней. Физпроцедуры, массаж после снижения температуры. Компрессы с димексидом (не делали), Гербион (не давали). Кашля не было, на этапе выздоровления были выделения из носа незначительные.
После Фортума назначен Сумамед 200 3 мл 1 р.д. 7 дней. Закончили принимать 16.01.2018.

Через неделю, 23.01.2018 вечером, резкое повышение температуры до 39 – 40. Стандартный уже для нас прием нурофена и эфералгана каждые 4 часа. Осмотр педиатра. По дыханию вопросов нет, горло красное. Диагноз ОРВИ. Лечение симптоматическое.
Состояние не улучшается. На пятый день заметно увеличиваются (выступают) шейные лимфоузлы. Отечные миндалины. Также прощупываются лимфоузлы в паху (обнаружено случайно при гигиенических процедурах).
ОАК от 29.01.18 прилагаю. Осмотр педиатра.
Диагноз – инфекционный мононуклеоз.

Назначено: ингалипт, лимфомиазот, антигистаминные препараты для снижения отечности миндалин, цефодокс-100 или цефикс-100.
ЧАВО по ИМ и ВЭБ прочитано. Ничего из назначенного пока не принимаем. Питье, жаропонижающие препараты.
Сегодня получается 9 день болезни. Нурофен стал действовать быстрее и хватает его на 8 часов. Потом снова до 39,5. Из новых симптомов (появились после очной консультации педиатра) - незначительное расстройство стула (2-3 раза в день, неоформлен, в стуле слизь).

Оговорюсь, ребенка наблюдают опытные педиатры. К сожалению, я не найду у нас педиатра, который не будет перестраховываться и на 4-5 день высокой температуры не назначит АБ. Поэтому назначения принимаю всегда с поправкой на состояние ребенка и свои знания, полученные прежде всего на РМС за многие годы (старшему ребенку 12 лет, практически всегда находила ответы на свои вопросы в ЧАВО или других темах). На сегодня есть вопросы, которые меня беспокоят. Прошу Вашей помощи.

Вопросы.
1. Пишут, что температура при ИМ может держаться до 2 недель. Может ли это быть такая высокая температура все 2 недели? Или все-таки искать другую причину?
2. Насколько критично то, что ребенок в течение месяца второй раз по 10 дней принимает нурофен? Сколько допустимо его принимать?
3. Оправдано ли назначение АБ и необходимо ли начинать его принимать? Состояние ребенка контролируем, субъективно – ему не хуже. Но и значительного улучшения тоже нет. Понимаю, что если это ИМ, то АБ бесполезен. Но педиатры пугают осложнениями. Понимаю все ньюансы заочного консультирования, прошу ответить о целесообразности АБ по ОАК при диагнозе очного педиатра «ИМ». Если можно, прокомментируйте в целом ОАК.
4. Как не пропустить эти самые осложнения, когда действительно необходим АБ? Очень не хочется давать АБ "на всякий случай".
5. Необходимо ли и целесообразно ли сдавать кровь на вирус герпеса 6 типа, ВЭБ и цитомегаловирус? Или какие-то еще анализы, подтверждающие или опровергающие диагноз?
6. Необходимо ли и целесообразно ли сделать УЗИ лимфоузлов и органов брюшной полости? Если да, то когда?
7. Из-за болезней пропускаем ревакцинацию АКДС. Что считать отправной точкой выздоровления при ИМ, после которого можно делать прививки?


Заранее спасибо.

[Zarusya]

Не похоже на инфекционный мононуклеоз.

[LenaDE]

Спасибо за ответ.
Подскажите, пожалуйста, в каком направлении тогда двигаться? Какие необходимы анализы/диагностика и есть ли смысл начать АБ-терапию?
Сегодня 10 день заболевания. Состояние не ухудшается, температуру за вчерашние сутки сбивали трижды (в т.ч. вечером в 22.00 с 38,5). На утро температура нормальная.

[Zarusya]

Контрольный снимок делали?
Сохраняется ли жидкий стул? Если нет температуры и нормальное самочувствие, наблюдение.

[LenaDE]

Контрольный снимок не делали. По словам врача, в этом нет необходимости (ссылаясь на свежий ОАК и результаты осмотра).
Стул: вчера не было, сегодня один раз, густой, но неоформленный, без слизи.
На десятый день заболевания (вчера): сыпь (фото неочень качественное, но прилагаю), контрольный ОАК (прилагаю), очный осмотр педиатра (другого), горло (со слов врача) очень красное, лимфоузлы увеличены, но при пальпации неболезненны.
Диагноз: ИМ под вопросом.
Назначения: лисобакт 1/2 т 2 р.д., смекта и антигистаминные на 5 дней (учитывая сыпь).
Состояния ребенка удовлетворительное, температура нормальная, аппетит есть, слабость, сыпь (субъективно) его не беспокоит. Наблюдаем.
Остались вопросы:
1. что могло быть причиной такой длительной лихорадки и могут ли быть связаны летние 2 эпизода с этим зимним.
2. необходимо ли какие-то дополнительные исследования и анализы.
3. прокомментируйте, пожалуйста, ОАК от 02.02.2018.

[LenaDE]

Прикладываю ОАК от 02.02.18 и фото сыпи вчера и сегодня.
Просьба к модераторам сделать файлы доступными только врачам.
Спасибо!