Идентификация эпидурального пространства. Возвращение забытого метода.

[Mikhail05]

Коллеги, знаком ли Вам метод идентификации эпидурального пространства путём прокола твёрдой мозговой оболочки и обратного извлечения иглы до прекращения истечения ликвора? Кем описан? Кто и зачем применял?Около десяти лет назад слышал обсуждение в беседе с коллегами, при этом, ссылались на болгарского автора. Фамилию не запомнил. Между тем, метод пригодился. Пользуюсь. Хотелось бы вспомнить и отдать дань уважения этому человеку. К своему стыду не на кого сослаться в описании собственной новой методики.

[Guseinov]

Если не секрет, эта Ваша собственная новая методика имеет смысл только спортивного интереса идентификации эпидурального пространства или имеет еще и пракладное значение?
Кстати, когда при пункции эпидурального пространства в целях эпидуральной анестезии "проваливаются" за твердую мозговую оболочку, это считается осложнением.

[Mikhail05]

Методика называется: "Однопункционная спинально-эпидуральная анестезия по Фадееву М.В.". Имеет прикладное значение. Просто, неудобно ссылаться на трёп в ординаторской. Я бы, с удовольствием приписал этот метод идентификации себе, но я его подслушал у коллег. Сведений о нём позже не нашёл. Тоже, счёл глупостью и забыл на семь лет, пока не осенило, как его использовать в связке с двумя другими методиками. Получилась нормальная, работающая методика. Стало обидно за то, что сразу не понял смысла, подслушанной методики идентификации, которая оказалась незаменимой. Даже, из сказанного, профессионал, работающий в России, всё поймёт и разъяснять автору придётся, лишь нюансы.

[Mikhail05]

Ну, не одобрили - значит, не одобрили. Удивительное дело. Напомнило: "...не читал, но осуждаю!"

[iris_73]

Фамилии автора не знаю.
Мое скромное личное мнение по поводу самой методики - ниже (можно не читать). Если кратко - не одобряю. Но Вас понимаю.


Как человек, достаточно много выполнявший ЭПА и СМА вообще и в сложных случаях (проблемные позвоночники, ожирение, неудобная укладка) в частности, могу сказать следующее.

Указанная методика может иметь место, когда:
- есть необходимость в ЭПА, но хирурги торопят и не дают тех 20 - 30 минут, которые нужны для развития полного эффекта при использовании бупи/ропивакаина. Т.е. нужно "скорее-скорее". (Кому нужно? Зачем нужно?)
- есть необходимость в комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, но администрация специальные наборы для нее не закупает и закупать не собирается.
- тысячу раз sorry, ничего личного, но у доктора есть проблемы с мануальными навыками, либо нет достаточного опыта и обычный тест "потери сопротивления" не работает.

Первый и второй пункт - вопрос исключительно организационный. Третий - вопрос исключительно к себе.

За себя и ближайших коллег могу сказать, что тест потери сопротивления - даже с обычным шприцем, даже без пузырька воздуха - при должном опыте и внимании работает отлично. Исключения бывают, но они единичны.
Используя метод обязательного прокола ТМО и обратного движения иглы Вы в 100% случаев получаете чудовищных размеров дыру в ТМО, с высоким заведомым риском постпункционных головных болей и возможной пломбировкой в дальнейшем. Это если используете стандартную эпидуральную иглу и даже не забываете развернуть срез по ходу волокон. Если используете спинальную иглу и не устанавливаете катетер - смысла в такой ЭПА особого не вижу, во всяком случае, для рутинного применения.

Таким образом, мое ИМХО: на современном этапе развития медицины методика ЭПА с обязательным проколом ТМО перспектив не имеет никаких и заведомо увеличивает риск осложнений. Понятно, что Вы, вероятно, работаете в не слишком оснащенной больнице, в "полевых" условиях. Если считаете нужным - пользуйтесь, но не советую оформлять свои опыты как "новую методику". Пусть она остается в том времени, в котором была предложена - 10 - 20 (думаю, больше) лет назад.
Хотя... если очень хочется, то почему бы и нет. Лично знаю анестезиолога, который не далее как лет 7 назад успешно защитил диссертацию на тему СМА в акушерстве. Для планового кесарева (минут 30 по времени) он фигачил в субарахноидальное пространство местный анестетик + фентанил + клофелин + кетамин(!) + еще что-то, не помню. По всем нормативным документам его должны были бы за это посадить, но не посадили, а дали ученую степень. И теперь эта методика тоже лежит где-то в анналах и тоже может быть извлечена на свет и опробована... Наша медицина вообще вещь занимательная.

Еще раз - ничего личного, со всем возможным уважением.

[Guseinov]

Можно добавить про непредсказуемый риск введения опиоидов якобы эпидурально, при дыре в ТМО. Имел личный опыт случайного введения опиоидов в ликвор. Как только пациент будучи в ясном сознании засыпал, - апное. В конечном итоге ИВЛ в течение суток.

[Mikhail05]

Кто пробовал провести тест "потери сопротивления" при калибре иглы 25G? Ясно. Не получится. Между тем, речь идёт о спинально-эпидуральной анестезии, выполняемой с применением набора для СМА и любым, даже, самым малым калибром иглы, например, 25, 27, 29G.
Как раз, здесь сочетание безопасности, качества и меньшей стоимости пособия.
Про "дыру" в ТМО читаю регулярно, так вот, при проколе ТМО иглой 25G, и последующем эпидуральном введении, никаких признаков опасных концентраций промедола в ликворе не наблюдал. Если подумать, их и не должно быть в силу малого - до 5 мл объёма, вводимого эпидурально физиологического раствора с наркотиком, градиента давления, свойств ТМО и колющего характера иглы малого калибра.

[iris_73]

Сообщение от Mikhail05

Кто пробовал провести тест "потери сопротивления" при калибре иглы 25G? Ясно. Не получится.

Никто, ессно. Спинальная игла для этого не предназначена.

Между тем, речь идёт о спинально-эпидуральной анестезии, выполняемой с применением набора для СМА и любым, даже, самым малым калибром иглы, например, 25, 27, 29G.
Как раз, здесь сочетание безопасности, качества и меньшей стоимости пособия.

Вот мне и интересно, зачем так делать. На заре моей туманной юности, когда сильнее лидокаина ничего не было и катетеры были метражом и дубовые, - да, вводили лидокаин однократно эпидурально, просто, чтобы продлить эффект часов до 2х, т.к. спиналки не хватало. А сейчас-то, когда ропивакаин и при СМА дает приличный запас по времени - зачем? Где? При каких вмешательствах? Просто интересно. Ну я могу вообразить пару нестандартных ситуаций, но они и есть нестандартные.
Да, и по поводу "меньшей стоимости". Вы сами заинтересованы в этом? Своей зарплатой? Вряд ли. Во всех государственных ЛПУ это разные статьи расходов. Не экономьте на лекарствах, оборудовании и расходке. С этого наживется только ваша администрация, а вам никогда не купят того, что надо, потому, что вы и так справляетесь. Не наступайте на эти грабли, не слушайте жалобы главврача. Если клиника частная - другое дело.

Про "дыру" в ТМО читаю регулярно, так вот, при проколе ТМО иглой 25G, и последующем эпидуральном введении, никаких признаков опасных концентраций промедола в ликворе не наблюдал. Если подумать, их и не должно быть в силу малого - до 5 мл объёма, вводимого эпидурально физиологического раствора с наркотиком, градиента давления, свойств ТМО и колющего характера иглы малого калибра.

Промедола? К введению в эпидуральное пространство разрешен лишь морфин и фентанил. В субарахноидальное - лишь морфин (и спецприказом по Москве и Московской области - фентанил). Все. Информацию, правда, не перепроверяла последние годы, но не думаю, что что-то изменилось. Есть большие сомнения в целесообразности использования промедола в стационарной медицине вообще, не то чтобы его еще и эпи/субдурально вводить.
Вы со своей новой методикой рискуете попасть в большие неприятности. Еще раз советую - не надо ее афишировать. 99% видов оперативных вмешательств можно обезболить стандартными легальными способами, без изобретения велосипедов. Если что вдруг случится - Вас просто никто не поймет и никакие ссылки на давно забытые методики не помогут.
Впрочем, дело Ваше, конечно...

[Mikhail05]

Iris_73, огромное спасибо за заботу. Прежде всего, в отработке методики ставил целью не нарушать, существующих в России, канонов. Я так понимаю ситуацию, что ничего, кроме местного анестетика с пометкой Spinal интратекально вводить нельзя! Эпидурально, кроме местного анестетика, разрешено вводить морфин, промедол и фентанил. Ниже приводятся номер приказа по промедолу и морфину и ссылка на разрешение для фентанила. Конечно, если эксперты будут уровня, на котором написан приказ, я не могу быть спокоен за всю нашу анестезиологию. Ну, точно, по Салтыкову-Щедрину. Не имеет смысла рассуждать, какой метод идентификации эпидурального пространства более надёжный: принятый - по тесту потери сопротивления или по прекращению истечения ликвора, из-за элементарного отсутствия опыта. Методика-то новая! И никем, кроме автора, не применялась! Или, я ошибаюсь? В выяснении этого вопроса смысл моего появления на этом форуме. Ещё вопрос, помнит ли кто того болгарина, что предлагал идентифицировать эпидуральное пространство после прокола ТМО? Может, ещё, кто засветился с подобными идеями? Сам-то, я не нашёл сведений в Интернете.
Методика спинально-эпидуральной однопункционной анестезии по Фадееву М.В.
Цель методики: 1. Периоперационное обезболивание при хирургических вмешательствах на нижнем этаже брюшной полости, включая оперативные роды, забрюшинном пространстве и нижних конечностях. 2. Обезболивание консервативных родов.
Предпосылки и обоснование методики
Причиной появления, предлагаемой методики, послужила существующая в России неопределённость, в отношении использования наркотических анальгетиков при спинальной анестезии. В то время, когда существует разрешение на эпидуральное введение морфина, промедола (приказ №8 от 09 июля 1998 года) и фентанила(разрешение на применение мультимодальной комбинированной анестезии от 15 сентября 2010 года), вопрос об интратекальном введении этих препаратов не решён положительно на официальном уровне.

[iris_73]

Все когда-то было, не тешьте себя иллюзиями. Некоторые методики канули в Лету только из-за своей нерациональности. М.б. и делал так кто-то, но в топ этот метод не вышел. Сколько таких тупиковых путей было - миллион. Имя болгарина, как писала выше, не знаю.
Все указанные вмешательства (не поняла только про забрюшинное пространство) с лихвой перекрываются спиналкой с бупи/ропивакаином. Причем, никаких адъювантов этим м/а совершенно не надо. Можно слегка подгрузить внутривенно, чтобы снять вегетатику. Просто. Надежно. Однозначно.
Если есть противопоказания для спиналки, то и Ваша методика будет противопоказана, т.к. заведомо нарушается целостность ТМО. Если есть показания к эпидуралке (в основном, вмешательства выше пупка и продленное обезболивание, в т.ч. обезболивание родов), то и надо ставить перидуралку стандартным способом.
Опять-таки, объем препарата. Что Вы хотите сделать 5ю мл физраствора с наркотиком эпидурально? М/а там предполагается вообще?
Если в России есть неопределенность с наркотиками эпи/субдурально, то решать ее не рядовым врачам. Если и задумают обновить нормативные документы, то прежде всего глянут на запад, а там никакого промедола в помине нет.
Не знаю про приказ от 1998 года, но столичные кафедры МАПО промедол интратекально никогда не упоминали. Посмотрите внимательно еще раз.

Собственно, как бы не забота, а предупреждение. Я понимаю, Вы молоды, Вы мужчина, Вам хочется менять мир (или во что бы то ни стало, написать диссертацию). Но Вы еще не попадали в жернова и не знаете, что это такое. В случае судебного преследования Вы ничего никому не докажете, а жизнь себе можете сломать. Но, ессно, поступайте, как считаете нужным.
Методика, если честно, так себе. Непонятно, зачем. Непрозрачно. Нерационально. Не убедили.

[Mikhail05]

Спасибо за комментарий, но опять-двадцать пять! Нет у Вас опыта эпидурального применения промедола для обезболивания операции кесарева сечения, например! Помимо женской логики, есть ещё и выводы, основанные на опыте применения, которые выходят за рамки этой логики. Эпидурально вводится только раствор промедола, разведённый до 5 мл физиологическим раствором. Хотя, сначала, вводил его с добавлением местного анестетика. Я бы и рад озадачить кафедральных работников отработкой методики, но им это не надо. Да, да, методика, которая, на мой взгляд, может быть запатентована и в перспективе, легко может способствовать защите диссертаций по трём направлениям, не востребована! И это грустно.

[iris_73]

Эпидуральное обезболивание кесарева одним промедолом?? Одной ампулой промедола и все? Кесарева? Нет у меня такого опыта и не надо. Если бы это было возможно и перспективно, то, неужели, Вы думаете, это бы уже не реализовал кто-то? Сотни кафедр занимаются вопросами анестезии, все кафедральные - слепцы и дураки, а Вы один д'Артаньян? Тот же суперрациональный запад - стали бы они разрабатывать новые местные анестетики для СМА/ЭПА, если бы можно было обойтись одними наркотиками? Есть ответы? Я не теоретик ни разу, просто женская логика.
Я так вижу, Вы уперлись рогом в диссертацию - ну флаг в руки, успехов. Запатентуете, получите всемирное признание и нобелевку - напомните, порадуюсь за Вас.

Да, кстати. А у Вас-то сколько опытов этой Вашей методики с промедолом? На каких операциях, каковы отзывы пациентов?

[Mikhail05]

Разве, речь шла только о промедоле? Спасибо, за дозу в одну ампулу(20мг), однако и этого не называл. Анестезия, всё-таки, спинально-эпидуральная. Погуглить, не досуг? Не исправленное, но нормальное, первоначальное описание методики есть в Интернете. Конечно, используется не один промедол. Интратекально вводится раствор маркаина спинал 0,5% в обычной дозировке. Ну и возможности методики не ограничиваются использованием промедола и маркаина. Просто, по ряду причин использовать промедол выгоднее. И на маркаине свет клином не сошёлся. Это, такой устоявшийся вариант: интратекально маркаин спинал, а эпидурально промедол. Как видите, куда что разрешено, туда и вводим. Никакого криминала. Пациенты информируются и довольны. На соседних койках пациенты от других анестезиологов. Есть с кем сравнить. Как говорится, дураку понятно. Про дозы и количество пациентов помолчу. Никакой для меня интриги нет, всё определено. Осложнений - ни одного! Ни с чьей стороны. Кстати, насчёт использования и дозировок промедола эпидурально, коллеги донесли с петрозаводского форума, который состоялся весной 2015 года. Якобы, была такая рекомендация. Но, до того же, я додумался независимо и очень обрадовался совпадению.

[iris_73]

Сообщение от Mikhail05

Погуглить, не досуг?

А можно без сарказма? Из Ваших постов вообще ничего не ясно - то "только промедол", то "не только промедол", как соотносятся Ваши изыскания со стандартной спинально-эпидуральной... Да и ради бога, мне оно и близко не надо. Все довольны - и ОК. Успехов.