антидепрессанты- плацебо?

[arturgrin]

Хорошо продаваемые антидепрессанты такие как Прозак (Prozac) и Сероксат (Seroxat) едва ли более эффективны чем плацебо при лечении депрессии, к такому выводу пришли исследователи из Британского Университета.

Исследователи проанализировали отчеты 47 клинических испытаний препаратов, и нашли ранее не опубликованные фармацевтическими компаниями данные, которые стали доступны благодаря закону о свободе информации в США.

Эти выводы заставали многих специалистов усомниться в необходимости назначения этих препаратов у пациентов с мягкой и умеренной депрессией. На сегодняшний момент в разных странах данные препараты уже применялись для лечения около 40 миллионов человек.

Профессор Ирвин Кирш (Irving Kirsch) из Халльского Университета, который возглавляет команду исследователей, заявил, что различия в улучшении между пациентами принимавших плацебо и данные препараты не были существенными, это означает, что улучшение у пациентов могли возникать и без лечения.

В соответствии с этими результатами мало резона назначать антидепрессанты всем пациентам с депрессией, это не относится к пациентам с тяжелыми формами депрессии, так как другой эффективной терапии на сегодняшний момент не разработано.

Исследование, проведенное в отношении флуоксетина (Prozac), парокстина (Seroxat, Paxil), венлафаксина (Effexor), нефазодона (Serzone), сертралина (Zoloft, Lustral), циталопрама и опубликованное в журнале PLoS (Public Library of Science) Medicine, выявило, что препараты были эффективнее, чем плацебо только у некоторых пациентов с тяжелой депрессией.

Группа возглавляемая Киршем заявила, что это одно из наиболее исчерпывающих исследований в отношении нового поколения антидепрессантов, представляющих собой селективные ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI).

Фармацевтические компании интенсивно оспаривают эти выводы.

Представители компании Eli Lilly, которая производит Прозак, заявили что «всесторонние научные и медицинские испытания» показали эффективность препаратов как антидепрессантов.

Компания GlaxoSmithKline, производитель Сероксата, заявила что данное исследование нельзя считать авторитетным, выводы не объективны, и клиническая практика назначения данных препаратов это подтверждает. А эксперты в области психиатрии хорошо знают, как сложно проводить исследования касающиеся лечения депрессии.

Доктор Тим Кендалл (Tim Kendall) заместитель управляющего Britain's Royal College of Psychiatrists research unit, считает исследование очень важным. Он заявил, что это очень опасно разрешать компаниям, для которых главное экономическая выгода, утаивать информацию показывающую, что лекарство может быть неэффективным или даже вредить пациенту.

Аллисон Кобб (Alison Cobb) из Британского благотворительного общества помощи больным с психическим расстройствами (British mental health charity Mind), приветствовал исследование как «серьезный вызов против господства лекарств в лечении депрессии. По его мнению, антидепрессанты помогают многим, но не всем пациентам, а некоторые, кроме того, имеют тяжелые побочные эффекты от них.

По его мнению, 9 из 10 практикующих врачей торопятся назначать лекарственные препараты, поскольку их пациенты не имеют хорошего доступа к когнитивно-поведенческой терапии или лечение через обучение и коррекцию поведения, которая рекомендуется как первый этап терапии мягкой и умеренной депрессии.

Тем не менее, другие специалисты в области психиатрии считают, что эти препараты дают многим пациентам шанс на выздоровление и не нужно немедленно прекращать их прием.

После опубликования результатов исследования правительство Великобритании заявило о выделении 335 млн. долларов на программу по улучшение доступности для пациентов с депрессиями консультативной и терапевтической помощи. По заявлению официальных лиц в течение следующих 3 лет такое лечение в стране получат более 900 тыс. человек.

Источник: Study: Depression drugs no better than placebos

Сайт партнер: mc-evenal.ru

[DrRo]

Кирш делает вывод, что действие АД, только незначительно отличается (в лучшую сторону) от плацебо. Если сравнивать специфическое действие (относительно плацебо), то действие АД превосходит большинство медикаментов используемых например в кардиологии.
Для антидепрессантов так называемое "Number needed to treat" NNT=10 (5-10) (Ремиссия у одного из 10 пациентов- результат специфического действия АД).

Примеры из других направлений медицины:
Аспирин при кардио-сосудистых заболеваниях NNT= 176-200
Рамиприл -//- NNT=26
Правастатин NNT=11-34

Möller HJ :Isn't the efficacy of antidepressants clinically relevant? A critical comment on the results of the metaanalysis by Kirsch et al. 2008.
Number Needed to Treat (NNT) с примерами => [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Lyubimova]

DrRo, данные по NNT для Аспирина, Рамиприла и Правастатин относятся к "ремиссии" или к влиянию самую жесткую точку - летальность?
Если к ремиссии - то что подразумевается под ремиссией при применении этих препаратов?


Active placebos versus antidepressants for depression

[DrRo]

Предотвращение инфаркта, сердечной недостаточности итд., посмотрите по ссылке.



Неоспоримо, что АД не являются особо эффективными медикаментами в сравнении например с воздействием антибиотиков на определенных возбудителей инфекций (NNT 1).


Применение АД (в совокупности с психотерапией!) при тяжелой депрессии является на настоящее время "золотым стандартом". Лучших альтернатив пока не существует. Даже настойчивый проф. Кирш, который уже с десяток лет метаанализирует без конца и края и не принимает во внимание треть опубликованных исследований, не смог опровергнуть данное мнение.

Как информация к размышлению:

Может ли легкая депрессия превратится в тяжелую?
Как определить или из легкой депрессии может развиться тяжелая и наоборот?
Что измеряет шкала Бека (или другие), часто используемая в клинических исследованиях? Тяжесть депрессии или побочные эффекты АД (сонливость, утрата половой активности, вегетативные симптомы)?

[rigel]

Мне кажется, рассматривать действие Ад в отрыве от основного заболевания, его тяжести, влияния на личную и социальную жизнь (качество жизни) не совсем правильно. Мы помним о психосоматических заболеваниях, о соматопсихических расстройствах при разных, в том числе и психосоматических заболеваниях. О эффективнисти СИОС при эндогенных, экзогенноорганических и невротических расстройствах. Везде оно (действие) будет разное, и во всех случаях многое будет зависить от мелочей. Например: все знают о тревожно-депрессивном синдроме. Если в нем первична тревога, но имеет смысл назначать противотревожное лечение (начиная от транквилизаторов, заканчивая малыми дозами малых нейролептиков), а не антидепрессивное. Будет разная эффективность и по скорости лечения, и по скорости социальной компенсации. Хотя никто не отрицает, что Ад здесь тоже помогут. Вопрос во сроках.. И это правильно во всех случаях, за исключением эндогении.
Многие западные исследования грешат тем, что в основу выборки они берут синдром, и рассматривают его в рамках каких то расстройств (например, шизоаффективного психоза). Критерии, как правило, очень широки. Поэтому получается так, что в клинике один и тот же психоз, компенсируется у одного больного с депрессией на 80 мг. флюоксетина (+ какой-нибудь нейролептик), а другой выравняет настоение только на амитриптилине (то же + какой-нибудь нейролептик)..

[Lyubimova]

Здравствуйте rigel

Какой смысл Вы вкладываете в термин "психосоматические заболевания"?

"О эффективнисти СИОС при эндогенных, экзогенноорганических и невротических расстройствах. Везде оно (действие) будет разное, и во всех случаях многое будет зависить от мелочей. "

На чем основнно это утверждение?

Какой смысл Вы вкладываете в термин "эндогении"?

P.S. Прочтите этот пост - http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29458

[rigel]

1. Под эндогениями я понимаю расстройства вызванные нарушением биохимического обмена (как правило синтеза, хотя может быть и расщепления) как рецепторного аппарата, так и нейротрансмиттерного (дофамин, серотонин, норадреналин..), хотя возможны и комбинации. Как правило имеется генетическая предрасположенность к ним (были больные родственники), хотя и не обязательно. Кстати, одну из теорий развития таких расстройств, изложил в своей монографии В.Д. Вид ("Психотерапия шизофрении")

"О эффективнисти СИОС при эндогенных, экзогенноорганических и невротических расстройствах. Везде оно (действие) будет разное, и во всех случаях многое будет зависить от мелочей. "

На чем основнно это утверждение?

2. Я понимаю, что с этим можно не соглашаться, но мой клинический опыт, и опыт моих коллег в психиатрической клинике показывает недостаточную эффективность СИОЗС при лечении депрессий при эндогенных расстройствах. Возможно, что это связано с различными механизмами вызывающими депрессивные состояния. Не зря же есть не только Ад СИОЗС, но и дофаминовые Ад, классические, и т.д..

Какой смысл Вы вкладываете в термин "психосоматические заболевания"?

3. Психосоматические заболевания это заболевания в развитии которых одним и пусковых факторов может являться психологический стресс. Он включен в патогенез (запускает различные биохимические цепочки), но может и не являться ведущим. Степень его участия может быть разная, от высокой, до минимальной. (Не зря дерматологи выделяют атопический дерматит, микробную экзему и нейродермит). По поводу кожных психосоматических заболеваний написано у А.Н. Львова вот здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо за пост.

[Lyubimova]

Могли бы Вы привести пример расстройства, при котором бы доказанно не было "нарушения биохимического обмена как рецепторного аппарата, так и нейротрансмиттерного"? Просто я не представляю как могут осуществляться психические процессы без нервных процессов, организуемых на уровне нейронных связей, и как расстройства могут быть вне нарушения биохимического процесса на этом же уровне.

Очень интересно, что Вы обычно делаете в своей практике, когда видите недостаточную эффективность СИОЗС и почему именно это?

В отношении того, что есть не только СИОЗС я думаю Вы перевоорачиваете ситуацию с ног на голову. Дело же не в том, что они разные есть, а в том, что ТЦА давали много побочных эффектов, что служило отказом от продолжения терапии пациентами. Это и послужило основаниями для дальнейших исследований и поиска более безопасных средств. Нейролептики тоже разные есть, и транквилизаторы... Но ведь никому не прийдет сейчас в голову использовать барбитураты как первую линию терапии.

Мне очень понравилось Ваше определение психосоматическим заболеваниям, но после него Вы привели ссылку на совершенно странную статью, скорее противоречащую данному определению, нежели подтверждающую ее.
Здесь на форуме тема психосоматики уже не раз поднималась , например http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=51324 - Вначале там есть историческая справка, вроде той, которую привели Вы. Далее - современное понимание данного термина.
Теория Ф. Александера с семью психосоматозами не нашла научного подтверждения, и так и осталась занимательной гипотезой. Ее широкое распространение в РФ, возможно, связанно с тем, что книга Александера, опубликованная впервые в 1950 году, на русском появилась лишь в двухтысячных.
Была на эту тему еще одна замечательная книга - Бройтигама, Кристиана и Рада, выпущенная в РФ в 1999 году и более не переиздававшаяся. В ней подробно описано историческое развитие понятия, заканчивая современными 80-90-м годам теориями В. Вайцзеккера и Т. Икскюлья. Эти концепции носят уже скорее философский характер и очень далеко стоят от медицины.

[Jelinek55]

Мне кажется,что до сих пор недостаточно изучен механизм действия СИОЗС.При том,что концентрация серотонина существенно изменяется через несколько часов после приема препарата,клинический эффект наступает через 2-3 недели?

[Lyubimova]

Вы правы, коллега. Почему так происходит все еще неизвестно. Ученые в области фундаментальных исследований изучают этот феномен и находятся в поисках ответа на этот вопрос.

[rigel]

1. Могли бы Вы привести пример расстройства, при котором бы доказанно не было "нарушения биохимического обмена как рецепторного аппарата, так и нейротрансмиттерного"? Просто я не представляю как могут осуществляться психические процессы без нервных процессов, организуемых на уровне нейронных связей, и как расстройства могут быть вне нарушения биохимического процесса на этом же уровне. [AD]

Вы правы, не могу. Но, важен уровень нарушений, их необратимость (полная или частичная). Пример, при лечении пузырчатки используют большие дозы преднизолон (120-140мг., и выше), на фоне эти доз развивается депрессия, по уровню переживаний близкая к психотическим, но они обратимы. Снижение дозы улучшает эмоциональное состояние пациента. При МДП, пока эпизод не закончился, приступ будет длиться. (Есть точка зрения, что при МДП Ад сильно снижают болезненность эпизода, но не лечат сам приступ. Может быть по этому американцы рекомендуют прием АД в течении 8-10-12мес. АД)

2. Очень интересно, что Вы обычно делаете в своей практике, когда видите недостаточную эффективность СИОЗС и почему именно это?

У меня было всего несколько случаев резистентности, я переводил на СИОЗСиН или ОИМАО, и если они не помогали, то думал, или я ошибся с диагнозом, или пора переводить на классику. Я ведь прекрасно понимаю, чем грозят пациенту побочные действия. Но ведь лечить надо. Они ведь страдают не понарошку.

3.В отношении того, что есть не только СИОЗС я думаю Вы перевоорачиваете ситуацию с ног на голову. Дело же не в том, что они разные есть, а в том, что ТЦА давали много побочных эффектов, что служило отказом от продолжения терапии пациентами. Это и послужило основаниями для дальнейших исследований и поиска более безопасных средств. Нейролептики тоже разные есть, и транквилизаторы... Но ведь никому не прийдет сейчас в голову использовать барбитураты как первую линию терапии

Поймите, я ведь не против СИОЗС. Это препараты, которые честно отрабатывают свое, насколько могут. Я про то, что и у них есть свой предел. И у одних больных он свой для этих препаратов, а для других, другой. Препараты действительно хороши, но как в том анекдоте, есть маленький нюанс..
Кстати, серотониновая теория это только одна из теорий объясняющая развитие депрессии. Есть ведь и надпочечниковая, и щитовидная, (есть, по моему, еще какая-то, но сейчас не помню).

4. Спасибо за лестный для меня отзыв по поводу определения психосоматических заболеваний. Очень приятно. Действительно.
Хочется добавить к тому, о чем писал. Психологи и психотерапевты, как правило, (не обязательно всегда) в их развитии исходят и преамбулы школы, к которой придерживаются. (Не важно, это может быть психоанализ, когнитивноповеденческий подход...). Врачи говорят, есть стресс, и вот они медиаторы, ну и т.д. Но, мало кто утверждает, что я исследовал, например утрату, и статистический доказал, что там такой уровень медиаторов, и он вызвал, например гипертонию. (Все связи статистически достоверны). Я могу ошибаться, но складывается такое ощущение, что таких работ нет... А Львов мне понравился еще тем, что он статистически доказал, что эффективность комбинированной (психотропная и дерматотропная) терапии при экземе выше чем при только дерматотропной почти на 20%. По моему это была его кандидатская.

По поводу концентрации серотонина и скорости его действия.

Как то на одной научно-практической конференции я подошел к профессору из НИИ им. Бехтерева. Он делал доклад по психофармакологии. Я задал ему вопрос, как объяснить, что по данным научных изданий, максимальная концентрация серотонина проявляется на 2-3 день, (потом только не значительно меняется) а АД начинает работать только спустя 2 нед. по данным производителя. Он ответил, что все именно так, как я сказал. Только замеры по серотонину делались у животных, а что у человека происходит, ни кому не известно..
С большим Уважением....

[Lyubimova]

1. Увы, я не специалист в области лечения пузырчатки, а вот то, что депрессию могут вызывать различные медикаменты, в том числе и ГКС - это факт.
То есть термином "эндогенный" Вы выделяете психические расстройства, которые не являются вторичными? Если так, есть ли у этого выделения практическая значимость, или только семантическая?
При биполярном расстройстве, или МДП, антидепрессанты показанны только в период депрессии и отменяются при смене полярности. Ни о каких 8-12 месяцах реечь не идет. Интересно где Вы это взяли? А вообще их во всем мире, а не толкьо в штатах лечат норматимиками, не так ли?

2. Используете ли Вы потенцирование антидепрессантов другими психотропными? Если "да" - какими?

3. Теорий и гипотез много - люди любят размышлять Для меня вопрос в том, подтвержена она научными данными или нет, и будет ли терапия на основе этой теории эффективной и безопасной. Для Вас не так?

4. Насчет работ о связи психики и соматики - я думаю это уровень Нобелевской премии. А вот причины, которые вызывают гипертонию, ИБС, ЯБЖ и т.п. изучаются активно - и фактор психоэмоционального стресса, хотя бы как пусковой, на сколько мне известно, не доказан пока. А вообще озадачили, спасибо, поищу.

Результаты, которые получил Львов совершенно не сотносятся с тем. как он их интерпретирует. Например, данный эффект был связан не с общим патогенезом. а с воздействием психотропных на психические расстройства, коморбидные или вторичные дерматологическим заболеваниям у данных пациентов. Не говоря уже о том, что весьма интересен дизайн исследования, начиная с выборки. длительности, критерие включения, плацебо контроля и т.п.

"По поводу концентрации серотонина и скорости его действия." Насколько я себе представляю (а здесь я могу сильно заблуждаться и если поправите - буду рада ) на подобные вопросы могут ответить только фундаментальные исследования, а они естественно проводятся на лабораторных животных с смоделированными заболеваниями.
Мне очень нравится что пишет Дж. Арана по поводу замедленного клинического эффекта АД (цитата по четвертому переизданию):

"По-видимому, блокада антидепрессантами обратного захвата моноаминов или моноаминооксидазы является лишь начальным этапом. Терапевтическое действие антидепрессантов является результатом адаптационных реакций, развивающихся внутри нейрона, более медленных по отношению к начальным биохимическим изменениям. В настоящее время ведутся исследования, изучающие медленные изменения в нейронах в процессе развития эффекта антидепрессантов. Например, было обнаружено, что двухнедельное применение циклических антидепрессантов или ИМАО у крыс вызывает снижение числа β1-адренорецепторов, что сопровождается снижением активации аденилатциклазы норадреналином. Многие антидепрессанты также снижают число α2-адренорецепторов и оказывают различные воздействия на 5-HT2-рецепторы. Изменение числа рецепторов, казалось бы, коррелирующее с длительным назначением антидепрессантов (что было установлено в основном на здоровом мозге крыс), не объясняет терапевтический механизм. Не существует убедительной теории, объясняющей, каким образом регуляция числа моноаминовых рецепторов могла бы влиять на расстройства настроения. Ведется активный поиск медленных изменений в нервной системе, которые могут более убедительно объяснить механизм действия антидепрессантов. Один из важных механизмов заключается в изменениях нейрональной генной экспрессии, вызываемой антидепрессантами." (с)

Пятое переиздание есть на гуглкнигах [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Там более подробно написано о влиянии Ад на различные рецеторы, но к сожаленью не все страницы открываются, и новые данные по поводу причин задержки клинического эффекта АД я не нашла.
С уважение и благодарностью за интересную дискуссию, и надеждой на продолжение.

[rigel]

1. То есть термином "эндогенный" Вы выделяете психические расстройства, которые не являются вторичными? Если так, есть ли у этого выделения практическая значимость, или только семантическая?

Да, конечно. И в плане доз препаратов при лечении (Скорее всего они будут значительно выше чем при органических заболеваниях, хотя не всегда, есть и исключения, (я вообще не говорю о неврозах)), и в плане поддерживающей терапии, и в плане частоты обострений (Представьте, у вас есть возможность отдать своего ребенка в одну из 2-х групп в детском саду. Воспитатель одной из групп болен органическим расстройством, а другой шизофренией. Оба на поддерживающей терапии. Кому вы отдадите ребенка..? Хотя возможен и третий вариант, отдать бабушке.. ), и поступления в стационар, и в плане социальной адаптации после перенесенного заболевания. Короче, достаточно определенный прогноз, хотя и здесь бывают исключения, но в общем, достаточно определенный. И еще хочу сказать, есть такая точка зрения, что МКБ-10, это большая победа фарм. компаний, т.к. проще сделать препарат, и сказать, что при этих синдромах он работает. Сложнее провести исследование, что он работает и еще при данной этиологии (Ведь уход от эндогении, это уход от этиологии). Да и продажи несомненно возрастут..
Этиология для меня достаточно важна, представьте, вам говорят что есть воспаление легочной ткани. Исходя из данного симптома, вы можете назначить какое то лечение. Но, это совсем видеться иначе, если сказать, что это стафилококковая пневмония или микозная пневмония или вообще, туберкулез. Во всех случаях, разная этиология, разное лечение, тактика, прогнозы...

2. При биполярном расстройстве, или МДП, антидепрессанты показанны только в период депрессии и отменяются при смене полярности. Ни о каких 8-12 месяцах реечь не идет. Интересно где Вы это взяли? А вообще их во всем мире, а не толкьо в штатах лечат норматимиками, не так ли?

Мы немного говорим о разном. Вы говорите о биполярном расстройстве, а я о рекуррентном (F33.33 МДП-монополярный депрессивный тип по МКБ10). Лечение в данном случае проводится Ад. Лечение мании идет несомненно нормотимиками и в случае резистентности нейролептиками.
А поддерживающая терапия конечно может осуществляется нормотимиками как в случае мании, так и при биполярном расстройстве.
При МДП-монополярный депрессивный тип (МКБ10) рекомендуется лечение и поддерживающая терапия Ад. При этом Смулевич пишет ("Депрессии в общей медицине"), что приблизительно длительность лечения составляет (помоему, если не ошибаюсь) 6-12 нед., а поддерживающая 7-9мес. (вот он и год). При этом возможны депрессивные "прорывы". Схожее пишет и Мосолов С.Н. ("Клиническое применение современных антидепрессантов"). Сегодня не смог найти статью, которую мне приносили "фирмачи". Написана, кажется двумя американцами. Именно там они дают такие цифры. Объясняли это так, что если в течении года произошло обострение, то это нужно считать не новым заболевание, а обострением старого.. Иначе говоря, не долечили..

3. Используете ли Вы потенцирование антидепрессантов другими психотропными? Если "да" - какими?

Конечно да. У Мосолова в монографии ("Клиническое применение современных антидепрессантов") в главе посвященной резистентности все очень хорошо написано, кажется, у Смулевича это то же есть..

3. Теорий и гипотез много - люди любят размышлять Для меня вопрос в том, подтвержена она научными данными или нет, и будет ли терапия на основе этой теории эффективной и безопасной. Для Вас не так?

Конечно так. Кстати, Ричард Шейдер в книге "Психиатрия" очень коротко, но содержательно их изложил.

4. Результаты, которые получил Львов совершенно не сотносятся с тем. как он их интерпретирует. Например, данный эффект был связан не с общим патогенезом. а с воздействием психотропных на психические расстройства, коморбидные или вторичные дерматологическим заболеваниям у данных пациентов. Не говоря уже о том, что весьма интересен дизайн исследования, начиная с выборки. длительности, критерие включения, плацебо контроля и т.п.

Насчет дизайна, согласен. Но этим грешат почти все наши исследования.
По поводу Львова, мне кажется, целью его работы было показать, что при формировании патологического круга (болезнь - переживания по поводу того что медленно выздоравливаю - утяжеление или стагнация кожного процесса - опять переживания - утяжеление ну и т.д.) одним из способов улучшение качества лечения (для разрыва патологического круга) является назначение комплексной терапии. Патогенез формирования заболевания..., ну он должен был изучить данный вопрос в рамках актуальности при написании дисс. Должен сказать, я отслеживаю статьи по психодерматологии, Львов приоткрыл некоторые моменты и некоторые доказал (хотя бы эффективность комплексной терапии) моменты, о которых мы знали исходя из клинической картины и мнений разных авторов. Но одно дело мнения, другое доказательства. Я думаю Вы меня понимаете.
А патологический круг, это в общем ведь то же часть патогенеза..

5.Мне очень нравится что пишет Дж. Арана по поводу замедленного клинического эффекта АД (цитата по четвертому переизданию):

Действительно красиво, но тогда это уже не совсем серотониновая теория.
Я думаю, это первый шаг к чему то новому, интересному.

Приятно было с Вами дискутировать. Вы заставили меня залесть в литературу, и поднять то, что давно знал, но "забыл где лежит". Иногда так лень это делать.. :-) Еще раз спасибо.

[Lyubimova]

Сообщение от rigel

Должен сказать, я отслеживаю статьи по психодерматологии...

Тогда, думаю, эта тема будет Вам интересна http://forums.rusmedserv.com/showthr...539#post769539

[rigel]

Большое спасибо за ссылку..