Ночной энурез у детей

[kolodeznyj]

Более 6 лет занимаюсь этой проблемой в стенах ИНПН АМН У (Харьков), разрабатываю дифференцированный комплексный подход к лечению этого расстройства с применением гипнотерапии. Предлагаю обсудить всем желающим.

[Dr. W.N.]

Вам слово, доложите.

[kolodeznyj]

Это предемет моей диссертации. Клинически, анамнестически и параклинически (ЭЭГ), а также с помощью психотерапевтического диагностического метода разделяю случаи на пароксизмальные и непароксизмальные. Среди пароксизмальных выделяю эпилептический и неэпилептический энурез. Эпилептический считаю противопоказанием для гипнотерапии, лечу антиконвульсантами в средних терапевтических дозах длительным курсом. Неэпилептический пароксизмальный лечу медикаментозно какое-то время, стараюсь обойтись без антиконвульсантов, но получается не всегда. Непароксизмальный лечу медикаментозно (антиастеническая, сосудистая, дегидратационная терапия). После достижения улучшения и стабилизации симптоматики на новом уровне - ввожу гипнотерапию. Методика гипнотерапии - это новое, которое хорошо забытое старое. Использую подход Ласкова-Креймера с приемом жидкости за 1 - 2 часа до сеанса. Эриксонианские приемы индукции. Разрешаю переход из гипнотического сна в физиологический - "сон-отдых" Платонова. Сначала устраняю профундосомнию, формирую физиологический цикл сна, затем - реакцию пробуждения в ответ на позыв. - 2 патента. На мой взгляд, экологично.

[Dr. W.N.]

Вообще то подобные работы были в СССР десятки лет назад и с тех пор все несколько изменилось (см. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] )
"Эпилептическим энурезом" Вы, вероятно, называете иктальное упускание мочи? Отнесение этих случаев к энурезу неоправданно, это дифференциально диагностический момент.
Понятно стремление защититься, но хорошо бы осознавать, что Ваша работа пока, имхо, будет проходить лишь по истории медицины. Нет научной новизны и практической значимости.

[kolodeznyj]

Большое спасибо за живую дискуссию. Однако тон Ваших сообщений вызывает желание защищаться. Нет ничего нового и в сигназилирующей терапии, и в синтетических аналогах вазопрессина, на которые Вы ссылаетесь, а переносимость и безопасность этих средств, в том числе в отношении ятрогении, как раз не соответствует текущему моменту.
Критика ясна, но попробуем позитивный подход: какие подходы Вы бы посчитали современными?
"Эпилептическим энурезом" называю упускание мочи в структуре вегето-висцеральных пароксизмов во сне. Конечно же отнесение его к энурезу на данный момент механистично, но диффдиагноз проводить необходимо.
В разработке своей классификации концептуально опирался на работы по классификации энуреза Watanabe H. и Гольбина А.Ц. По поводу новины: Вы встречали данные по ЭЭГ детей под гипнозом? а кто занимался коррекцией цикла сна гипнозом у детей при энурезе? Наконец, Вы видели академические работы по применению эриксонианского гипноза?

[Dr. W.N.]

переносимость и безопасность этих средств, в том числе в отношении ятрогении, как раз не соответствует текущему моменту.

Почему не соответствует и что это за момент?

Критика ясна, но попробуем позитивный подход: какие подходы Вы бы посчитали современными?

Ссылка на emedicine выше.

"Эпилептическим энурезом" называю упускание мочи в структуре вегето-висцеральных пароксизмов во сне.

А кто еще называет? И что это за пароксизмы? Терминология, основанная на личном опыте (хорошо, на опыте чтения древнесоветской литературы), для научной работы мало подходит.

В разработке своей классификации концептуально опирался на работы по классификации энуреза Watanabe H. и Гольбина А.Ц.

Так зачем же Вы ссылаетесь на собственноручно изготовленную классификацию вместо той же Watanabe?

По поводу новины: Вы встречали данные по ЭЭГ детей под гипнозом?

Встречал.

Наконец, Вы видели академические работы по применению эриксонианского гипноза?

Одну встречал. Думаю, тут Вы столкнетесь с массой вопросов со стороны психиатров

[kolodeznyj]

Уважаемый Василий Юрьевич! Очень интересна эта дискуссия, рад ее вести с Вами и благодарен ее продолжению с Вашей стороны, а также всех, кому эта тема будет также интересна. Хочется соответствовать заданному Вами уровню. Отвечу по порядку на те вопросы, на которые готов.
На нынешний момент мне кажется малоприемлемым применение препарата, который, в первую очередь выключает на ночь почечную секрецию (имею ввиду синтетические аналоги вазопрессина), а ноотропный его эффект можно получить с помощью других препаратов. Считаю его применение симптоматическим, только маскирующим клинические проявления болезни. Из малотиражирующихся публикаций - данные о том, что дефицит ночной секреции вазопрессина хорошо корректируется водным режимом 40 - 40 - 20% (завтрак - обед - ужин соответственно), а также случаи осложнений в виде отека мозга. Как влияют трициклики, мало кто знает, т.к. эффективны при энурезе в микродозах, не дающих ни холинолитический, ни, тем более, основной терапевтический эффект. Основная версия на данный момент, наверное, - изменение структуры сна с уменьшением профундосомнии, за что борюсь и сам, но стараюсь это делать патогенетической терапией. Alarm-терапию комментировать не буду.
Считаю актуальным продолжать изучать при энурезе структуру сна, искать безопасные подходы для ее коррекции, а также структурно-функциональное недозревание мозговых, в первую очередь, структур.
По поводу эпилептического энуреза - подкуюсь, отвечу. Но хотелось бы чего-нибудь и от Вас. Не совсем компетентен, т.к. выводил их из исследования, а клинически они достаточно хорошо шли на антиконвульсантах.
Классификация Watanabe - полисомнографически-цистометрическая, с моей точки зрения - эволюционный шаг в разработке проблемы. Гипотеза А.Ц. Гольбина о том, что энурез служит для переключения фаз сна - также предположение, разработка которого полезна и не сделана до сих пор. Моя классификация клиническая. С меня статьи.
По поводу ЭЭГ детей под гипнозом - сориентируйте, т.к. я не нашел, а по результатам пилотного исследования готовлю заявку на патент.
То же по поводу эриксонианского гипноза. С меня - формулы моих патентов.
А насчет вопросов - наивно полагаю, что если чесно делал, если было эффективно, если есть концептуальная и методологическая база, то ответить можно. Хотя знаю о скепсисе в академических кругах, да и Вы туда же. Думаю, это из-за трудностей с воспроизводимостью этого метода, т.к. есть ряд требований к гипнотизеру.
Надеюсь на ответ, приглашаю всех к дискуссии
Ваш Сазонов Сегей Александрович.

[Dr. W.N.]

Я не совсем понимаю смысл беседы. Если Вы разработали нечто новое, более эффективное и безопасное, нежели общепринятые методики, то, пожалуйста, демонстрируйте клиническую ценность метода в сравнении с неустраивающими Вас современными подходами (давайте навскидку возьмем минирин, ТЦА и WetStop). Искать материал для обоснования Вашей методики я не буду, тем более, что, как Вы признаете, с воспроизводимостью (чего конкретно?) есть проблемы. Изучать на людях методы с невоспроизводимым и неконтролируемым результатом - ???
P.S. Хельсинкская декларация [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[kolodeznyj]

Спасибо за ответ, у меня уже исчезает ощущение одиночества (как у иссдледователя энуреза). Могу просить Вас, но не могу рассчитывать, конечно, на обоснование моего метода с Вашей стороны. Прошу только, чтобы Ваша критика также была обоснована. За Хельсингскую декларацию спасибо, у нас с ней все в порядке. С воспроизводимостью метода у меня также все в порядке. Достаточно сказать, что негипнабельных случаев не было. Имел ввиду основное возражение академических кругов против работ по эриксонианскому гипнозу. Вот Вы, например, применяете эриксонианский гипноз? Если нет, почему?
ТЦА и вазопрессиновые препараты применялись в анамнезе у детей контрольной группы (перегоняю и в ближайшие дни першлю статьи и патенты). Кстати, как Вы считаете, эффект от лечения при энурезе - это исчезновение энуреза или что-то еще?
С уважением и благодарностью,
Ваш Сазонов Сергей Александрович.

[Dr. W.N.]

Рад, что у Вас все в порядке. Когда решите представить результаты опытов на людях - непременно напишите. Пока Вы меня не слышите.

[Mara___dok]

Сергей Александрович ,у большинства мальчиков ночной энурез проходит к 10-12 годам. Независимо от того лечим мы их или нет.
Какой же практический смысл в вашей работе ?
...Если ситуация с ночным энурезом тягостна ДЛЯ МАЛЬЧИКА более младшего возраста,а не для ЕГО РОДИТЕЛЕЙ ,то вполне разумно использовать вазопрессин симптоматически ,чем вмешиваться в структуру сна с еще более неизвестными и непредсказуемыми последствиями ?

[alisa_v]

Сергей Александрович, если Вы считаете практику применения вазопрессина неоправданной (не поняла из Ваших объяснений, почему), то как с вашей точки зрения объясняется явно положительная динамика и возможность отмены препарата у пациентов в довольно короткие сроки? Просто интересна ваша интерпретация
С уважением, Витебская Алиса Витальевна, детский эндокринолог

[kolodeznyj]

Спасибо за отклики, уважаемые коллеги!
По поводу прогноза энуреза: да, у большинства мальчиков и девочек энурез к 12-13 годам проходит, при чем у девочек это часто происходит с menarche, по моим скромным наблюдениям, но у 1 - 2% - остается на всю жизнь (по литературе) - это такая же частота встречаемости у взрослых, как и сахарный диабет, шизофрения, эпилепсия, как Вы знаете. Не так уж и редко, не так ли?
По поводу переживаний ребенка или родителей. По моим данным, у ребенка с энурезом есть отличия в формировании характерологических черт, спектре невротической симптоматики, и ряд других изменений, которые лично меня убеждают в необходимости экологично и безопасно, конечно, но обязательно лечить энурез у детей.
По поводу неизвестности и непредсказуемости последствий, структура сна - пластичная область, она меняется от изменения режима, от нагрузок, в ходе развития и созревания мозговых структур и т.п. Вопрос в том, чтобы влиять на нее слабыми, легкими воздействиями, безопасно и в правильном направлении - в направлении созревания, своевременного взросления.
Потом, Вы согласны, что существуют моносимптомные заболевания, что энурез происходит только от недостаточности ночной секреции вазопрессина, в чем нас пытаются убедить производители его синтетических аналогов? Это, скорее всего, только одно звено патогенеза. Есть публикации об эффективности аналогов вазпрессина при первичном энурезе у детей с вторичным несахарным диабетом, где почки вообще к вазопрессину не чувствительны. Также, как я уже говорил, есть литература о том, что правильное распределение приема жидкости (и даже не драконовски, по Красногорскому) приводит к нормализации уровня ночной секреции эндогенного вазопрессина.
Потом, а если на данном этапе все указывает на то, что энурез - это именно патология, связанная со структурой сна, и мы можем воздействовать патогенетически, а не маскировать проблему симтоматическим лечением?
И наконец, когда это психотерапия была более опасна, чем гормонотерапия. Вас не убеждают случаи отека мога у детей на фоне приема аналогов вазопрессина (знаю по публикациям) или те же банальные носовые кровотечения после него (в анамнезе у обследованных мной детей)?
Спасибо.
Сергей Александрович Сазонов.

[alisa_v]

У каждого метода лечения/препарата свои показания/противопоказания. И не стоит противопоставлять вазопрессин психотерапии. От этого проиграете и Вы и Ваши пациенты. И не надо так пугать гормональными препаратами с доказанной эффективностью и безопасностью, просто есть противопоказания (не назначать при признаках внутричерепной гипертензии). Ваш последний пассаж выглядит абсолютно необоснованным...
Каждому методу свое место. Интересно, но обоснованность Вашего Вы здесь так и не продемонстрировали. Пока все на уровне БЛА-БЛА-БЛА. Напишите о размере выборки, характеристиках пациентов (количество влажных ночей в неделю/месяц), противопоказаниях, проценте излеченных пациентов (в какие сроки и что считалось излечением), побочных эффектах.
А то как-то некрасиво получается. Для вазопрессина это неоднократно изучено и опубликовано, а для Вашего метода?

С уважением, Витебская Алиса Витальевна, детский эндокринолог

[kolodeznyj]

Спасибо за отклик. Прокомментирую то, что сейчас могу (статьи и патенты с доказательствами сканируются и на подходе). Кроме доказанной эффективности и безопасности аналогов вазпрессина, доказана также его опасность и частота рецидивов после курсового лечения, и, как я говорил, не мной.
Спасибо за упоминание о внутричерепной гипетензии. Вы видели детей с ночным энурезом без внутричерепной гипертензии или склонности к ней?
Теперь вопрос, который стоит обсудить до рассмотрения результатов. Василий Юрьевич проигнорировал его, но, может быть, Вы выскажете свою точку зрения, тем более, что мне не приходилось дискутировать на тему энуреза с эндокринологом: что считать эффектом при лечении энуреза, исчезновение "мокрых" ночей или что-то еще?
И еще раз, почему Вы верите статьям, говорящим, что надо вводить гормон, и не верите статьям, говорящим, что эндогенная его секреция восстанавливается при определенном питьевом режиме (см. мои сообщения выше).
С уважением и благодарностью за поддержание дискуссии, которая лично мне очень полезна,
Сазонов Сергей Александрович.