Кетамин на кесаревом сечении

[peebody]

Сообщение от Queequack

Будем считать, что кетамин на кесаревых для детей в будущем безвреден.

Ну я не был бы так категоричен, никто не знает, как обрастает ЦНС ребенка NMDA -рецепторами и как на этот процесс влияет кетамин. Одна из упомянутых работ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] как раз и посвящена этой проблеме. И вывод такой, что все-таки влияет.
И вот еще одна: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Цитирую заключение: These data suggest that both the day in fetal development when ketamine is administered
and the timing of post-natal behavioral testing interact to influence behavioral outcomes. The data also
indicate that the paradoxical age-dependent effects of early ketamine treatment on learning, previously
described in fetuses and neonates, may also be detected later in young adult rats.
Таким образом, в Pubmed интересующий нас вопрос все-таки освещен, и не совсем так, как Вам хотелось бы.

Сообщение от Queequack

Разницы с чем? Подъём АД на кетамин был весьма незначительный

Ну, если бы я захотел поиздеваться, то сказал бы: с пропофолом. А так говорю с тиопенталом.

И все-таки, Вы не ответили на главный вопрос: а что Вам кетамин-то так на кесаревом сдался?

[eugen12]

Значит не зря я воевал с акушерами и некоторыми нашими коллегами столько лет.

[Queequack]

Ну, если бы я захотел поиздеваться, то сказал бы: с пропофолом. А так говорю с тиопенталом.

И все-таки, Вы не ответили на главный вопрос: а что Вам кетамин-то так на кесаревом сдался?

Ну, во первых тиопентал, в отличие от кетамина не обладает анальгетическим эффектом. Во-вторых в аннотации к тиопенталу прямо написаны противопоказания - беременность и детский возраст (чего нет у кетамина). В-третьих тиопентал давление роняет, а кетамин - нет.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ссылки на эти исследования на крысах не доказывают ничего, правда, дают информацию к размышлению, и вдохновляют на новые исследования.
Но, приведись мне вновь проводить общий наркоз на кесаревом по экстренным показаниям - не задумываясь вновь кетамин использую.
А Вы пользовались тиопенталом? И как результаты?

[Valeriy]

Мне трудно судить, насколько катастрофически "роняет" давление тиопентал на этапе индукции (никогда не успевал измерить), но после интубации и разреза, выполненных на тиопентале, дитилине и закиси (летучих анестетиков нет), я щажу нежные уши акушеров-гинекологов и не "озвучиваю" гипертензию и тахикардию, которые в той или иной степени почти всегда имеют место быть. Поэтому любителей кетамина на индукцию при КС понимаю, хотя сам к ним не отношусь.
А вообще-то почти всегда использую СМА.

[Queequack]

Прошу понять меня правильно, я тоже горячий приверженец СМА, но она не всегда выполнима. И именно в этих случаях препарат выбора - кетамин. И дело здесь не в доступности, а исключительно в свойстве его не вызывать неонатальной депрессии. А результаты опытов по влиянию кетамина на NMDA-рецепторы крыс звучат неубедительно, хотя бы потому, что в опытах этих кетамин давался в процессе созревания плода, но никак не при родоразрешении. И одно то, что препарату уже больше 40 лет, а в мире ещё нет убедительных доказательств его вредного влияния на плод в процессе родоразрешения делает его препаратом выбора в таких ситуациях.

[eugen12]

В случае наличия противопоказаний к СМА (а это чаще всего продолжающееся кровотечение при отслойке плаценты) уже не так важно каким анестетиком пользуешся - проводится общая анестезия с противошоковой терапией одновременно. В этом случае кетамин - препарат выбора. Насчет влияния на плод тиопентала: молекула последнего слишком большая и просто не проникает через гемато-плацентарный барьер.

[Queequack]

eugen12 Тогда как объясните предостережения в аннотациях у тиопентала и пропофола не использовать во время беременности и в детском возрасте? Всё возможно, только не всегда и всё бывает гладко, и не дай Бог попадёт история на стол к прокурору, как отбиваться будете?

[peebody]

прочтите аннотацию внимательно: у тиопентала в разделе "противопоказания" написано: "с осторожностью" и дальше упоминают беременность и детский возраст.

пропофол разрешен к применению у детей старше года, т.к отсутствуют данные о последствиях его использования у младенцев.

тиопенал не вызывает неонатальную депрессию и является препаратом выбора при начальном этапе КС (см. например Морган, Клиническая анестезиология, т.3, стр 134 пункт (4)

там же есть и про кетамин

[Queequack]

Peebody Всё это хорошо, умно, понятно, но однажды я на себе испытал разрез под одним гипнотиком (без анальгезии). Больше не хочу. Наверное, отчасти поэтому мне нравится кетамин.

[eugen12]

А кто Вас заставляет работать без аналгезии? На одном тиопентале при интубации будет "замечательная" прессорная рекция, возможен бронхоспазм. Без фентанила тут никак не обойтись. Кетамин в этом отношении, конечно, безопасней, но у больной с преэклампсией на фоне отслойки..... тиопентал с фентанилом и дроперидолом. В конце концов жизнь матери приорететней. Ребенка можно и заинтубировать потом. Реанимационные мероприятия никто не отменял, тем более, что на фоне отслойки они часто бывают показаны ребенку вне зависимости от типа анестезии.

[peebody]

Historical precendent and tradition can no longer be regarded as justification for practices that are perceived to fall below the standards acceptable to a responsible body of doctors. If one patient is harmed by substandard practice then that is one too many.
The Royal College of Anaesthetists and the Pain Society.

Мне делали разрезы под тиопенталом - неприятных ощущений я не испытал.

[eugen12]

Если можно - по русски, пожалуйста.

[Queequack]

eugene12 Конечно, полностью согласен. Преэклампсия с отслойкой - деваться некуда. Но рутинное применение тиопентала или пропофола при отказе больной от СМА в сочетании с фентанилом вызовет неонатальную депрессию, а без фентанила - боль и выброс прессоров. Вы же сами не против идти по пути наименьшего сопротивления.
Peebody, Будьте любезны подкрепить Ваши слова ссылочкой на стандарты, которые я нарушаю. (substandard practice)

[peebody]

Приблизительно так:
историческме прецеденты и традиции не могут более рассматриваться в качестве оправдания для их применения на практике в таких случаях, когда есть ощущение их несоответствия стандартам. приемлемым врачебным корпусом, четко сознающим свою ответственность. Если лечебная практика, не отвечающая стандартам, нанесет вред хотя бы одному пациенту, то и это уже слишком много.

[eugen12]

При отказе больной от СМА (как правило это связано с недостаточной информированностью пациентки), при отсутствии преэклампсии, что сейчас встречается все реже, аналгетического эффекта кетамина все равно мало для проведения полостной операции с ИВЛ. В любом случае необходимо применение всех компанентов общей анестезии (Белоярцев "Компоненты общей анестезии"). Применение тиопентала (3-4 мг/кг) в сочетании с небольшим количеством фентанила (0,1 мг) и дроперидола (2,5 - 5 мг) на разрез и дроперидола не вызывает значимой депрессии дыхания плода, но позволяют избежать выраженной прессорной реакции трахеи. Применени кетамина без аналгезии тоже ничего хорошего не дает. Я предпочитаю идти по пути не наименьшего сопротивления а по пути максимальной безопастности пациента.