клиническая и морфологическая диагностика сепсиса.

[Isamsonova]

Ув.коллеги, хочется обсудить вопрос о морфологической диагностике сепсиса.
Проблема в том,что выставляя в заключительном клиническом диагнозе умершего больного с е п с и с в соответствии с диагностическими критериями ( см.рекомендации г.Калуга РАСХИ 2004г.),в большинстве случаев получаем расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.
Клинико-анатомические конференции,бурно проходящие в нашей больнице,не приводят к удовлетворяющему результату.
Нет у патологоанатомов четких критериев сепсиса,за исключением увеличенной селезенки и очагов отсева при макроскопическом исследовании трупа,если же речь идет о досуточном пребывании больного и смерти от септического шока,тогда и подавно.
В последние годы диагноз сепсис выставляется клиницистами все чаще,расхождений все больше,премии ( в связи с увеличением процента расхождений диагнозов) все меньше.

[DmitryTro]

Сообщение от Isamsonova

Нет у патологоанатомов четких критериев сепсиса...

Вы исчерпывающе ответили на вынесенный вопрос. Точнее, критерии у них, безусловно, есть, но Вирхова с дополнением Давыдовского.
Однако, не все так беспросветно, лет через 50 у даже российским патологоанатомам станут доступны методы диагностики, вот тогда можно будет и о премиях вспомнить.
Ну а если без шуток, то обязательное присутствие на п/а исследовании, оформление истории болезни и разговор "по душам" позволяет в большинстве случаев избегнуть расхождений.

[Anton Verbine]

Знаете, а ведь это очень показательная тема. На самом деле, даже две- уродливые маски "социально- наказуюшей" роли патанатомии, когда она поддерживается как самоцель, и сепсис, где тшета "дедовских методов " диагностики вполне показательна. Интересно, что "на западе" подобной проблемы фактически не возникает- во-первых, из-за более сильной связи между патологией и медициной (много биопсийного материала от живых, те же среды для посевов и прочие методы), и отсутствия "жреческих" функций. Кстати, это уже обсуждалось в теме про подключинные катетеры в закрытой части форума. Я скопирую для Вас своё сообшение оттуда, думаю, это не противоречит правилам.:
""Вот, любопытная информация поступила в теме обсуждения данного случая в закрытом разделе нашего профессионального форума от коллеги, который работает в Канаде: "...Вот пару дней назад вскрывали мы настоящий септический шок, возникший в послеоперационном периоде (ситуация сходная, только травмы не было). Я как услышал про шок, так сразу подкараулил резидента и давай пытать ее, типа какого это они тут про шок гутярят. Не слишком ли смелые слова они кидают. А нисколько не смелые, - отвечают, - у нас, типа, все ходы записаны, а септический шок верифицирован клинически и есть вся бактериология крови и конкретный возбудитель. И есть карта откуда сей возбудитель пришел. Дык, зачем вскерывать тогда? - я слегка прибалдел. А для порядку, - отвечают, - вдруг мы еще чего найдем.
На вскрытии не было ничего интересного. Хотел было зафоткать, но труп был просто залит инфузионными растворами до немыслимости, что сильно влияло на всю картину. Бледноватые почки с нормальной структурой, небольшая селезенка без особого соскоба, вполне достойный перитонит. Если уж сильно придираться, то бросались в глаза пылевидные кровоизлияния там и сям, эдакий мелкий геморраж. В мягких покровах головы, в капсуле почек, местами на брюшине и т.д..."."


удивительно симптоматичное замечание. У нас ведь (отчасти в силу отсутствия практических дефиниций "от клиницистов)сепсис зачастую представляется как одиозное чудовише либо с очевидными на вскрытии эмболами, либо с бесспорной лихорадкой и доказанной бактериемией. Доказанная бактериемия, естественно, зависит от того, кто, что, и куда сеет, а также как часто, и по каждому из этих параметров есть что сказать. В итоге явный одиозный сепсис, который "не стыдно" поставить рядом с клиническими описаниями гигантов прошлого- встречается не часто.
Однако, любой из нас , поработавший на западе, удивляется обилию сепсиса. Естественно, вносят вклад популяции из домов престарелых, а также долгоживушие иммуносупрессированные (по разным причинам)больные. Однако (грубо говоря), если- сепсис- это СИРС (множество больных) плюс доказанная значимая бактериемия (слава БакТ- алертам и прочим современным неселективным жидким накопительным средам), септич. шок- то же самое плюс документированная необходимость в некотором кол-ве вазопрессоров, то от патанатома действительно не требуется скрести селезенку (и, кстати, каков "позитив" и "негатив" пред. велью у этих параметров- жирный, мол, соскоб? шаманство ведь). А требуется посеять некоторые ткани (напр. клапаны), и , возможно- провести микроскопич. исследование. Ну и, естественно, описать прочие находки.
...если патанатом не может произвести посев, то большая часть достоверной информации будет утеряна."

Сообщение от Anton Verbine

если- сепсис- это СИРС (множество больных) плюс доказанная значимая бактериемия (слава БакТ- алертам и прочим современным неселективным жидким накопительным средам), септич. шок- то же самое плюс документированная необходимость в некотором кол-ве вазопрессоров,

к сожалению, бактериемия регистрируется не более чем в 30% случаев сепсиса (по разным данным), а клинически и морфологически значимые отсевы - еще реже. Понимание между клиницистами и пат. анатомами в этом вопросе прийдет тогда, когда последние поймут, что сепсис - это не "гнилокровие". К настоящему времени, наши представления о патогенезе системной инфекции очень изменились. Сепсис - это реакция организма на инфекцию, это массивный выброс провоспалительных медиаторов в системный кровоток и комплекс вторичных изменений.
Термин "бактериально-токсический" в случае шока также патофизиологически не совсем корректен, ибо "интоксикация" если это можно так назвать, связана не только и не столько с компонентами бактериальных клеток, сколько с агрессивными медиаторами воспаления. Ниже прикрепляю рисунок, который я вчера сваял для одной презентации, характеризующий "углубление наших представлений о сепсисе и ассоциированных медиаторах".

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

Сепсис - это реакция организма на инфекцию, это массивный выброс провоспалительных медиаторов в системный кровоток и комплекс вторичных изменений.

Все-таки это генерализованная реакция, не характерная для обычной "инфекции". Это патологический (массивный) выброс медиаторов, приводящий без ИТ к смерти.
А то я уже встречал диагнозы в поликлиннике - ОРВИ, СВР. Скоро СВР/сепсис станет модной заменой (а скорее дополнением) синонима болезни - интоксикации. И как закономерный результат - включение в перечень показаний БАДов.

Естесственно, по канонам сепсис = СВР + очаг. Должен иметься значимый общирный гнойный очаг, не просто острый аппендицит. Здесь критерии достаточно разымыты. С "тяжелым сепсисом" и "септическим шоком" по Bone все гораздо понятней.

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

Должен иметься значимый общирный гнойный очаг, не просто острый аппендицит.

Редкий случай моего несогласия с уважаемым Александром Сергеевичем - обширность очага плохо коррелирует с обязательностью/выраженностью СВР/Сепсиса - все-таки в PIRO концепции P (Predisposition) не случайно на первом месте.

[Extr]

Уважаемый DmitryTro писал: "Скоро СВР/сепсис станет модной заменой (а скорее дополнением) синонима болезни - интоксикации". Доживем ли мы до сего счастливого дня? ;-)))
Пока, к глубочайшему сожалению, на местах под сепсисом действительно видят "одиозное чудовище", некий эксклюзив. Отсюда соответствующая терапия и исходы.
Только с разбора полетов, зла не хватает. Неделю лечат пневмонию по пульмоМИТам, а, затем, в общей реанимации, - в результате рухнула гемодинамика, выраженная церебральная недостаточность, клиника ОРДС, почечной недостаточности, ДВС... Бактериологически, ессно, никто и не подумал... Лабораторно - даже методичку РАСХИ открывать не надо. Нет, надо было нашему профессору прийти и пальцем ткнуть - так это ж SIRS/сепсис! Они сказали: "А!" и начали лечить СПОН.
Всех спасли, но осознания в массах нет. Раньше писали об "онкологической настороженности". Может быть, сейчас стоит говорить о "настороженности" в плане SIRS? Ибо, повторюсь, все ждут одиозного монстра, а монстр гуляет, увы, незамеченным.

С уважением, Андрей.

[thorn]

Сообщение от zubarew

Понимание между клиницистами и пат. анатомами в этом вопросе прийдет тогда, когда последние поймут, что сепсис - это не "гнилокровие".

IMHO, понимание между клиницистами и патологами наступит тогда, когда исчезнет по точному выражению Антона «социально-наказующая» роль патанатомии. Даже самый продвинутый патанатом будет оценивать со своей точки зрения – статично, принимая во внимания только материал аутопсии или биопсии… Все остальное – не его задача. Как не его задача формулировать диагноз и быть последним судией.

Сообщение от DmitryTro

А то я уже встречал диагнозы в поликлиннике - ОРВИ, СВР. Скоро СВР/сепсис станет модной заменой (а скорее дополнением) синонима болезни - интоксикации.

Очень показательно! Крамольные мысли приходят…может само понятие сепсиса, сформулированное в 90-х не так уж и актуально? Тогда выявляли все новые и новые медиаторы – оптимистично казалось, что вот-вот мы сможем вмешаться различными блокаторами и остановить процесс. Но до сих пор ничего нового к антибиотикам и «ранней целенаправленной терапии» не прибавилось – дротекоджин тихо умирает, котикостероиды тоже… В чем тогда практический смысл понятия «сепсис»? Как изменится, например, тактика ведения тяжелой пневмонии, скажем мы при этом «сепсис» или нет? Можно кидать помидоры…

[vulture]

Со времен ординатуры и курсов повышения квалификации в голове прочно засела установка, что сепсис - это вообще-то понятие клинико-морфологическое.
Т.е. должны быть определенные критерии пре- и постмортальной диагностики для такого диагноза.

"Не вызывающие сомнений" патоморфологические критерии сепсиса сводятся к поиску "входных ворот" (не обязательно выраженный очаг, иногда найти не удается, тогда прикрываются звучным термином "криптогенный сепсис" ), гнойничковых отсевов во внутренних органах (макро- и микро-), результатам посмертного бакпосева. В случаях, когда все вышеперечисленные признаки присутствуют, диагностировать сепсис - не проблема. Но бывает так не всегда. В нашем отделении частота встречаемости септикопиемии вроде [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]за прошлый год составила 0,3% от общего количества аутопсий.

Если септикопиемические очаги не обнаружены хотя бы где-нибудь еще, кроме "входных ворот", в диагностике сепсиса без клиники не обойтись. Микроскопические признаки расстройства кровообращения во внутренних органах неспецифичны. Иммуногистохимические методы исследования у нас в Бюро не применяются. Тут как раз помогает "клинический" компонент диагностики, если он конечно состоятельный. Если КД "сепсис" выставлен лишь предположительно по сероватому оттенку кожных покровов и отсутствию реакции на проводимое лечение - это такое же шаманство как и ссылки на "жирный соскоб" с рассеченной селезенки у патоморфолога.

Однозначно необходимо присутствие клиницистов на секции. Единственным препятствием для этого может послужить возражение следователя, назначившего экспертизу при судебно-медицинском исследовании трупа. И не просто присутствие, а обсуждение случая у секционного стола, которому предшествует изучение медицинской карты с заполненными дневниковыми запиями и КД. При таком варианте выиграют обе стороны: и в случае будет возможность подробнее разобраться, и приобретенный опыт будет взаимно полезным. Естественно необходимым условием для этого является определенный профессиональный опыт и знания и если по какой-то причине одну из сторон представляет начинающий доктор, то его суждения должны контролироваться зав. отделением или более опытным коллегой.

Если разногласия оказываются непреодолимы в секционной, или случай представляет особый интерес, обсуждение продолжается на клинико-анатомических конференциях. И вот тут очень многое зависит от позиции администрации больницы, особенно от способности начмеда организовать и вести такую конференцию. Упрямое нежелание учитывать очевидные факты может наблюдаться с обеих сторон. У нас в районе с подобными случаями, правда, встречаться не приходилось, но чисто теоретически рискну предположить, что выходы все равно есть: можно аппелировать к мнению ведущих специалистов области, рекомендовать восполнить недостающие знания на курсах усовершенствования и т.п.

Вот только привязка выплаты премий к статистике расхождений КД и ПАД, по моему мнению, не есть правильное решение. Бывают же случаи объективной трудности в постановке диагноза. Может просто администрация больницы, где работает автор темы, пытается таким образом премии экономить . Кстати, а патанатому за количество установленных расхождений не доплачивают ? .

[Extr]

ИМХО термин «сепсис» - в современном понимании - это некая абстракция, договор, ярлык. Сначала возник сам термин в рамках старой парадигмы воспалительного процесса.
(И сейчас «сепсис», как и «шок», практически всё объясняет для обывателя.
- Отчего стало хуже, доктор?
- Сепсис, ничего не попишешь!).
Затем стало появляться/углубляться понимание сущности процесса.
Теперь же «подогнали» старый термин под такое современное понимание: SIRS+инфекционный агент. Просто новая жизнь старого термина.
Само собой, грамотное лечение тяжелой инфекции с генерализованной реакцией, что с ярлыком «сепсис», что без оного… Однако мы привыкли к «медицине диагнозов», это не хорошо и не плохо, просто порождает проблемы с трактовкой, о чем, собственно, и первый пост темы. Даже и не представляю, как могут патанатомы найти специфический морфологический маркер сепсиса (гранулему какую нибудь), ибо таковых нет по определению. Ибо нет (положа руку на сердце) такой специфической болезни. А есть такой договор (на соглашательской конфе РАСХИ, например), что, давайте для общего удобства считать ЭТО (цитокиновый каскад, повреждение и прочее) в ответ на инфекционный агент – сепсисом.
А в чем удобство – да для формализации обследования и лечения в рамках доказательной медицины - без БАДов, и прочих местных кафедральных извращений.
Опять же – диагноз «сепсис», как и «шок», есть некий сигнальный флажок опасности, выключатель/включатель в наших головах.
К чему я привел недавний пример с пневмонией? Пока не рявкнули – «сепсис»!!! – тактика была весьма пассивной. Понятно, что это проблема отдельных докторов, но, к сожалению, для безопасности пациентов приходится ориентироваться именно на них. «Скорость эскадры равна скорости самого тихоходного корабля».
Для этого и стандарты-протоколы, чтобы себя и пациентов обезопасить.
А с патанатомами нужно вместе свою соглашательскую конференцию провести по тому же сепсису, или все спорные моменты пропускать через клинико-анатомические конференции. Другое дело, когда патанатомия – мощный административный ресурс, медицина в таком случае бессильна!

С уважением, Андрей.

[Extr]

Глубокоуважаемый vulture писал: «Тут как раз помогает "клинический" компонент диагностики, если он конечно состоятельный. Если КД "сепсис" выставлен лишь предположительно по сероватому оттенку кожных покровов и отсутствию реакции на проводимое лечение - это такое же шаманство…».
Абсолютно согласен, лечащему доктору всего лишь надо открыть протокол лечения сепсиса и найти у больного клинические и лабораторные (диагностические) признаки. Затем оценить их тяжесть. В инструкции к сепсису всё написано! ;-))))
Однако не открывают и не оценивают!

Чтобы внести ясность напомню, где можно посмотреть насчет консенсуса клиники и патанатомии -

Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. Коллектив авторов Российской Ассоциации Специалистов по Хирургическим Инфекциям. Москва 2004.

[DmitryTro]

Сообщение от Extr

Чтобы внести ясность напомню, где можно посмотреть насчет консенсуса клиники и патанатомии -
Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. Коллектив авторов Российской Ассоциации Специалистов по Хирургическим Инфекциям. Москва 2004.

Угу, и всем перед п/а исследованием впаявать "Рефрактерный септический шок".

Напомню, что соавторами упомянутого эпохального (совершенно серьезно) труда являются и:
О.Д.Мишнев, дмн, проф., зав.каф. патологической анатомии РГМУ, главный патологоанатом РФ
О.А.Трусов, дмн, проф., каф. патологической анатомии РГМУ.
Так что, ссылаться при "душевном разговоре" с п/анатомами / с/м экспертами есть на кого.

[Gilarov]

Присутствие врача на вскрытии - акт обязательный. В противном случае след от внутрисердечной инъекции может трактоваться, как рубец от инфаркта (собственное наблюдение). Кроме того, очень важны формулировки: основное, конкурирующее, сопутствующее. О них то разговор "по душам" и идет. Так, в частности, при обнаружении атеросклеротического поражения в 3-х сосудистых бассейнах, патанатомы норвят основным заболеванием сделать атеросклероз, а не инфаркт миокарда, от которого больной собственно умер. А это - расхождение. Вообще, по моему глубокому убеждению, фраза "патанатом-лучший диагност" сильно далека от истины. Патанатомы видят только грубые изменения (ИМ, инсульт, кровотечение, большую опухоль и т. п.), т. к. основной их метод исследования - макроскопический. Никаких гистохимических, иммуногистологических и т. п. сложных методов никто не использует. Максимум - световая микроскопия. Т. о. роль патанатома, как высшего судии явно неправильная.
P. S. Да и от вскрытий сейчас большинство родственников отказывается.

[KonstINN]

Сообщение от Gilarov

Вообще, по моему глубокому убеждению, фраза "патанатом-лучший диагност" сильно далека от истины. Патанатомы видят только грубые изменения (ИМ, инсульт, кровотечение, большую опухоль и т. п.), т. к. основной их метод исследования - макроскопический. Никаких гистохимических, иммуногистологических и т. п. сложных методов никто не использует. Максимум - световая микроскопия. Т. о. роль патанатома, как высшего судии явно неправильная.
P. S. Да и от вскрытий сейчас большинство родственников отказывается.

Тема отдельная для обсуждения.
Состояние патологоанатомической службы в настоящее время такое, что Вы, к сожалению, правы. Хотя на службе у морфологов всё это может быть. Более того - должно быть.
Но морфолог без клинициста, это больной с инсультом на пол головы. По одной морфологии разобраться в подавляющем большинстве случаев из больницы невозможно. Верна только одна формула установления верной причины смерти: морфолог+клиницист. Ведь и судебные медики частенько пользуются "услугами" клиницистов. И в разработке генеза смерти мы без них не обошлись. Трудно сказать без какой специальности в медицине можно обойтись. Если только без гомеопатов пока СМ обходимся.