Вопрос по подключичным катетерам

[vulture]

Ув. коллеги, существуют ли какие-либо временн'ые ограничения на использование подключичного катетера? Иными словами через какое время или по каким показаниям его надо менять?

[DmitryTro]

Законодательных актов, накладывающих "временн'ые ограничения на использование подключичного катетера", в Российской Федерации не существует.
Рекомендации по сосудистому доступу неоднократно обсуждались на форуме, рекомендую воспользоваться функцией "поиск".

[BARbubnov]

каких-либо временных ограничений не существует. Необходимо удалять только в случае осложнений (признаки воспаления, тромбоз вены, перегиб и т.д.). Удачи!

[vulture]

Коллеги, не знаю, что произошло, но я вижу ваши желтые сообщения . В связи с прочитанным хочу извиниться, действительно следовало бы полезть в "поиск". В принципе я там практически все нашел: есть признаки инфицирования катетера - надо его менять, нет таких признаков - можно держать достаточно долго. Некоторые (за рубежом) советуют не более 3-4-х суток, другие говорят о 10 днях, в нашей больнице реаниматологи считают полезным менять катетер (даже без признаков воспаления) через 14 дней. Почему? никто объяснить толком не может - некий внутрибольничный гайдлайн. Всё равно хорошо - есть хоть какая-то отправная точка для конкретной больницы и конкретного отделения. Но это так- философские рассуждения.

В конкретном случае (вчерашнее вскрытие) речь идет не о комиссионной экспертизе по врачебному делу. Речь идет о смерти больного после ножевого ранения в живот. Первично проведенная лапаротомия (в срок 1-2 часа после ранения) с ушиванием ранений тощей и поперечноободочной кишок, а также головки поджелудчной железы осложнилась развитием абсцесса брюшной полости, по поводу которого на 8-й день после поступления была выполнена релапаротомия. После повторной операции больной так и не пришел в сознание: кома 2-3, ИВЛ, потом смерть на 15-е сутки после госпитализации.

На вскрытии: рубец от зажившей раны, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, абсцесс малого сальника, дренажи (3 штуки) забиты густым гноем. Швы на петлях кишок состоятельны. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Но! Тромбоэмболия долевых разветвлений легочной артерии! Источник обнаружен - пристеночный тромб в верхней полой вене.

Вопрос возник чисто из любопытства. Больной все равно был очень тяжелым. Кишечный перитонит... Пневмония... Но вот надо было что-то делать с катетером? По опыту ближайших больничных консультантов (не тех, где лечился больной) и вашего форума, выходит - не надо было. Было что-то сказано насчет "гепаринового замка", но я не стал вдаваться в детали .

Вот и весь мотив, т.с.

[Anton Verbine]

так это совсем другой вопрос. смена катетера имеет мало обшего с профилактикой тромбоэмболии (которая, скорее всего, была показана данному пациенту невзирая на риск кровотечения)

[FRSM]

Journal of Vascular and Interventional Radiology 14:S355-S358 (2003)
© 2003 The Society of Interventional Radiology

--------------------------------------------------------------------------------

SUPPLEMENT

Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections: Recommendations Relevant to Interventional Radiology
Donald L. Miller, MD and Naomi P. O’Grady, MD

[Gilarov]

Скорее всего гражданин не получал адекватной профилактики ТЭЛА. Катетер ни при чем.

[vulture]

Не разобрался как отвечать в "жёлтом"... Ну да ладно, как-нить потом...

Про катетер. Он не был удален при "выписке" из стационара. был несколько необычным. Обычно у нас в больнице, например, катетеры полупрозрачные, а этот был непрозрачным белым. Я это сразу заметил. но мысли о возможной связи материала катетера с осложнениеями не возникло. А откуда им быть? Проверил только до извлечения органокомплекса его положение - нащупал в верхней полой вене. Купол плевральной полости не был поврежден. Всё. Эт потом мне знакомый реаниматолог задал вопрос, от которого я сразу сел: "а какой был катетер, как у нас?"
"Нет", - говорю, "а что, это может иметь какое-то значение?"
"??!"...
Катетер к тому времени покоился на дне мусорного бака. Копаться в нем совсем не хотелось.

Про тромб. Он был обнаружен на задней стенке верхней полой вены в 4 см от ушка правого предсердия. Был доволоно плотно спаян со стенкой вены. Размеры 1х0,7х0,5 см. Кусочек взят на гистологию. Но итак ясно, что давность определенная у тромба есть, а с точностью до дней её установить не удастся. Мне рассказали про т.н. трормботические муфты на концах катетеров, но это было нечто другое. Может концом катетера стенку вены царапнули при установке?

Клиника. Состояние больного все время после первой лапаротомии оценивалось как средней тяжести. Через час после окончания релапаротомии и поступления в АРО:
"12:50 Больной в АРО. Элементы сознания. Кожные покровы серые, цианоз губ, ногтей. Самостоятельное дыхание малоэффективное. На ИВЛ аппаратом РО-6 в режиме легкой гипервентиляции. С МОД – 800:18 = 14 л с О2 + 8 об%. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия до 150/мин, АД 130/80 мм рт ст. Поставлен мочевой катетер. Мониторирование.
13:50 На мониторе – фибрилляция желудочков. Начато: наружный массаж сердца; произведена дефибриляция сердца 2 раза с разрядом 300 Дж. Сердечная деятельность восстановлена через 3-5 минут. АД 125/82 мм рт ст., пульс 155/мин.
12.08.07г. Состояние крайне тяжелое. Команды не выполняет. Реакция на болевые раздражители некоординированная. Зрачки узкие, равны, фотореакции нет. Кожные покровы бледные. Продолжается ИВЛ аппаратом РО-6… Дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет. SiO2 = 98%. Тоны сердца при-глушены, тахикардия. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС= 140/мин. Повязка чистая. По дренажам серозно-сукровичное отделяемое..."
Потом он все время находился в тяжелом состоянии, на ИВЛ и скончался через 7 суток, не приходя в сознание.

На предмет адекватности проводившейся профилактики тромбоза оценить историю сложно. Может быть завтра в АРО схожу за помощью.

[Anton Verbine]

Сообщение от vulture

На предмет адекватности проводившейся профилактики тромбоза оценить историю сложно. Может быть завтра в АРО схожу за помощью.

не надо оценить нужно лишь сказать- получал ли пациент гепарин. А если получал- то какой и сколько.

[vulture]

delete

[FRSM]

В UK подключичные катеры меняют minimum каждые 72 часа.
Если хотите - постараюсь найти соответствующий гайдлajn.

[Paspartu]

Может концом катетера стенку вены царапнули при установке?

По-моему это невозможно.А если катетер "белого цвета",то скорее-полиуретановый и очень эластичный.Да и катетеры-то не острые..Тромб-результат неадекватной профилактики ТЭЛА.

[vulture]

Сообщение от FRSM

В UK подключичные катеры меняют minimum каждые 72 часа.
Если хотите - постараюсь найти соответствующий гайдлajn.

Конечно хочу! и даже очень .

[eugen12]

В данном случае возникает простой вопрос: почему релапаротомия была выполненна только на 8 сутки. За это время перитонит вполне мог вызвать такой ДВС, что не поможет ни одна методика профилактики ТЭЛА.

[thorn]

Сообщение от vulture

На мой вопрос о целесообразности проведения ежедневной профилактики ТЭЛА зав. АРО ответил, что на его взгляд целесообразности в этом не было (про тромб и ТЭЛА я ему сразу сказал).

Расстрел на месте. Большинство пациентов, госпитализируемых в РАО/ОРИТ, при отсутствии противопоказаний (активное кровотечение, тяжелая тромбоцитопения и т.д.) должны получать профилактику ТГВ/ТЭЛА гепарином 5000 ЕД х 2 р/сут или НМГ в соответствующих дозах. Сепсис, иммобилизация, операция - мощные факторы риска тромбоза.

Сообщение от The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy

8.0 Critical care
8.1. We recommend that, on admission to a critical care unit, all patients be assessed for their risk of VTE. Accordingly, most patients should receive thromboprophylaxis (Grade 1A).
8.2. For patients who are at high risk for bleeding, we recommend mechanical prophylaxis with GCS and/or IPC until the bleeding risk decreases (Grade 1C).
8.3. For ICU patients who are at moderate risk for VTE (eg, medically ill or postoperative patients), we recommend using LDUH or LMWH prophylaxis (Grade 1A).
8.4. For patients who are at higher risk, such as that following major trauma or orthopedic surgery, we recommend LMWH prophylaxis (Grade 1A).

Сообщение от Surviving Sepsis Campaign guidelines

Severe sepsis patients should receive deep vein thrombosis (DVT) prophylaxis with either low-dose unfractionated heparin or low-molecular weight heparin. For septic patients who have a contraindication for heparin use (i.e., thrombocytopenia, severe coagulopathy, active bleeding, recent intracerebral hemorrhage), the use of a mechanical prophylactic device (graduated compression stockings or intermittent compression device) is recommended (unless contraindicated
by the presence of peripheral vascular disease). In very high-risk patients
such as those who have severe sepsis and history of DVT, a combination
of pharmacologic and mechanical therapy is recommended. Grade A

У этого больного кроме катетера было достаточно факторов риска ТГВ/ТЭЛА. Не факт, что именно ТЭЛА была причиной смерти - долевые ветви у молодого пациента без ХОБЛа или ХСН не самое страшное, хотя при тяжелом абдоминальном сепсисе в общей картине и могла сыграть решающую роль.

Сообщение от vulture

Получается. что больному стало плохеть еще до проведения релапаротомии, до установки подключичного катетера, до тромбоэмболии. Причина неясна пока.

Сообщение от vulture

На вскрытии:...разлитой фибринозно-гнойный перитонит, абсцесс малого сальника, дренажи (3 штуки) забиты густым гноем...двусторонняя...пневмония.

Сообщение от FRSM

В UK подключичные катеры меняют minimum каждые 72 часа. Если хотите - постараюсь найти соответствующий гайдлajn.

Рутинная замена ЦВК не рекомендуется хоть через 72 часа, хоть через 7 суток. Может Вы имели в виду периферические катетеы? Не думаю, что в UK особенные гайдлайны...