тромболизис при инсульте

[Iluhin]

Сообщение от stepanmakarevic

Уважаемые коллеги! Нашел рекомендации ESO по ведению больных с инсультом (2007 г.) на русском: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Думаю, будет полезно.

Простите, не вникал, сколь существенны различия, но в сети свободно доступны "Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и
транзиторными ишемическими атаками 2008" от той же организации. Попробуйте ввести название в гугл-поиск целиком.

[stepanmakarevic]

Сообщение от Iluhin

Простите, не вникал, сколь существенны различия, но в сети свободно доступны "Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и
транзиторными ишемическими атаками 2008" от той же организации. Попробуйте ввести название в гугл-поиск целиком.

Добрый день. Так я про них же и говорил, только ошибся с годом. Различие только в формате (html или pdf), а существенных различий нет.

[Perelom]

Статья об опыте ТЛТ в Питере [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Согласно статье, даже в крупном городе операции ТЛТ можно считать единичными. Причин тому много. Это и организационно-экономические моменты (организация круглосуточной КТ, наличие свободного реаниматолога, наличие препарата, преемственность между СМП и специалистом п/о), и отсутствие грамотной сан-просвет работы с населением, и иногда "страх" самого невролога.
Две недели назад сам впервые проводил тромболизис. Прграмма в моей больнице стартовала еще год назад, но мой случай оказался первым за год. Больному 53 года, подошел по всем параметрам (чуть не сорвалось из-за техперерыва КТ). Изначально по NIHSS 16 баллов, после проведения ТЛТ неврологический дефицит уменьшился на 3б. К сожалению больной "не встал и не пошел", но несколько уменьшились глазодвигательные нарушения и парез. На контрольном КТ инсульт почти на 2/3 полушария, геморрагических осложнений нет. Конечно результаты не идеальные, но их можно рассматривать как положительные.
З.Ы. А вот сегодня опять КТ не работает.

[Tasha_08_75]

"Рождественская история": буквально месяц назад коллега проснулся с ишемическим инсультом (последний раз был неврологически интактным более 8 часов перед этим, перед отходом ко сну). В/в тромболизис в ближайшем к дому госпитале - полное восстановление, уже приступил к работе.

Сообщение от Tasha_08_75

"Рождественская история": буквально месяц назад коллега проснулся с ишемическим инсультом (последний раз был неврологически интактным более 8 часов перед этим, перед отходом ко сну). В/в тромболизис в ближайшем к дому госпитале - полное восстановление, уже приступил к работе.

Довольно странная история, кстати. Насколько я помню, если пациент проснулся с ишемическим инсультом, время от начала заболевания считается неизвестным и следовательно безопасный коридор для проведения внутривенного тромболизиса утерян. Те, кто проводили вмешательство и сам пациент сильно рисковали .. случись осложнение, мог бы быть однозначно выигрышный иск.

[Tasha_08_75]

Вы совершенно правы с "временным окном", но тромболизис был проведён в госпитале после КТ, скорее всего, инсульт не был на тот момент "завершённым" (повезло необычайно).

[Shar]

Из опыта врача неврологического БИН:
Тромболизис проводили около 10 раз. при соблюдении протокола тромболизиса улучшение наступает "на игле" парез от плегии регрессирует до 4 баллов. Пациенты уходят из стационара на своих ногах, полностью себя обслуживают.
Что касается стоимости актилизе, то экономический ущерб от грубой инвалидизации, или гибели пациента значительно больший, чем от введения актилизе.
Есть несколько но:
1. Сроки госпитализации (ничтожно малая часть пациентов поступает в период терапевтического окна)
2. Доступность КТ (работает не круглосуточно, не во всех стационарах)
3. Нарушения протокола, затягивание времени на проведение КТ, необходимых лабораторных исследований приводит к дискредитации метода и развитию осложнений

[Shar]

Протокол обследования для оценки возможности проведения тромболизиса
при поступлении пациента с симптомами ОНМК, развившимися менее 3 часов назад:

Пациент:
1. ФИО:
2. Возраст:
3. Время развития симптоматики:
4. Время поступления:
5. Осмотр (оценка неврологического дефицита), сбор анамнеза.
а) Оценка тяжести неврологического дефицита:

Шкала разработана американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale – NIH Stroke Scale) T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.

Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценка функций производится в баллах. Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного – 31 балл.
Признак Балл Описание
Сознание: уровень бодрствования 0 Ясное
1 Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный стимул – команду, вопрос)
2 Ступор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции ля того, чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту)
3 Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь рефлекторными двигательными или вегетативными реакциями)
Сознание: ответы на вопросы.

Просят больного назвать месяц года и свой возраст 0 Правильные ответы на оба вопроса
1 Правильный ответ на один вопрос
2 Неправильные ответы на оба вопроса
Сознание: выполнение инструкций
Просят больного открыть и закрыть глаза, сжать пальцы в кулак и разжать их 0 Выполняет обе команды правильно
1 Выполняет одну команду правильно
2 Обе команды выполняет неправильно
Движения глазных яблок 0 Норма
1 Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации взора)
2 Фиксированная девиация глазных яблок
Поля зрения
(исследуют с помощью движения пальцами, которые исследователь выполняет одновременно с обеих сторон) 0 Нет нарушений
1 Частичная гемианопсия
2 Полная гемианопсия
3 Билатеральная гемианопсия

Паралич лицевой мускулатуры 0 Нет
1 Легкий
2 Умеренно выраженный
3 Полный
Движения в руке на стороне пареза Руку просят удержать в течение 10 сек в положении сгибания 90° в плечевом суставе, если больной сидит; и в положении сгибания 45°, если больной лежит 0 Рука не опускается
1 Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться
2 Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Движения в противоположной руке (если стволовой инсульт) 0 Рука не опускается
1 Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться
2 Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Движения в ноге на стороне пареза

Больного, лежащего на спине, просят удержать в течение 5 сек ногу, поднятую (согнутую в тазобедренном суставе) под углом 30° 0 Нога в течение 5 сек не опускается
1 Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться
2 Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Движения в противоположной ноге (если стволовой инсульт) 0 Нога в течение 5 сек не опускается
1 Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться
2 Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести
3 Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести
4 Нет активных движений
Атаксия в конечностях

Пальценосовая и пяточно-коленная пробы (атаксия оценивается в баллах в том случае, когда она непропорциональна степени пареза; при полном параличе кодируется буквой «Н») 0 Нет
1 Имеется или в верхней, или в нижней конечности
2 Имеется и в верхней, и в нижней конечности
Чувствительность Исследуется с помощью булавки, учитываются только нарушения по гемитипу 0 Норма
1 Незначительное снижение
2 Значительно снижена
Синдром «отрицания» 0 Нет
1 Частичный
2 Полный
Дизартрия 0 Нормальная артикуляция
1 Легкая или умеренная дизартрия
2 Невнятная речь
Афазия. Оценивается по речевым ответам пациента в процессе его обследования 0 Нет
1 Легкая или умеренная афазия
2 Выраженная афазия
3 Мутизм

Итого баллов по NIHSS:

б) уточнение анамнеза: время развития симптоматики, ранее перенесенные заболевания и операции, аллергические реакции. Особенно:
- ОНМК или серьезная ЧМТ в предыдущие 3 мес
- ранее перенесенные внутримозговые кровоизлияния
- большие хирургические операции, пункции, биопсии за 2 недели до ОНМК
- беременность
- прием Варфарина или лечение гепарином в последние недели
- желудочно-кишечные, урологические, гинекологические кровотечения в пред 21 сут
- артериальные пункции или люмбальные пункции за 7 дней до события
- были ли припадки в начале инсульта (дома, в 03)


6. Мониторирование основных показателей:
Уровень АД:
ЧСС:
Температура:
Глюкоза крови:
Оценка адекватности дыхания (SpO2):

Симптоматическая терапия при необходимости (кислород, антипиретики, гипотензивные если АД более 185/100, сахароснижающие)

7. Периферический венозный катетер, взятие анализов
(min анализы: глюкоза, ОАК (обяз. уровень тромбоцитов), электролиты, мочевина, креатинин, коагулограмма, КФК, КФК-МВ, тропониновый тест).
Начало инфузии (физ р-р).

Не надо больным перед тромболизисом:
Устанавливать ЦВК, брать артер. кровь, ставить мочевой катетер, делать люмбальные пункции.
8. ЭКГ:

9. нейровизуализация:


10. МР- ангиография если возможно, ТКДГ (оценка выраженности затруднения кровотока по PI, S, RI, оценка асимметрии кровотока):


11. точный диагноз:


12. установление возможности проведения тромболизиса (оценка по критериям)

Критерии включения:
1. ОНМК менее 3 часов назад + поступление пациента в спец центр
2. Нет значительных изменений на КТ/МРТ
3. Неврологический дефицит опр уровня (по NIHSS 4—22 балла)

Критерии исключения:
Абсолютные:
1. ОНМК или серьезная ЧМТ в предыдущие 3 мес
2. Ранее перенесенные внутримозговые кровоизлияния любых сроков давности
3. большие хирургические операции за 2 недели до этого
4. беременность
5. стойкое повышение сист АД более 185, диаст более 110
6. тромбоциты менее 80 тыс, удлинение тромбопластинового времени,
7. МНО более 1.4 если на варфарине или есть печеночная недостаточность, увеличение АЧТВ если на гепарине
8. Желудочно-кишечные, урологические, гинекологические кровотечения за предыдущие 21 сут, биопсии и т. п.
9. Артериальные пункции или ЛП за 7 дней до события
10. Припадок в начале инсульта (т.к. нельзя исключить паралич Тодда)
11. Уменьшение неврологического дефицита или небольшой уровень дефицита
12. Баллы по NIHSS менее 4 или более 22
13. уровень глюкозы крови менее 50 или более 400 мг/л
(менее 2.8 ммоль/л, более 22 ммоль/л).


ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ПОДХОДИТ ДЛЯ ТРОМБОЛИЗИСА:

1. поговорить с родственниками, подписать согласие. Если родственников нет – заполняется бумажка о консилиуме в составе 2 врачей о проведении манипуляции без согласия больного.
2. узнать точный вес пациента:
и рассчитать дозу препарата: всего 0.9 мг/кг, из них 10% вводится сразу в/в болюсно, остальные 90% потом в/в кап за час:
3. НИКАКИХ других антикоагулянтов и антиаггрегантов в первые сутки больной не получает

[Dr. Vadim]

1. поговорить с родственниками, подписать согласие. Если родственников нет – заполняется бумажка...

Не понял. Согласие родственники подписывают? И если родственников нет - то оформляете согласие через консилиум?

[MKMED]

МР- ангиография если возможно, ТКДГ (оценка выраженности затруднения кровотока по ПИ, С, РИ, оценка асимметрии кровотока):

Не могли бы пояснить в чем смысл етого пункта и что Вы будете делать если на МРА (которое занимает определенное время и не все мелкие ветви визуализирует) не будет стеноза, при том что неврологическии дефицит будет сохранятся?

[Shar]

МР ангиография для селективного тромболизиса
еще протокол
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Shar]

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[MKMED]

10. МР- ангиография если возможно, ТКДГ (оценка выраженности затруднения кровотока по ПИ, С, РИ, оценка асимметрии кровотока):

МР ангиография для селективного тромболизиса
еще протокол

В таком случае будет не лишне уточнить, что МРА нужно если планируется селективныи тромболизис. Да и стоит ли тратить время на МРА, когда пациент уже проходит КТ. КТА и МРА будут близки по чувствительности в данном случае.

Что касается протокола из Dundee - там, как и следовало ожидать, про МРА упоминании нет.

[Gilarov]

Честно говоря, мне тоже казалось, что МРТ достаточно длительная процедура и ее проведение необязательно для принятия решения о ТЛТ.
Более того, в рекомендациях по лечению острого инсульта сказано:

Emergency treatment of stroke should not be delayed in order to obtain multimodal imaging studies (Class III, Level of Evidence C).

[Ho1y]

наблюдал/участвовал/проводил порядка 30 тромболизисов
статистика такова- 1) рубрика "встал и пошел" около 3-4 человек 2) немного полегчало, а именно улучшение по NIH где то на 3 - 5- 6 баллов где то 10. Но тут опять таки вопрос, эффект от тромболизиса ли это, или просто попали в терапевтическое окно?! 3) человек 5-6 без эффекта 4) остальное жесткие геморрагические трансформации.
Тенденция поворота головы и взора, даже у больных которые идеально подходят по всем канонам, очень "дурной" признак. Рвота тоже по личным наблюдениям тоже туда относится Ну и касаемо оценки по NIH, всех у кого больше 14-15 баллов лизировать ИМХО не стоит.