Разрыв печени как осложнение реанимации

[kamd]

Сообщение от брукса

Не понимаю знака равенства...

Еле вышел на Ваше сообщение, чтобы ответить.
1. Шокогенное воздействие.
2. Спазм артериол с секвестрацией части ОЦК и, соответственно, централизация кровообращения
3. Частичный выход жидкой части секвестрированного ОК за пределы русла, как результат - гемоконцентрация.
4. Анализ крови берётся из периферии.
Опять не прав?

[брукса]

Эээ... Ну просто мне казалось - в этом случае происходит не плазмопотеря, а потеря крови вместе с форменными элементами, поэтому "концентрация" крови в первую стадию будет та же что и до травмы...
Вы, вероятно имели ввиду, что так как "периферия закрыта" - вроде жидкость из нее уходит в центральное русло, а сама периферическая кровь становится более концентрированной...
Честно-говоря я впервые сталкиваюсь с такой точкой зрения... Из моих "источников" - вроде же и так происходит выброс эритроцитов из депо... периферия спазмируется, периферический кровоток замедляется, но насколько я понимаю - происходит резкое уменьшение объема периферического русла... и там нечему особо секвестрироваться... Т. е. каплю крови на анализ выдавить было бы труднее, но Hb мне кажется был бы тем же.. Кроме того - гемодилюция происходит за счет тканевой жидкости... поэтому та жидкая часть секвестрированного ОЦК которая вышла - будет восполняться (и это будет происходить одновременно...).. но это уже вторая стадия...
В общем простите что привязалась, просто это, на мой взгляд - самое интересное в медицине..

[Dr.KoMet]

Уважаемый vulture.
Позволил себе собрать воедино все вопросы, касающиеся темы.
Без ответа на них, все может быть просто догадками, которые более или менее будут похожи на реальные события.

Сообщение от papadoctor

Гистологическое исследование печени проводилось??

Сообщение от kamd

И гематома век откуда? Так сильно давили на голову, чтобы ИВЛ "рот в рот" провести?
В чём Вы видите причину смерти?

На первый и последний, получить ответы хотелось бы!
На второй вопрос, а так же вопрос, касаемый: Рассматривается ли насильственная смерть? хотелось бы услышать Ваше предположение.

[OrFun]

Наш местный судмед склоняется-таки к версии побоев, отрицая возможность такого повреждения печени при реанимации ...

[Dr.Nathalie]

пытался похлопать ее по спине, "переломив" (!) через колено...

В принципе, теоретически, повреждение печени при "укладывании на колено" возможно - у меня был полуторагодовалый пациент с разрывом селезенки, который раскачивался, лежа животом на спинке скамейки.
С другой стороны, наличие дополнительных повреждений дает слишком много поводов думать о нанесении телесных повреждений до начала реанимационных мероприятий.

Кроме того обнаружен кровоподтек на веках глаза, кровоизлияние в мягкие ткани правой (!) половины задней поверхности грудной клетки на уровне 7-11 ребер, перелом грудины (!) на уровне 3-го межреберья. Переломы ребер не обнаружены, хотя очаговые кровоизлияния по ходу 4-6 межреберий с обеих сторон были.

[vulture]

Откровенно говоря. не ожидал столь активного интереса к заявленной теме. думал, задам вопросы, получу ответы. А в итоге больше отвечать приходится самому. Но не поймите превратно, пожалуйста. Меня эта ситуация нисколько не огорчает, а скорее даже воодушевляет . Посмотреть на случай с другой стороны (реаниматолого-анестезиологической, то бишь) безусловно полезно.

Итак...

Во-первых, криминальный характер травмы рассматривался как основной сразу после вскрытия, уж так у нас, СМЭ, мозги устроены . Как у нас водится, результаты вскрытия сразу же были сообщены в милицию вместе с запросом на материалы проверки. Еще до их получения случай был подан на проверку в методсовет Бюро (у нас эта процедура обязательна для всех случаев убийств) и во время обсуждения с коллегами (примерно через 10 дней после исследования трупа) возникла версия о причинении травмы при закрытом массаже сердца (ЗМС). Имелась ввиду двукратная реанимация в больнице (при поступлении и перед смертью), поскольку других сведений не было.

Параллельно случай неофициально обсуждался с реаниматологами нашей больницы (не той, откуда доставили пострадавшую). Если кому интересно, все процессуальные нормы (фамилия потерпевшей, название больницы и т.д. не разглашались) соблюдались. Повреждение печени перед смертью вскоре было отвергнуто, т.к. 1200 мл посмертно не "набежит". Один из ваших коллег высказал сомнение в причине смерти, мол, 1200 мл маловато будет. Другой посчитал по какой-то формуле вероятный объем ОЦК и получилось, что 1200 мл - почти треть его объема, т.е. вполне достаточно. Было, в числе прочих, высказано предположение о травмировании печени при т.н. рекомпрессии брюшной полости при ЗМС, но ИМХО она сомнительна. Методика, говорят, "забугорная" и вряд ли в участковой больничке ей владеют. На всякий случай задам вопрос реаниматологу, если его допрос состоится.

Должен сказать, что сразу после вскрытия, и потом, и сейчас причина смерти для меня остается одной и той же - малокровие внутренних органов в результате кровоизлияния из поврежденной печени. Тут надо объясниться. СМ экспертиза требует прагматичного подхода. Выводы (в том числе о причине смерти) должны быть четкими, понятными и доказуемыми в суде. Т.е. до окончания экспертизы можно сколь угодно долго рассуждать о мультикаузальности танатогенеза, влиянии тех или иных неблагоприятных факторов и т.д. Но в выводах это недопустимо. Нужно выделить что-либо, что можно "пощупать руками", ч.н. И малокровие в результате кровопотери - единственная причина, удовлетворяющая этому параметру. Фибрилляция желудочков вполне возможна, но чем ее докажешь? Фрагментация миокарда? Да она у каждого второго наблюдается и безо всякой травмы живота! Кому-то этот подход может показаться упрощенным, схематичным и т.д., но он реально работает и ".".

После получения материалов дела с допросами свидетелей версия о реанимационной патологии изменилась, т.к. появились другие "реаниматологи" - два пьяных мужика, один из которых с претензией на профессиональное владение техникой. Чья ошибка при ЗМС более вероятна, профессионального реаниматолога или "любителя" с парамедицинскими навыками в отдаленном прошлом? Вероятность повреждения печени при ЗМС по данным литературы (источники приведены выше) - 3-8%. Т.е. эта патология нечастая, но и не из разряда казуистики. Если у кого-то в практике таких случаев не было - так это слава Богу! Но ведь это не значит, что все авторы, ссылки на работы которых приведены, сговорились и скопом врут. Я вот тоже СМЭ не первый десяток лет работаю и разрыва печени такой локализации ранее не встречал. Но ведь - вот он!
Материалы проверки вообще многое объясняют: и травму печени при "переламывании" через колено (как нарисовано на картинках "меры по оказанию помощи утонувшим"), и кровоизлияние в мягких тканях спины при "похлопывании" по спине, и кровоподтек на веках глаза после того, как потерпевшая стукнулась головой о ступеньку летсницы. Многое, но не все, к сожалению.

Главное, что смущает: чего это ее так стало "колбасить"?
Реаниматологи во время обсуждения задавались вопросом, почему она не реагировала на инъекции допамина. Высказывалось предположение о наркотическом опьянении, которое могло бы объснить клинику при поступлении и ее динамику. Но версия не нашла подтверждение при анализе крови. Не могу написать "была исключена", т.к. чувствительность методов, даже при исследовании на хроматомасспектрометре имеет свой предел.
Итого остается алкоголь. Оценивая его вероятную концентрацию на момент поступления, исходя из результата СХ исследования трупной крови следует думать не только о "разбавлении" крови при инфузии лечебных растворов, но и о дезинтоксикационной функции печени, которая работала 12 часов (!). В СМ мы иногда пользуемся формулами Видмарка (Widmark E., норвежский ученый) для расчета количества употребленного алкоголя перед смертью, вероятной и максимально возможной концентраций алкоголя и т.д.
Вот одна из формул: С = с+ b x T, где С - максимальная концентрация алкоголя в крови, с - концентрация алкоголя на момент исследования, Т - время в часах, прошедшее с момента приема спиртных напитков до исследования, b - условная величина, на которую понижается концентрация алкоголя в крови за единицу времени (слагается из окисления и выделения в неизмененном виде). Для обычных людей величина b лежит в пределах 0,100-0,160%0. При повышении количества принятого алкоголя эта величина, что интересно, тоже повышается, по мнению авторов за счет активизации каталазы в окислении алкоголя.
По данным некоторых авторов (Elbel и Schleyer, 1954) фактор b равен 0,192%0 при приеме 1 г этилового спирта на 1 кг массы, 0,234%0 - 3 г/кг, 0,270%0 - при приеме 6г/кг. В то же время тяжелая травма черепа приводит к снижению фактора b (по Widmark, до 0,8%0). Возьмем самый неблагоприятный для потерпевшей вариант. Система каталазы работает хреново и ни фига не активизируется при приеме больших доз алкоголя .
b = 0,1‰, T = 16 ч (по материалам дела), с = 1,3‰. И тогда получаем С = 2,9‰. И это без учета "разбавления" (!).

В принципе насчет объема инфузионной терапии и вообще объективности записей в медкарте есть большие сомнения. Не хотелось бы обсуждать эту тему в открытом разделе, да и не планировалось изначально, т.к. вопрос о качестве проводившегося лечения перед экспертом не ставился и в принципе к установленной причине смерти А. прямого отношения не имеет. Но поскольку некоторые участники обратили на это внимание, позволю себе вставить свои "пять копеек". Элементарный математический расчет (4 л влито, т.е. "+", мочи не было, в брюшной полости - 1200 мл, т.е. "-") неизбежно порождает вопрос: а где остальные 2800 мл?? Конечно, меня бы очено устроило, если бы я нашел в брюшной полости еще хотя бы часть этой "пропавшей" жидкости . Но, увы, господа...

Гистология. Смотрел сам, т.к. по совместительству гистолог. Больших надежд на нее я изначально не испытывал.
Печень макроскопически не была какой-то особенно дряблой. Умеренная жировая дистрофийка (без нее в РФ никак ), но не жировой гепатоз! Учитывая продолжительность пребывания в больнице, можно было думать о лейкоцитарной реакции в зоне разрыва, но печень в этом отношении самый "неблагодарный" орган. Эмпирический опыт гистологической лаборатории нашего Бюро свидетельствует о задержке времени появления лейкоцитарной реакции на повреждение в печени, по сравнению с мягкими тканями и другими органами. Причины неизвестны. Если у кого, случаем, есть на эту тему какие-либо сведения, в т.ч. из зарубежных источников, поделитесь, плиз.
Еще один момент, не внушавший оптимизма, касается т.н. "синдрома субботы", весьма распространенное в РФ явление, одним из проявлений которого в том, что касается нашей службы, является поздняя доставка трупа в морг. Тело умершего, ожидая дооформления сопроводительных документов (эпикриз, высочайшая виза начмеда, направление из милиции) мирно покоится в коридоре приемного отделения/подвала/подсобки, будучи практически необерегаемо от тлетворного действия микроорганизмов изнутри и извне. Как следствие - необратимые аутолитические процессы сводят на нет потенцильно возможную ценность этого вида исследования.
В результате, как и ожидалось, реактивных изменений по краям разрыва печени не обнаружено. Имеются признаки хронического венозного полнокровия и умеренно выраженной атрофии гепатоцитов центров долек. В легких - отек. В миокарде - фрагментация. В почке - полнокровие капилляров мозгового слоя при относительном малокровии коры.

Вот собственно и весь анализ собственного видения случая. Многовато получилось, но уж не обессудьте :0. Сколько вопросов - столько ответов. Надеюсь, что неотвеченных не осталось.

[yananshs]

Может я пропустила. Мозг - ?

[vulture]

Мозг - ?

Ничего особенного. Макроскопически: вес 1310 г, умеренный отек, очаговых изменений не было.
Микроскопически: тож отек, полнокровие сосудов преимущественно в стволовой части.

[брукса]

Может меня побъют - защищаться не буду... Вот что меня смущает...
Около 4 утра вероятно у нее произошел разрыв печени в результате действия "реманаторов". В 9.17 (прошу просчения за предыдущие вопросы - была не внимательна) Hb - 110... Потом она получила 4000 (только растворов правда..) выделила 0, объем кровопотери - 1200... Перед смертью 1200 не набежит.. Но через 4 часа после поступления у нее появилось АД и вместе с этим - кровоточивость из мест инъекций и пр. (ДВС?). Если предположить, что кровотечение развилось сразу после наиболее вероятного времени травмы - умерла бы ИМХО гораздо раньше и/или натекло бы гораздо больше... (меня бы устроила цифра 3000 )
Причин изначального "поплохения" это все не объясняет, отсутствия реакции на дофамин и инфузию...
Я была бы склонна связывать основную кровопотерю с тем временем, когда больная начала "кровить"... И считать, что она ее "добила"... Но из того что я видела или слышала - потеря 1200 крови не смотря на проводимое лечение - слишком мало...
Нарушение ритма?..

[vulture]

Если предположить, что кровотечение развилось сразу после наиболее вероятного времени травмы - умерла бы ИМХО гораздо раньше и/или натекло бы гораздо больше...

Не факт! Скорость кровопотери определяется размером повреждения печени (длина разрыва. глубина, наличие размозжения), а оно (разрыв т.е.) не очень большое (с СМ точки зрения, разумеется).

Потом она получила 4000 (только растворов правда..) выделила 0,

...

[брукса]

Сообщение от vulture

Не факт! Скорость кровопотери определяется размером повреждения печени (длина разрыва. глубина, наличие размозжения), а оно (разрыв т.е.) не очень большое (с СМ точки зрения, разумеется).

Скорость кровопотери да... Но объем кровопотери, чтобы отправить на тот свет должен быть какой Кроме того хочу спросить - а нарушения свертываемости на скорость кровопотери не влияют?
Тем более - низкая скорость кровопотери на фоне инфузионной терапии... И отсутсвие при этом ответа на инфузию и вазопрессоры в течение 4х часов...
Правильно я поняла, что Вам нужна "итоговая" причина смерти? Даж не знаю как выразиться иначе...

[vulture]

Кроме того хочу спросить - а нарушения свертываемости на скорость кровопотери не влияют?

Влияют. И АД влияет. И структурные особенности системы кровоснабжения печени влияют. Нарушение свертываемости и неспособность синусоидов долек печени к сокращению (как это бывает в поврежденных артериях) препятствуют остановке кровотечения. А низкие цифры АД его замедляют. Мне это так представляется.

Вам нужна "итоговая" причина смерти?

Причина смерти, как я уже высказался, установлена, хотя любые мнения на этот счет, в том числе критические, с благодарностью принимаются. Никогда не знаешь, что встретишь завтра.
Но причины, побудившие создать эту тему на этом форуме другие. я их изложил в нескольких первых постах.

[брукса]

Ну... про АД то я понимаю всеж... немного...
Я поняла, что основной и первый Ваш вопрос по "статистике". Т. е. Вы за данными пришли. Если причина смерти такая, то от нее никуда не денешься... Просто трудно не расценивать описанное как клинический случай и не захотеть поломать голову... Просто есть ощущения, что что-то не состыковывается... (хотябы с моими личными наблюдениями - при внутрибрюшных кровотечениях... очень немногими, естесственно )

[kamd]

Сообщение от vulture

Причина смерти, как я уже высказался, установлена, хотя любые мнения на этот счет, в том числе критические, с благодарностью принимаются. Никогда не знаешь, что встретишь завтра.

Если я правильно понял, причина смерти - малокровие внутренних органов. Оно наступило вследствие кровотечения из разрыва печени. Разрыв печени произошёл из-за реанимационных мероприятий. А из-за чего были начаты реанимационные мероприятия к этому приведшие? Из-за остановки сердца? А она от чего произошла?

[vulture]

А из-за чего были начаты реанимационные мероприятия к этому приведшие? Из-за остановки сердца? А она от чего произошла?

OK. Айда по 2-му кругу (или по третьему уже ).
Точно неизвестно. Единственное, что приходит на ум - алкогольная кома.