Профилактика пневмонии в ОРИТ

[Irmak]

Уважаемые господа анестезиологи-реаниматологи!
Я только начинаю работать клиническим фармакологом и столкнулась с интересным фактами. В ОРИТ нашей больницы продолжают использовать сульфокамфокаин "с целью профилактики пневмонии, т.к. все больные у нас лежачие"(дословно). С позиций доказательной медицины применение этого препарата необоснованно (об этом писано-переписано во всех учебниках по клинической фармакологии), но убедить наших врачей я так и не могу. К сожалению, исследований по этому препарату в Инете нет. А как у Вас обстоят дела с профилактикой пневмонии у длительно лежачих больных (кома и т.д.), может быть я не права?
Заранее благодарю.

[alex_md]

Вас интересует профилактика у пациентов на ИВЛ, или нет?

1. Если пациент не на ИВЛ и гемодинамически стабилен, то "лежачим" он у меня является только ночью, когда спит. Остальное время сидит в кресле (даже если как вы говорите "в коме" но дышит сам). Общепринято считать, что больничные пневмонии вызывают бактерии, которые попадают в нижние дыхательные пути вследсвие постоянных микроаспираций. Лежачее положение способствует микроаспирации. Даже если пациент на вентиляторе, он должен быть в кровати под углом 45%, если конечно гемодинамика позволяет.

2. Второй момент - использование PPI (ингибиторов протонной помпы) для профилактики стресс язв. Достоверно приводит к повышению количества пневмоний. Выход - использовать PPI только по показаниям. Возможно заменить на препараты типа сукральфата, которые не меняют кислотность.

3. Третий момент - максимально раннее и активное применение дахательных упражнений (incentive spirometry).

[Irmak]

Уточню. Речь идет не о больных на ИВЛ, это больные с ОНМК, тяжелыми отравлениями (ОРИТ при неврологии + токсикологические койки).Уход и оборудование оставляют желать лучшего (койки ну очень старого типа, а чтоб еще медсестры повернули больного - увольте).Беда в том, что я как клинический фармаколог не могу убедить 3 реаниматологов старше меня, что данный препарат с доказанной неэффективностью, в ответ одно - "А чем же еще можно предотвратить пневмонию!"

[DrSusha]

Может натирают??

[Dishifrator]

Сообщение от Irmak

Уточню. Речь идет не о больных на ИВЛ, это больные с ОНМК, тяжелыми отравлениями (ОРИТ при неврологии + токсикологические койки).Уход и оборудование оставляют желать лучшего (койки ну очень старого типа, а чтоб еще медсестры повернули больного - увольте).Беда в том, что я как клинический фармаколог не могу убедить 3 реаниматологов старше меня, что данный препарат с доказанной неэффективностью, в ответ одно - "А чем же еще можно предотвратить пневмонию!"

Про сульфокамфокаин - это сильно.
А каким образом ваши реаниматолги себе представляют механизм подобной профилактики?
Другой вопрос, если кроме сульфокамфокаина больше ничего нет, то возможно они идут по принципу "Ut aliquid fieri videatur". А какую альтернативу этому препарату Вы предлагали своим коллегам?

[Irmak]

К сожалению, альтернативы этому препарату сейчас нет. Из дыхательных аналептиков аптеки предлагают только алмитрин, но он, увы, только в таблетках. А про "сульфик" (так наши больные его называют) - это не лично моё мнение, это позиции доказательной медицины. Про механизм сульфокамфокаина со слов реаниматологов: стимуляция дыхательного центра предотвращает пневмонию ("я и сам на себе пробовал, когда недавно болел - как-то легче было дышать").

[Dishifrator]

Сообщение от Irmak

К сожалению, альтернативы этому препарату сейчас нет. Из дыхательных аналептиков аптеки предлагают только алмитрин, но он, увы, только в таблетках. А про "сульфик" (так наши больные его называют) - это не лично моё мнение, это позиции доказательной медицины. Про механизм сульфокамфокаина со слов реаниматологов: стимуляция дыхательного центра предотвращает пневмонию ("я и сам на себе пробовал, когда недавно болел - как-то легче было дышать").

Тогда мне ваш вопрос не понятен

[Gilarov]

Ваша ситуация, увы, безвыходная. Если он (она) сам на себе попробовал, точно не переубедишь...

[Gordeev]

Сообщение от alex_md

2. Второй момент - использование PPI (ингибиторов протонной помпы) для профилактики стресс язв. Достоверно приводит к повышению количества пневмоний. Выход - использовать PPI только по показаниям. Возможно заменить на препараты типа сукральфата, которые не меняют кислотность.

Уважаемый Алекс, а каков механизм? У нас назначение PPI включено в протокол послеоперационного ведения больных (кардиохирургия).

К сожалению, альтернативы этому препарату сейчас нет.

А нужен ли клинический фармаколог в такой клинике?

[брукса]

Если отвечать на точно поставленный вопрос "а как у вас", у нас - так:
смена положения тела, перкуссионный массаж гр. клетки, антибактериальная терапия (иногда больным с ОНМК сразу назначают), вентиляция хорошим аппаратом (что не всегда возможно) и регулярная санация ТБД. Для больных на спонтанном дыхании - дыхательная гимнастика (шарики там надувают)
Не знаю как это сообразуется с ЕВМ, но "у нас" принято так.

[thorn]

Сообщение от alex_md

...использование PPI (ингибиторов протонной помпы) для профилактики стресс язв. Достоверно приводит к повышению количества пневмоний. Выход - использовать PPI только по показаниям. Возможно заменить на препараты типа сукральфата, которые не меняют кислотность

Был, кажется, какой-то мета-анализ, где сукралфат якобы имел меньший риск развития пневмонии, чем H2-блокаторы, но после серьезного исследования эта иллюзия исчезла

Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation [Canadian Critical Care Trials Group]. New Engl J Med 1998;338:791-7
"...Clinically important gastrointestinal bleeding developed in 10 of 596 (1.7 percent) of the patients receiving ranitidine, as compared with 23 of 604 (3.8 percent) of those receiving sucralfate (relative risk, 0.44; 95 percent confidence interval, 0.21 to 0.92; P=0.02). In the ranitidine group, 114 of 596 patients (19.1 percent) had ventilator-associated pneumonia, as compared with 98 of 604 (16.2 percent) in the sucralfate group (relative risk, 1.18; 95 percent confidence interval, 0.92 to 1.51; P=0.19)..."

Вообще, сейчас сукралфат используется? У нас лет пять я его не видел. Довольно неудобно назначать, зонды блокирует и вроде как безоары может образовывать… Что касается того, что PPI в большей степени ассоциированы с риском пневмонии, чем, например, H2-блоки, то таких данных мне не попадалось. Есть несколько обсервационных исследований, но там ничего криминального по поводу PPI не было. Вообще, IMHO, связь между профилактикой стресс-язв и пневмонией больше теоретическая. Другое дело, что риск серьезных кровотечений при стресс-язвах тоже не так уж велик… Короче, использовать строго по показаниям.

Что касается профилактики пневмонии в ICU:
1. приподнятый головной конец кровати на 30 - 45
2. раннее энтеральное питание, когда это возможно
3. чаще использовать неинвазивную вентиляцию, но не затягивать с инвазивной, когда это необходимо
4. избегать необоснованной и чрезмерной седации
5. минимизировать использование миорелаксантов
6. не надо часто менять дыхательный контур – раз в неделю достаточно, но сурово следить, чтобы конденсат из контура не попадал в пациента
7. избегать реинтубации и не затягивать с трахеостомией
8. давление внутри манжеты интубационной или трахеостомической трубки более 20 смH2О
9. все трубки через рот…
Sorry, если что-то забыл или где-то повторился…

[thorn]

Сообщение от Irmak

А про "сульфик" (так наши больные его называют) - это не лично моё мнение, это позиции доказательной медицины. Про механизм сульфокамфокаина со слов реаниматологов: стимуляция дыхательного центра предотвращает пневмонию ("я и сам на себе пробовал, когда недавно болел - как-то легче было дышать").

Это даже не доказательная медицина, это вопрос компетентности и вменяемости врача. Нельзя все доказать или опровергнуть. Есть простно здравый смысл... Хм, сульфик... Надо же...

[reopoliglucin]

Сообщение от thorn

Что касается профилактики пневмонии в ICU:
1. приподнятый головной конец кровати на 30 - 45
2. раннее энтеральное питание, когда это возможно
3. чаще использовать неинвазивную вентиляцию, но не затягивать с инвазивной, когда это необходимо
4. избегать необоснованной и чрезмерной седации
5. минимизировать использование миорелаксантов
6. не надо часто менять дыхательный контур – раз в неделю достаточно, но сурово следить, чтобы конденсат из контура не попадал в пациента
7. избегать реинтубации и не затягивать с трахеостомией
8. давление внутри манжеты интубационной или трахеостомической трубки более 20 смH2О
9. все трубки через рот…
Sorry, если что-то забыл или где-то повторился…

почитал и вопросики появились:
1-6 пункты понятны...
7. кажется профессура то еще не решила за или против ранней трахеостомы?
8. как без манометра поддерживать??? за сутки более 2 раз фонендоскопом выставлять давление в манжетке сил и терпения нет.
9. и зонд удалять каждый раз???

с уважением.

[thorn]

Сообщение от reopoliglucin

7. кажется профессура то еще не решила за или против ранней трахеостомы?

Это мое личное , в гайдах, кажется, не прописано, но одно РКИ я цитировал в соответствующей теме, да и обсервационных данных немало.

Сообщение от reopoliglucin

8. как без манометра поддерживать???

Никак.

Сообщение от reopoliglucin

9. и зонд удалять каждый раз???

Зачем?

[reopoliglucin]

про манометр и никак- это как ?

оральный зонд потребует в большинстве случаев большей седации веть так?