#31
|
|||
|
|||
.. Кстати, забыл упомянуть, что исследование NICE-SUGAR мы также выложили на сайте medmir.com в виде сокращенного обзора на русском языке: http://www.medmir.com/content/view/2527/64/
Цитата:
|
#32
|
|||
|
|||
Уважаемый zubarew, как Вы думаете насколько подобные результаты можно экстраполировать на острых больных в кардиоблоках?
|
#33
|
||||
|
||||
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Речь о различиях в результатах с бельгийскими Leuven studies (типа почему там "жесткий контроль" хорошо, а в NICE-SUGAR плохо). 1. целевые уровни разные: в < 6.1 ммоль/л против 7.8 - 10.0 в NICE-SUGAR и 10.0 - 11.9 в Leuven studies 2. в NICE-SUGAR пользовались различными глюкометрами, большинство из которых для этого не приспособлено, отсюда возможно эксцесс гипогликемий и возможно гипокалиемий (?)… 3. в NICE-SUGAR скорее недокармливали, в Leuven studies скорее перекармливали. Разница кстати существенная – чуть меньше 900 ккал/сут в NICE-SUGAR против 20 – 24 ккал/кг (т.е. где-то 1500 – 2000 ккал/сут) у бельгийцев. 4. в NICE-SUGAR в группе «жесткого» контроля чаще использовались кортикостероиды (34.6 vs. 31.7%, p=0.02) – почему? 5. обращают внимание еще на отсутствие разницы через 28 дней и появление ее к 90 дню в NICE-SUGAR (т е как вели пациентов после перевода из ICU?), возможное взаимодействие инсулина с бета-блокаторами (которых должно быть больше в Leuven studies) и якобы неясную политику прекращения лечения в NICE-SUGAR… |
#34
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#35
|
|||
|
|||
Уважаемый доктор zubarew.
Как Вы считаете? Мужчина 82 года, острый инфаркт. Сахарный диабет больше 10 лет, принимал амарил 4 мг в сутки, жестко соблюдал диету. С его слов диабет был компенсирован. При поступлении в серии анализов глюкоза крови 10,6 - 11, 7- 11,4 ммоль/л. Нуждается ли такой больной в терапии инсулином? Я не нашла в литературе однозначный ответ. Спасибо. |
#36
|
||||
|
||||
Проблема еще и в том , не опасна ли ему уже терапия прапаратми сульфонилмочевины ( фильтрация )
По мне так без хорошего контроля опасно все - и гипогликемия , и гипергликемия .. А преимуществ в выживании на ближайшие 5 лет от жесткого контроля он не получит - АDVANCE & ACCORD & ветераны ..
__________________
Г.А. Мельниченко |
#37
|
|||
|
|||
Цитата:
|
|
#38
|
||||
|
||||
В Европейских рекомендациях -если есть гипергликемия - инсулин.
|
#39
|
|||
|
|||
Спасибо. Но я не нашла этой фразы в
Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases ESC Clinical Practice Guidelines. Указывается, что "Основываясь на современных знаниях касательно этого вопроса, у пациентов с СД, выявленным ОИМ и значительно повышенным уровнем глюкозы плазмы крови рекомендуется удерживать концентрацию глюкозы при помощи инфузии инсулина для достижения нормогликемии так быстро, как только это возможно." При этом не понятно, что значит "значительно повышенный". И далее, "По данным клинических и эпидемиологических исследований можно сделать вывод, что в ведении этой категории пациентов предпочтительным является строгий гликемический контроль. Терапевтическое вмешательство, направленное на достижение этой цели, может включать диету, модификацию способа жизни, пероральные сахароснижающие прапараты и инсулин. Пока нет окончательного ответа, какое фармакологическое лечение является наилучшим. Окончательный выбор принадлежит лечащему врачу, работающему в сотрудничестве с пациентом." [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
#40
|
||||
|
||||
Примерно тоже и в гайдах по ОКС с подъемом ST. И что Вас смущает? Принимаемый Вашим пациентом амарил не обеспечивает адекватного контроля. ИМХО, в такой ситуации этот контроль можно обеспечить только инсулином, не обязательно внутривенно.
|
#41
|
|||
|
|||
Гыы. Похоже меня записали в "эксперты" по интенсивному контролю гликемии в ОРИТ, после того как я перевел пару-тройку статей по проблеме.
Не претендуя на экспертное мнение, могу рассказать, как бы поступил я в этой ситуации. Обычно если больной принимал ранее сахароснижающие препараты и может адекватно питаться сам, но при этом у него отмечается гипергликемя, мы оставляем сахароснижающие препараты в прежней дозировке и дополнительно вводим инсулин подкожно (если больной самостоятельно питается, не зависим от вазопрессоров, у него нет тяжелых расстройств микроциркуляции итп, см. выше в этой теме) или с помощью инфузии. Для согласования терапии привлекаем эндокринологов - иногда они корректируют дозировку препаратов, но обычно они солидарны с нашей тактикой. Что касается целевого уровня гликемии, по моему скромному мнению, в вышеописанной ситуации более безопасными будут рамки < 10 ммоль/л. |
#42
|
|||
|
|||
Спасибо за ответы.
А возможна ли ситуация, что у этого больного подъем уровня глюкозы связан прямо или косвенно с развитием инфаркта и эта ситуация кратковременна. Как Ваше мнение, когда больного можно "снимать" с инсулина и оставлять только сахароснижающие препараты? Но ведь подъем уровня глюкозы относительно умеренный и нигде я не нашла, что такой подъем надо ликвидировать только инсулином, а, например, не повышением доза сахароснижающих препаратов. Где можно про это почитать? |
#43
|
||||
|
||||
Прочитать можно в уже перечисленных гайдах. Добавлю еще британский гайд, правда в нем идет речь об остановке сердца. Но для кардиологической реанимации (а ОИМ к ней относится) уже давно существует два правила при гипергликемии:
1. Переводить (или добавлять) на простой инсулин и 2. Поддерживать глюкозу плазмы около 8 ммоль/л Что касается выписки, то это как диктует ситуация; держать на инсулине, если СД компенсируется таблетками нецелесообразно. Перевод на инсулин диктуется не столько уровнем гликемии сколько критическим состоянием. При переводе в обычное отделение обычно инсулин отменяется (или неь, но это не принципиально) .[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
#44
|
||||
|
||||
Цитата:
Вероятно , предложение был около 10 ммоль/л? А чем 6 ммоль /л натощак и 8 после еды хуже?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#45
|
||||
|
||||
Уважаемая Галина Афанасьевна! Рискну привести полностью кусок из указанного гайда.
5.5 Контроль за глюкозой крови 5.5.1 Наука Есть сильная связь между высокой глюкозой крови после реанимации после остановки сердца и плохим неврологическим прогнозом [2 +]. [16,143-149] Постоянная гипергликемия после инсульта связана с худшим неврологическим прогнозом. Жесткий контроль глюкозы крови (4.4–6.1 ммоль/л) посредством инсулина уменьшал госпитальную летальность у пациентов в критических состояниях в хирургическом ОИТ и, возможно, защищал центральную и периферическую нервную систему, но это не было показано отдельно на пациентах после остановки сердца. Когда те же исследователи повторили это исследование в терапевтическом ОИТ, общая летальность не отличалась в группе интенсивной инсулинотерапии и в группе контроля. Среди пациентов с пребыванием 3 и более дней в ОИТ интенсивная инсулинотерапия уменьшала летальность от 52.5% (группа контроля) до 43% (P=0.009). Шестьдесят один из 1200 пациентов в терапевтическом ОИТ были неврологическими больными – летальность среди этих пациентов была одинакова в группе контроля и в группе лечения (29% против 30 %). В Великобритании средняя продолжительность пребывания пациентов в ОИТ (для выживших) после поступления вследствие остановки сердца составляет 3.4 дня. Одно исследование на крысах показало, что глюкоза плюс инсулин улучшают церебральный прогноз после асфиксийной остановки сердца [данные получены на животных]. Не было никакого различия в 30-дневной летальности среди 90 пациентов без сознания, выживших после внегоспитальной остановки сердца вследствие ФЖ, которые были охлаждены и рандомизированы между группой со строгим контролем за глюкозой (SGC) с целевой глюкозой крови 4-6 ммоль/л и группой с умеренным контролем за глюкозой (MGC) с целевой глюкозой крови 6-8 ммоль/л. Эпизоды умеренной гипогликемии (<3.0 ммоль/л) наблюдались у 18% группы SGC и у 2% группы MGC (p 0.008); однако, не было эпизодов тяжелой гипогликемии (<2.2 ммоль/л или 40 мг/дл). Верхний уровень глюкозы 8.0 ммоль/л, который значительно выше, чем 6.1 ммоль/л, рекомендуемый van den Berghe, был предложен другими [15, 157 158]. Более низкий целевой диапазон глюкозы, возможно, не уменьшит летальность дальше, но, зато может угрожать пациентам потенциально вредным эффектом гипогликемии. Частота гипогликемии в другом недавнем исследовании интенсивной инсулинотерапии превысила 18 %, и некоторые авторы предостерегают от ее рутинного использования у больных в критическом состоянии . Независимо от выбранного целевого диапазона, уровень глюкозы должен часто измеряться, особенно при начале инсулинотерапии, во время охлаждения и в период нагревания. 5.5.2 Лечебные рекомендации 5.5.2.1 Вместе со всеми пациентами в критическом состоянии пациенты поступившие в отделение скорой помощи после остановки сердца нуждаются в частом контроле глюкозы крови, и гипергликемия должна лечиться инфузией инсулина. Уровень глюкозы крови, при котором необходима терапия инсулином, и целевой диапазон глюкозы крови определяются местной администрацией [b]. 5.5.2.1 Недавние исследования показали, что пациенты после остановки сердца могут лечиться оптимально с целевым уровнем концентрации глюкозы крови до 8 ммоль/л [b]. |