У молодой пациентки судороги неясного происхождения

[DrDolgova]

Во время приступа пациентка без сознания, зрачки расширены, "взгляд перед собой", фотореакция вялая. Сейчас преобладают общие клонические судороги с тахипноэ (50-70 дыханий в минуту), оксигенация обеспечивается без ИВЛ, а после в/в введения сибазона и тиопентала в дозе, достаточной для подавления судорог (сейчас это от 100 мг тиопентала до 4,0 сибазона плюс 100-200 тиопентала), она также эффективно дышит, но только с нормальной частотой, ЧСС со 120-130 становится 60, и она без сознания, с такими же зрачками лежит до следующего приступа или до пробуждения. Скажите пожалуйста, в последнее время в отделении родилась концепция "раз дышит, то лечить не обязательно". Можно ли наблюдать клонические судороги 5-10 минут и больше?; я почему-то думаю (не вспомню, откуда), что судороги количественно-зависимо вызывают в дальнейшем интеллектуальное снижение и должны предупреждаться/устраняться по возможности. Я неправильно думаю?

[Aminazinka]

Зависит от происхождения судорог.
Предлагаю ex juvantibus следующий приступ полечить магнезией внутримышечно.
По моему мнению очень странно, что до сих пор ни у кого не родилась концепция "позвать психиатра". В особенности после получения отчетливого эффекта от аминазина.

[DrDolgova]

Магнезией лечили внутримышечно, по рекомендации экс-министра здравоохранения Украины нейрохирурга Н.Е.Полищука; когда он ее смотрел он тоже расценил, что это истерия, но никакой реакции мы не получили. Простите, у меня было желание, выкладывая случай, как можно более скрыть место, где это все происходит, с конфиденциальной целью. Идея позвать психиатра не только приходила, но давно реализована, как и позвать директора центра эпилепсии центральной городской психиатрической больницы им.Павлова, 2 нейроинфекционистов, психолога, нескольких нейрохирургов.. Зав.центром эпилепсии, который лечил ее папу, сказал, что как 2 года назад, так и сейчас он не знает, чем она болеет, но это не эпилепсия. Психиатр общий сказал (и написал!) что ему здесь делать нечего (психиатр не из Цюрюпинска, да не обидится на меня этот славный населенный пункт, а из той же Павловки). Возможно, я кого-то забыла. Это неправда, что мы считаем себя умнее всех и просим вас указать нам лишь правильную таблетку, которой мы ее и вылечим..Мы как раз прекрасно понимаем, что та ситуация, в которой мы находимся, когда все написали, а мы ловим ее судороги и остановки дыхания, попахивает любыми последствиями, и юридическими в том числе.

[Aminazinka]

Коллега, я совершенно серьезно про магнезию. Не знаю, какую дозу рекомендовал профессор, но дозы можно варьировать в сторону повышения.
И психиатр, который не знает слова "конверсионное расстройство", конечно пациентке не поможет.
Давайте подойдем к вопросу предельно честно:
Приступы эпилепсии как правило сопровождаются массой повреждений у пациента. У данной больной язык прикушен? Есть хоть один значимый синяк на теле? Она мочится ДО введения лекарств или в процессе приступа? Может, непроизвольная дефекация была хоть раз? А приступ без свидетелей хоть раз случался?
Ну и главное. Как Вы думаете, почему такие приличные дозы противосудорожных средств эффекта не имеют, а капля аминазина видоизменяет всю картину?

Потому что это не эпилепсия. И потому что вообще-то аминазин - это психотропный препарат группы нейролептиков (я с удивлением узнала, что в реанимационных отделениях нейролептиками температуру снижают и вообще разные другие штуки проделывают). То есть получается что препараты, призванные гасить судороги, имеющие органическую основу, эффекта не дают, а нейролептик дает.
В принципе названия населенных пунктов из Вашего сообщения можно убрать. Они ни о чем не говорят, кроме того, что там психиатры не вполне в курсе малой психиатрии, только и всего. Для поиска решения эти сведения никак не полезны.
Требуется психиатр из клиники неврозов (варианты - пограничных состояний или чего-то в этом роде).

[DrDolgova]

Спасибо, Aminazinka. Набросаю еще мыслей, может что-то из этого имеет значение.
1) Кололи магнезии 4-5мл во время приступа, и ход его не изменился (не пристутствовала, коллеги делали)
2) Сниму на телефон, когда буду дежурить, то, как ее подбрасывает (я совершенно серьезно) – я был такое изобразить не смогла, хотя говорят, что истерики и им подобные бывают изобретательны.
3) Повреждений таки нет. Мочеиспускание под себя бывало за ночь приступов-отключений, но достоверно во время приступа – нет. Рвоты тоже никогда не было (Бог миловал). Приходилось во времена ее заинтубированности ставить в рот окклюдер, так как перекусывала (тонически, не пережевывала,) трубку.
4) Приступы почти всегда начинаются без свидетелей (хотя их существование предполагается, так как лежит она в реанимации в отдельной палате, в которой никто из персонала постоянно не находится (не можем физически обеспечить), а приходим мы по тревоге ЧСС, которая возрастает выше 120). Хотя было и такое, когда, будучи в сознании в присутствии подружек или персонала она жаловалась на то, что ей плохо, на головную боль в затылочной области, а затем «отключалась» и в состоянии «контакту недоступна» находилась от 2 минут до часа, а затем начинались судороги (или то, что мы ими называем). На боль, постановку катетеров и т.д. не реагировала.
5) Повторный приступ после введения внутривенно 4,0 сибазона возникает через промежуток времени, который не позволяет человеку прийти в сознание и что-нибудь замыслить (иногда это и 10 минут), а после 200-300 тиопентала и еще раньше. В том числе, когда она бывала заинтубированной, - длительные периоды тахипноэ по 70-90 дыханий в минуту на фоне глубочайшей седации, да попросту наркоза, диприваном, фентанилом и сибазоном.
6) Нейрохирурги присутствовали при приступах судорог, и сказали, что это судороги и только судороги. Еще раз обещаю снять их на видео.
7) Во время приступа она бывает красная, горячая и с пятнами на шее и груди, или без этого.
8) Нейролептик вроде-бы, как-бы, уменьшил составляющую дыхания, но характер приступов за 3 месяца уже столько раз изменился (сначала дергания диафрагмы, потом тахипноэ, потом клонико-тонические судороги, сейчас опять же как-то по другому, раньше было дней через 3-7, но по 1-3 суток, теперь почти через сутки, от 1-2 приступов и 100 тиопентала до 8 часов общей продолжительности, 1,5г тиопентала, 8,0 сибазона). Шут его знает, может аминазин как нейролептик и ни при чем, а может и при чем. Каждый день кажется, что вчерашняя идея помогла сегодня, а на завтра понимаешь, что это показалось.
9) Десатурация бывала честная, до 80%, дальше не давали.

[Aminazinka]

Коллега, давайте договоримся.
Истерический припадок НЕ РАВНО симуляция или иные сознательные способы поведения. Почему вдруг возникло мнение, что она должна что-то замыслить?
В состоянии конверсионного приступа человек не контролирует то, что с ним происходит. Код "симуляция" вообще находится в конце МКБ и к психическим расстройствам никакого отношения не имеет.
Девушка больна и ее нужно лечить. Для этого требуется психиатр, который знает, что с этим делать. Приступ, по крайней мере тот, что я видела, напоминает один из характерных двигательных комплексов, основная составляющая которого сознательному контролю не поддается.
Поэтому предлагаю дружно отделить мух от котлет и поискать даме нормального врача. Нейрохирургам привет - это не их пациентка.

[DrDolgova]

Спасибо, поищем.

[DrDolgova]

К портрету еще. Семья у девочки неблагополучная, живет с бабушкой. Собственной личной жизни признаков за 3 месяца мы не наблюдали. Работа неплохая, доходы жить позволяют.Коллектив хороший, но в итоге вниманием она не избалована, хотя девочка яркая. Состоит в (вроде-бы) баптистско-евангелистской церкви (хотя по оговоркам мамы возможно, что связана и с не очень хорошими церквями типа церкви Сандея Аделаджи), состоит активно, является учительницей в воскресной школе. Из церкви представители вроде-бы навещали ее в самом начале, может один раз, а потом пропали. Однажды она учинила у нас попытку суицида, при чем попытка должна была закончиться успехом, если бы не зашли случайно именно в этот момент (ввела себе в/в суточную дозу лекарств, которые применялись для лечения ее судорог, и умерла бы от остановки дыхания, о чем по роду деятельности она прекрасно знала, как и от том, что от мониторов была отключена). Потом извинялась и раскаивалась, говорила, что думала, что никому не нужна, с мамой поругалась и подружка обещала и не приехала..

[Aminazinka]

У части коллег возникла гипотеза о наличии в ее прошлом серьезной психической травмы.
Ее судороги мне напоминают плач. Присмотритесь на своем же видео - так двигается тело рыдающего человека. Просто это рыдание у нее без слез. Оно загнано глубоко в подсознание. Сознательно слез нет. А тело все рассказывает.
Попробуйте забыть о том, что это "судороги". Прикиньте, в какой ситуации тело может двигаться так, как видно на видео: саккадированное дыхание взахлеб. У меня иных вариантов, кроме рыдания, вообще нет.

[elena__K]

Есть результат анализа крови на кальций? На видио видны судорожные сокращения диафрагмы.Если кальций в норме-нужено еще рассмотреть гиперальдестеренизм,как причину этих судорог.А потом уже к психиатру.

[DrDolgova]

Кальций нормальный. А как его, гиперальдостеронизм, рассмотреть, как причину судорог?

[Dr.Vad]

Немного информации в свободном доступе о псевдосудорогах (неепилептических судорогах):

Diagnosing Pseudoseizures: Don't Hold Your Breath [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Pseudoseizures
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vorkhlik]

Достаточно давно лечили девчушку лет 18 от судорожного статуса. Дитя носило диагноз "дебильности легкой степени", было ласковым и симпатичным. Но после того, как ее стали госпитализировать не в детское, а во взрослое отделение той же психиатрической больницы, у нее появились судорожные припадки. Два года у психиатров не было сомнений, что дебютировала эпилепсия. Однажды после 8 или 10 припадков подряд ее привезли в реанимацию. И у нас сомнений в том, что это первично-генерализованные припадки, не было. Интубировали, потому что синела (пульсоксиметры тогда еще только на картинке видели). Раз 5 или 6 интубировали за трое суток. А потом случайно выяснили, что весь ужас с генерализованными судорогами и остановкой дыхания дитя переносит в сознании и не амнезирует. Понятно, отдали обратно психиатрам. Дальнейшей судьбы не знаю. Такая вот тоже загадочная и грустная история.

[elena__K]

Сообщение от DrDolgova

Кальций нормальный. А как его, гиперальдостеронизм, рассмотреть, как причину судорог?

В описании клиники гиперальдостеронизма описаны судороги.Например,тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Да и во всех других описаниях этого синдрома.Возможно,эндокринологи знают лучше,что эти судороги собой представляют.

[elena__K]

Измерялось ли давление во время приступа?Определялся ли уровени калия?