Ларингоскоп

[KMN]

Уважаемый Zubarew, можно несколько глупых вопросов дилетанта по LMA:
-какое максимальное peep удерживает LMA, если, например, приходится проводить ИВЛ у больных с отеком легких?
-какая глубина анестезии обычно требуется для введения LMA
-насколько оправдано проведение ИВЛ с помощью LMA у больных "с полным желудком"?

В следующей редакции ALS вместо интубации на догоспитальном этапе будет рекомендовано использовании i-gel, или LMA Supreme

А когда ожидается следующая редакция?

[cactus1972]

Сообщение от KMN

...можно несколько глупых вопросов дилетанта по LMA:
-какое максимальное peep удерживает LMA, если, например, приходится проводить ИВЛ у больных с отеком легких?
-какая глубина анестезии обычно требуется для введения LMA
-насколько оправдано проведение ИВЛ с помощью LMA у больных "с полным желудком"?

Уважаемый КМН, ларингеальная маска не есть альтернатива интубации. Это лишь средство для обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей и, следовательно, вентиляции, в случаях непрогнозируемой трудной интубации (в т.ч. и у больных с полным желудком). Далее - либо интубация с помощью бронхоскопистов, либо трахеостомия. Существуют лармаски типа Fast Track, со специальным каналом для введения интубационной трубки (принцип конструкции похож на устройство, с обсуждения которого началась тема). Но длительную (в течение нескольких дней) ИВЛ через проводить не стоит.

Для долгосрочного доступа (*более 5 часов) ЛМА не подходит - это временный доступ к дыхательным путям на некоторые операции и в случае трудной интубации. Поставить ЛМА значительно проще, чем интубировать, поэтосу (вероятно) и ожидается появление рекомендаций по использованию на догоспитальном этапе. В рекомендациях ERC - тоже упоминается на первом месте (среди альтернативных bag-mask вентиляции устройств для немедленного доступа к дыхательным путям во время CPR на догоспитальном этапе). Если ларингеальная маска была установлена незапланированно (при трудной интубации, например), как правило предполагается, что в ближайшее время она все равно будет заменена на интубационную трубку тем или иным способом.

Анестезия для пациентов в плановой операционной обычно требуется достаточно глубокая, так как большинство проблем, связанных с установкой и проведением вентиляции через ЛМА связаны именно с недостаточно глубокой анестезией. У больных с остановкой сердца, вероятно седации потребуется меньше.

Пиковое давление и ПДКВ которое выдерживает ЛМА - зависит от конкретной модели маски и от того, как плотно она села. От аспирации она защищает значительно хуже, чем интубационная трубка. В моделях supreme и proseal есть канал для установки назогастрального зонда и считается, что в случае потенциально полного желудка - это более подходящий вариант.

[KMN]

Спасибо. То есть, для больных с отеком легких и полным желудком это не вариант?

Вам бы не было затруднительно выложить тут какое-нибудь вменяемое руководство по теме? Я поискал, но мало конкретики.

[cactus1972]

Ответ на вопрос КМН об опасности аспирации:
Если ларингеальная маска установлена для обеспечения адекватной вентиляции на короткий промежуток времени (пока не подойдут эндоскописты или на время наложения трахеостомы) - вероятность аспирации минимальна. Хотя следует признать, что опасность аспирации существует всегда, пока просвет трахеи полностью не герметизирован.

[thorn]

Сообщение от cactus1972

Далее - либо интубация с помощью бронхоскопистов, либо трахеостомия. Существуют лармаски типа Fast Track, со специальным каналом для введения интубационной трубки

Всегда мучил вопрос - как с помощью бронхоскопа интубируют, если стоит LMA?

Сообщение от thorn

Всегда мучил вопрос - как с помощью бронхоскопа интубируют, если стоит LMA?

Ну вот так это приблизительно происходит с i-LMA:
http://www.youtube.com/watch?v=UA1wWmehuuI
http://www.youtube.com/watch?v=RCyQf...eature=related

С помощью бронхоскопа - примерно тоже самое, только более надежно. Интубировать через классическую LMA по бронхоскопу тоже можно, но нужно предварительно срезать решетку ("гриль") на ларингеальном конце трубки, иначе интубационная трубка не пройдет.

После этого ларингеальную маску можно удалить, оновременно удерживая эндотахеальную тубку в фиксированном положении с помощью другой эндотахеальной трубки меньшего размера, вставленной в наружный конец той, которая у пациента в трахее (либо используя специальный проводник, как в случае с fasttrach LMA).

Вот здесь, кстати интересный топик на русанесте, как раз посвященный разным нюансам, связанным с использованием ларингеальных масок: http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=173

[Tasha_08_75]

Сообщение от thorn

Всегда мучил вопрос - как с помощью бронхоскопа интубируют, если стоит LMA?

Интубировать (с помощью бронхоскопа) можно и через "классическую" ЛМ и через Supreme (это помимо интубационной ЛМ). Правда, через Supreme (лично не пробовала, но может быть труднее, чем через "классическую" из-за дизайна) лучше с использованием специального катетера (Aintree intubation catheter), хотя в литературе есть и репорты с использованием обычных трубок (естественно, не больше 6.5-6.0, как и при интубации через "классическую" ЛМ). Если интубировать через "классическую" ЛМ, то на самом деле при правильно установленной маске - это намного проще, чем обычная бронхоскопия: ларингеальные структуры "прямо перед тобой", как только бронхоскоп покидает дыхательную трубу. Мы чаще всего используем Aintree: он короче бронхоскопа (педиатрического) на пару сантиметров, оставляется в трахее после удаления бронхоскопа и ЛМ, и используется в качестве проводника для последующей интубации.

[Tasha_08_75]

По поводу использования ЛМ при проведении первичных реанимационных мероприятий и риска аспирации была интересная публикация в 90х, но, к сожалению, ничего подобного больше не публиковалось, насколько я знаю.

Resuscitation. 1998 Jul;38(1):3-6.
The incidence of regurgitation during cardiopulmonary resuscitation: a comparison between the bag valve mask and laryngeal mask airway.
Stone BJ, Chantler PJ, Baskett PJ.

Department of Resuscitation, Conquest Hospital, Hastings, E. Sussex, UK.
The risk of gastric regurgitation and subsequent pulmonary aspiration is a recognised complication of cardiac arrest--a risk which may be further increased by the resuscitative procedure itself. The purpose of this study was to compare the incidence of gastric regurgitation between the bag valve mask (BVM) and laryngeal mask airway (LMA). The resuscitation data collection forms of 996 patients who underwent in-hospital cardiopulmonary resuscitation over a 3.5 year period were reviewed. Of these, 199 patients were excluded from the study because there was no airway management involving a BVM or LMA. The incidence and timing of regurgitation was studied in the remaining 797 patients. Regurgitation was recorded to have occurred at some stage in 180 of these patients (22.6%). However, 84 regurgitated prior to CPR (46.7% of those patients who regurgitated). These patients were excluded from further analysis as regurgitation could not have been affected by any form of ventilation. Of the remaining 713 patients, BVM ventilation was used in 636 cases. In 170 of these the LMA was also used following the BVM. Where the patient was ventilated with the BVM alone or BVM followed by ETT the incidence of regurgitation during CPR was 12.4%. The LMA was used during resuscitation in 256 cases of which 170 had BVM ventilation prior to the LMA. Where the patient was ventilated with the LMA alone or LMA followed by ETT the incidence of regurgitation during CPR was 3.5%. The study confirms experience reported in earlier studies that when an LMA is used as a first line airway device, regurgitation is relatively uncommon.

А по настоящим рекомендациям (American Heart Association) интубация на этапе первичных реанимационных мероприятий не рекомендуется (дабы не отвлекаться от проведения непрямого массажа сердца), достаточно адекватной вентиляции мешком АМБУ (хотя, на мой взгляд, адекватная вентиляция - ещё более сложное умение, чем интубация).

Что касается "идеального" интубационного "прибора", то тут, к огромному сожалению, нет ничего, что бы работало 100%(. Даже Glidescope не гарантирует успеха в любой ситуации (хотя я лично пользуюсь им нынче во многих ситуациях, где прежде делала бы бронхоскопическую интубацию до вводного наркоза).