Трахеотомия

[Dr. Makhotin]

Сообщение от LOR

Меня удивляют те кто требуют от каждого врача уметь выполнять трахеостомию на улице, как это мы слышим от чиновников.
Если кто более хладнокровен - поделитесь.

Не надо крайностей, никто этого не требует. Существует инструкция о целесообразности выполнения крикотироидеотомии и не более.

P.S. Спасибо бруксе и ЛОРу за участие, ну просто лень было дописывать второе место прикрепления связки (к тому же не был уверен в правильном написании)!

[Dr. Makhotin]

Что касается чрезкожной методики, то внедрялась она прежде всего как менее травматичное вмешательство. А плюсы и минусы есть у любой технологии, также отрицательные стороны есть и у чрезкожной, но нишу свою она заняла.
Кстати, Portex далеко не единственный производитель наборов, поэтому подозревать компанию в умысле сложно...

[papadoctor]

Сообщение от LOR

Всеже, я думаю два фактора ограничивают чрезкожную методику. - наличие этого самого набора и необходимость исключительно типичной анатомии шеи.
Укладку для обычной трахеостомии держите на готове, особенно если дежурите по неотложной.
Тут сразу вспомнил несколько последних случаев по поводу новообразований гортани, щ/железы - трахея была смещена в сторону так, что и найти-то было очень сложно - где-то в стороне.
Хотя в общем, думаю, что чрезкожная дилятационная трахеостомия занимает свое достойное место в ряду инвазивных методов, только лишь имеет свои показания.

Для чрескожной нужны, помимо набора, ассистент и бронхоскоп. Нормальный бронхосккоп даст траниллюминацию, что поможет локализовать трахею иглой, а затем ассистент контролирует через бронхоскоп провождение " струны" и бужей.Усли через бронхоскоп не виден буж , тогда.... Методика, действительно заняла свою нишу. У нас ею пользуются пульмонологи и интенсивисты, которым неразрешено выполнять " классическую" трахеостомию. Хирурги и, особенно ЛОРы её не любят

[medicua]

Привет всем. Я тут первый раз, но сразу решил вставить свои пять копеек. По поводу целесообрезности "травматичной операции", если нет уверенности, что больной будет на ИВЛ долго. В больнице, где я раньше работыл была именно такая установка. У нас трахеостомии вообще не делались так как наши таракальщики были резко против. Когда-то, не знаю сколько лет назад у них умер больной от медиастенита, который развился якобы из-за трахеостомии. После этого в больнице трахеостомы вообще перестали накладывать. И вот зависла у нас в отделении молодая (15 лет) больная. На ИВЛ сутки за сутками и накакой надежды на быстрое отключение аппарата. Больная в ясном сознании, мучается, но таракальщики ни в какую, "умрет от медиастенита". В общем отмучалась больная у нас 16 суток на ИВЛ, перевели в другую больницу, больную сняли с аппарата через 18 суток. Было это в далеком 2000 году. И вот год назад уже в другой больнице сталкиваюсь я с этой больной и первое, что кидается в глаза - трахеостома. Налажили ее через полтора месяца после выписка от нас по ургентным показаниям (декомпенсированый стеноз гортани рубцовой природы). Сейчас больной чтобы избавиться от трубки нужно 3-4 реконструктивные операции в ведущих клиниках мира. А наложили бы мы тогда стому, все было бы нормально. После встречи с этой больной ради интереса порылся в интернете и нашел очень интерестную статью, правда уже не помню где. Так вот, там проводилось исследование зависимости длительности интубации и последующих рубцовых стенозов гортани. И у больных, которые находились на ИВЛ больше 5 суток этот показатель достигал 45 %, а у тех, кто был на трубе свыше 10 суток - 78%. Так что давайте следующий раз думать о том, на что мы обрекаем больных оттягивая с "травматичной операцией".

[Dr. Makhotin]

Сообщение от medicua

Привет всем. Я тут первый раз, но сразу решил вставить свои пять копеек. По поводу целесообрезности "травматичной операции", если нет уверенности, что больной будет на ИВЛ долго. В больнице, где я раньше работыл была именно такая установка. У нас трахеостомии вообще не делались так как наши таракальщики были резко против. Когда-то, не знаю сколько лет назад у них умер больной от медиастенита, который развился якобы из-за трахеостомии. После этого в больнице трахеостомы вообще перестали накладывать. И вот зависла у нас в отделении молодая (15 лет) больная. На ИВЛ сутки за сутками и накакой надежды на быстрое отключение аппарата. Больная в ясном сознании, мучается, но таракальщики ни в какую, "умрет от медиастенита". В общем отмучалась больная у нас 16 суток на ИВЛ, перевели в другую больницу, больную сняли с аппарата через 18 суток. Было это в далеком 2000 году. И вот год назад уже в другой больнице сталкиваюсь я с этой больной и первое, что кидается в глаза - трахеостома. Налажили ее через полтора месяца после выписка от нас по ургентным показаниям (декомпенсированый стеноз гортани рубцовой природы). Сейчас больной чтобы избавиться от трубки нужно 3-4 реконструктивные операции в ведущих клиниках мира. А наложили бы мы тогда стому, все было бы нормально. После встречи с этой больной ради интереса порылся в интернете и нашел очень интерестную статью, правда уже не помню где. Так вот, там проводилось исследование зависимости длительности интубации и последующих рубцовых стенозов гортани. И у больных, которые находились на ИВЛ больше 5 суток этот показатель достигал 45 %, а у тех, кто был на трубе свыше 10 суток - 78%. Так что давайте следующий раз думать о том, на что мы обрекаем больных оттягивая с "травматичной операцией".

Не понимаю... Если трахеостомическую трубку не перемещать в трахее, если давление в манжете держать достаточно высоким, т.е. вести по тем же принципам которые Вы описали выше, наверняка будет тоже самое... И потом трехеостомию накладывают не потому, что при этом меньше риск рубцовых осложнений.

Сообщение от Dr. Makhotin

Не понимаю... Если трахеостомическую трубку не перемещать в трахее, если давление в манжете держать достаточно высоким, т.е. вести по тем же принципам которые Вы описали выше, наверняка будет тоже самое... И потом трехеостомию накладывают не потому, что при этом меньше риск рубцовых осложнений.

Современные трахеостомические трубки выпускаются с манжетками низкого давления. Давление в манжетке поддерживается на минимально необходимом уровне,позволяющем проводить адекватную вентиляцию.Взрослые пациенты,которые не могут быть экстубириваны больше 10-14 дней-кандидаты для плановой трахеостомии.Tакая тактика позволяет уменьшить развитие проблем с гортанью,которые труднее лечить,чем возможный стеноз трахеи,которыы может возникнуть в результате трахеостомии.Медиастинит-довольно редкое осложнение трахеостомии.

[medicua]

Вот именно. И еще, учитывая особенности кровоснабжения и стрения слизистой, подскладочное пространство более уязвимо в плане рубцов и всего подобного. И если брать эту больную, то после трахеостомии она находилась на ИВЛ через трахеостому 3 месяца, естественно, все это время манжета была раздута. Но стеноза не возникло.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от medicua

Вот именно. И еще, учитывая особенности кровоснабжения и стрения слизистой, подскладочное пространство более уязвимо в плане рубцов и всего подобного. И если брать эту больную, то после трахеостомии она находилась на ИВЛ через трахеостому 3 месяца, естественно, все это время манжета была раздута. Но стеноза не возникло.

И опять я Вас не понимаю, техническое устройство ЭТТ и трахеостомической в настоящее время идентично, тот же набор манжеты Hi-Lo, канал для санации подсвязочного пространства и введения лекарств и т.д. Вы применяете трахеостомию только для профилактики рубцовых осложнений? Этот постулат сомнителен... Ее польза только в улучшении механики дыхания (и то, с современными аппаратами ИВЛ, это тоже под вопросом) и возможности лучшего ухода за рото- и носоглоткой.

[medicua]

Естественно не только за этим. Как я уже писал в больнице, где я работал раньше была строгая установка - никаких трахеостом. Таракальщики рисовали страшные картины медиастенита и мы - анестезиологи, верили. А потом я попал в другую больницу, где трахеостомы делали достаточно часто. Тут установка была такая: больной отлежал на трубе 5 суток, если есть шанс, что проживет еще немного, то накладывали стому. Естественно в первую очередь для того, чтобы облегчить страдания больного. Хорошо, когда длительное ИВЛ из-за инсульта или ЧМТ, когда сознания нет. А когда ботулизм, миастения, пневмония? Наложение трахеостомы у таких больных существенно улучшает общее состояние. И уход облегчается не только за ротоглоткой, а и за больным в общем. Для того, чтобы повернуть больного в ясном сознании, но на трубе требуется много усилий, в том числе и моральных, они как правило категорически отказываются от любых телодвижений. Сон тоже, как правило нарушен существенно. А трахеостома... Мне лично в этой больнице работать намного проще, в том числе из-за того, что у больных есть трахеостомы и это существенно облегчает мою работу.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от medicua

Естественно не только за этим. Как я уже писал в больнице, где я работал раньше была строгая установка - никаких трахеостом. Таракальщики рисовали страшные картины медиастенита и мы - анестезиологи, верили. А потом я попал в другую больницу, где трахеостомы делали достаточно часто. Тут установка была такая: больной отлежал на трубе 5 суток, если есть шанс, что проживет еще немного, то накладывали стому. Естественно в первую очередь для того, чтобы облегчить страдания больного. Хорошо, когда длительное ИВЛ из-за инсульта или ЧМТ, когда сознания нет. А когда ботулизм, миастения, пневмония? Наложение трахеостомы у таких больных существенно улучшает общее состояние. И уход облегчается не только за ротоглоткой, а и за больным в общем. Для того, чтобы повернуть больного в ясном сознании, но на трубе требуется много усилий, в том числе и моральных, они как правило категорически отказываются от любых телодвижений. Сон тоже, как правило нарушен существенно. А трахеостома... Мне лично в этой больнице работать намного проще, в том числе из-за того, что у больных есть трахеостомы и это существенно облегчает мою работу.

Ваши рассуждения вполне убедительны и их можно приветствовать... но тут мы возвращаемся к извечной дискуссии, тоже самое я могу говорить про назотрахеальную интубацию (более того имею личный опыт ведения больных свыше 8 месяцев), поэтому более однозначным будет вывод о том, что таких больных следует вести в соответствии с методиками принятыми в каждом конкретном ОИТ (а это значит, что персонал прошел определенную подготовку и имеет соответствующий опыт, что медсестры проводят определеные мероприятия по уходу, при этом это выполняется качественно, рутинно и без напоминаний и т.д.).

[medicua]

Больше 8 месяцев на трубе, пусть даже назотрахеальной!!! Знаете коллега, это круто! Я очень надеюсь, что эти больные были после инсульта или ЧМТ . А что, случаев синуситов, отитов не было? А то знаете, мы реаниматологи часто грешим тем, что лечим больных в пределах своей квалификации, установок в отделении не думая о последствиях. Вытянули больного, перевели в профильное отделение, что потом будет с ним в результате нашего лечения мало кто думает. Особенно забавно читать о том, что бывают медсестры, которые качественно и без напоминания ухаживают за больными. В нашем городе есть только одно отделение, где это действительно так благодаря заведующей, которая держит всех в ежевых рукавицах. Но из-за жестких мер в борьбе за добросовестность медперсонала там все, и врачи, и медсестры работают на полторы ставки в связи с острой нехваткой персонала. Так что это конечно хорошо, но реально ли?

[Dr. Makhotin]

Сообщение от medicua

Больше 8 месяцев на трубе, пусть даже назотрахеальной!!! Знаете коллега, это круто!

Это действительно неплохо, я был сам доволен.

Сообщение от medicua

Я очень надеюсь, что эти больные были после инсульта или ЧМТ . А что, случаев синуситов, отитов не было?

Нет больной с другим основным заболеванием, хотя находившийся в длительном бессознательном состоянии (постгипоксической, токсической этиологии). Да и вообще, основное заболевание вряд ли играет тут существенную роль, так наш контингент составляют в основном больные с первично-хирургической патологией, осложнившейся SIRS, MOD и т.д. Синуситы бывают, существует масса способов борьбы... синуситы также случаются без назотрахеальной интубации.

Сообщение от medicua

А то знаете, мы реаниматологи часто грешим тем, что лечим больных в пределах своей квалификации, установок в отделении не думая о последствиях. Вытянули больного, перевели в профильное отделение, что потом будет с ним в результате нашего лечения мало кто думает.

Когда пациент находится в отделении 8 месяцев, он становится как родной. И в любом случае всем не безразличны результаты собственного "мучительного" труда.

Сообщение от medicua

Особенно забавно читать о том, что бывают медсестры, которые качественно и без напоминания ухаживают за больными. В нашем городе есть только одно отделение, где это действительно так благодаря заведующей, которая держит всех в ежевых рукавицах. Но из-за жестких мер в борьбе за добросовестность медперсонала там все, и врачи, и медсестры работают на полторы ставки в связи с острой нехваткой персонала. Так что это конечно хорошо, но реально ли?

Проблема, конечно, но иногда в наших силах что-то изменить...

Сообщение от Dr. Makhotin

Ваши рассуждения вполне убедительны и их можно приветствовать... но тут мы возвращаемся к извечной дискуссии, тоже самое я могу говорить про назотрахеальную интубацию (более того имею личный опыт ведения больных свыше 8 месяцев), поэтому более однозначным будет вывод о том, что таких больных следует вести в соответствии с методиками принятыми в каждом конкретном ОИТ (а это значит, что персонал прошел определенную подготовку и имеет соответствующий опыт, что медсестры проводят определеные мероприятия по уходу, при этом это выполняется качественно, рутинно и без напоминаний и т.д.).

А что с больными то стало после 8 месяцев назотрахеальной интубации?Экстубированы?

[Dr. Makhotin]

Сообщение от pandoc

А что с больными то стало после 8 месяцев назотрахеальной интубации?Экстубированы?

Да, мы имели возможность наблюдать за пациенткой еще 3 месяца: каких-либо осложнений (жалоб) со стороны дыхательных путей не было выявлено.

[Narkotizator]

С Новым Годом коллеги!
Может быть поздновато обнаружил дискуссию, но удержаться и не влезть не смог. Не собираюсь агатировать за тот или иной путь ведения длительной ИВЛ, тем более что есть однозначные специфические показания к трахеостоме.
Позвольте предоставить собственную статистику.
За 7 лет у меня прошло 200 больных с ИВЛ от 15 до 92 суток. 128 больных выжило. Выполнена только одна трахеостома. Из выживших ни у одного больного не было осложнений в виде стеноза трахеи или каких-то других фатальных осложнений (все больные достаточно долго наблюдались после экстубации, многие осматривались при повторных госпитализациях). Преходящая дисфония, точечные некрозы межносовой перегородки (когда пользовались простыми трубками) — да.
Как это достигнуто?
По нашему мнению (моему и всех моих коллег) — это результат строжайшего соблюдения протокола ведения больных, находящихся на ИВЛ. Неумение или отсутствие персонала — не повод к трахеостоме. Разумеется только соответствующие расходные материалы, только одноразовые, и, повторюсь, уход, уход, уход строго по протоколу.
Основные заблуждения:
1. Через трахеостому легче проводить санацию. Легче "раздолбать" карину — это несомненно.
2. Через ИТ сложно проводить бронхоскопию. Если взять бронхоскоп соответствующего диаметра, то никаких затруднений не будет.
3. Тяжелее санировать полость рта. Не заметил.
4. Уменьшение мертвого пространства — это просто чушь.
5. Тяжелее ухаживать за больным (перевороты и пр.). Не заметил.
Можно еще добавить несколько позиций, но остановлюсь.
Несомненное преимущество трахеостомии — относительная интактность связачного аппарата.