Псевдотромбоцитопения - способы коррекции в трудных случаях

[Dr.Vad]

Замена ЭДТА на цитрат или гепарин - наиболее простое решение, но что можно сделать, если и это не помогает?: добавление аминогликозидного антибиотика (канамицин, гентамицин) в пробирку перед взятием крови может помочь:

Clin Chem Lab Med. 1999 Nov-Dec;37(11-12):1063-6.
Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia.
Lombarts AJ, Zijlstra JJ, Peters RH, Thomasson CG, Franck PF.
Department of Clinical Chemistry, Leyenburg Hospital, The Hague, The Netherlands.

Anticoagulant-induced aggregation of platelets leads to pseudothrombocytopenia. Blood cell counters generally trigger alarms to alert the user. We describe an insidious case of pseudothrombocytopenia, where the complete absence of Coulter counter alarms both in ethylenediaminetetraacetic acid blood and in citrate or acid citrate dextrose blood samples was compounded by the fact that the massive aggregates were exclusively found at the edges of the blood smear. Non-recognition of pseudothrombocytopenia can have serious diagnostic and therapeutic consequences. While the anti-aggregant mixture citrate-theophylline-adenosine-dipyridamole completely failed in preventing pseudothrombocytopenia, addition of iloprost to anticoagulants only partially prevented the aggregation. Only the prior addition of gentamicin to any anticoagulant used resulted in a complete prevention of pseudothrombocytopenia and enabled to count accurately the platelets.
---

EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report.
Ahn HL, Jo YI, Choi YS, Lee JY, Lee HW, Kim SR, Sim J, Lee W, Jin CJ.
Korean J Intern Med. 2002 Mar;17(1):65-8.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
---

Br J Haematol. 1997 Dec;99(4):817-23.
Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia.
Sakurai S, Shiojima I, Tanigawa T, Nakahara K.
Department of Central Laboratory, Tokyo University Hospital, Japan.

Although EDTA-dependent pseudothrombocytopenia (EDTA-PTCP) is of practical importance because failure to recognize this clinical entity may result in misdiagnosis and subsequent mismanagement of the patients, the pathophysiological nature of EDTA-PTCP remains unknown. To develop an effective way to evaluate the platelet counts in patients with EDTA-PTCP, we introduced aminoglycosides-supplemented anticoagulating agents. When kanamycin was pre-supplemented with EDTA for anticoagulating blood samples from EDTA-PTCP patients there was no significant change in the platelet counts and the morphology of blood cells after 150 min of incubation at room temperature. Furthermore, when kanamycin was added to EDTA-anticoagulated blood samples from EDTA-PTCP patients within 30 min after blood withdrawal, rapid dissociation of platelets without apparent morphological changes of blood cells was observed, and complete blood cell counts as well as the histogram patterns were almost the same as those examined immediately after blood sampling. The dissociation of aggregated platelets was also detected when other antibiotics were used, although it was associated with some extent of morphological changes of blood cells. These findings indicate that the supplementation of aminoglycosides either before or after blood sampling is a useful method for the diagnosis EDTA-PTCP and for the evaluation of platelet counts in patients with EDTA-PTCP.

[Stmp]

Почему-то сообщение, набранное с большим усилием и содержащее "многобукв", не отправилось Видимо что-то делаю не так...постараюсь исправиться, т.к. вопрос мой актуален.
***
Попытка №2:

Как молодому специалисту пришлось столкнуться с проблемой ЭДТА-индуцированной псевдотромбоцитопении (при обучении на кафедре об этом конечно же не упоминали). Поэтому в целях повышения качества лабораторной диагностики и единообразного подхода к выполнению ОАК на автоматических гем.анализаторах позвольте описать ситуацию и задать несколько вопросов.

Ситуация: пациент неоднократно сдаёт кровь на общий анализ, из раза в раз - низкое количество тромбоцитов+флаг "PLT Clumps" (анализатор Sysmex 2000i-XT), пересчёт тромбоцитов "глазом" в мазке с выдачей результата в формате "количество тромбоцитов 10^9/л + комментарий: на щётке наличие большого количества агрегатов тромбоцитов". Врач и пациент требуют точную цифру. Задал вопрос более опытным коллегам: а можно ли взять кровь с другим а/коагулянтом и выполнить анализ из неё? Получаю категоричный ответ - нет, нельзя.
Вопросы:
1. можно ли для подсчёта тромбоцитов на гем.анализаторе использовать кровь с другим а/коагулянтом? если можно, то с каким (цитрат 3,2%, 3,8%; гепарин)?.
2. при положительном ответе на 1й вопрос: в таком случае для исключения влияния цитрата/гепарина/др. на морфологию клеток следует ли брать кровь в 2 пробирки: с солью ЭДТА - для определения всех показателей, исключая тромбоциты и с другим а/коагулянтом для подсчёта только лишь тромбоцитов? Не будет ли это "вредным" для анализатора?

Благодарю!

[AlexT]

Вопросы:
1. можно ли для подсчёта тромбоцитов на гем.анализаторе использовать кровь с другим а/коагулянтом? если можно, то с каким (цитрат 3,2%, 3,8%; гепарин)?.
2. при положительном ответе на 1й вопрос: в таком случае для исключения влияния цитрата/гепарина/др. на морфологию клеток следует ли брать кровь в 2 пробирки: с солью ЭДТА - для определения всех показателей, исключая тромбоциты и с другим а/коагулянтом для подсчёта только лишь тромбоцитов? Не будет ли это "вредным" для анализатора?

1. Можно с цитратом 3,2% или 3,8%. Помогает не всегда.
2. Вредным не будет, но ради 0,5% проб брать все в 2 пробирки немного чересчур. Кроме того не забудьте о разведении - нужен пересчет.

[Stmp]

Сообщение от AlexT

1. Можно с цитратом 3,2% или 3,8%. Помогает не всегда.
2. Вредным не будет, но ради 0,5% проб брать все в 2 пробирки немного чересчур. Кроме того не забудьте о разведении - нужен пересчет.

Так и не собирались каждому предоставлять такую роскошь. Только по запросу при повторном взятии крови как вариант для коррекции ЭДТА-индуцированной псевдотромбоцитопении. А про разведение можно подробнее... Забор на все исследование производится в коммерческие системы, антикоагулянт напылён на стенки. Или Вы имеете в виду, что при взятии крови в пробирку с солью ЭДТА количеством антикоагулянта можно пренебречь, а если забор производится, допустим, в пробирку с цитратом 3,8%, то там соотношение 1:9 и нужен пересчёт?

[Assandra]

Сообщение от Stmp

а если забор производится, допустим, в пробирку с цитратом 3,8%, то там соотношение 1:9 и нужен пересчёт?

именно так.

[Dr.Vad]

можно и с гепарином; или в ЕТДА пробу добавить гепарин-кальциевую смесь...

кстати, частота ИТП у взрослых 9.5-23.6 на 100 тыс. (0.01-0.024%) гораздо ниже...

In a systematic review of previously published literature, incidence of ITP among adults ranged from 1.6 to 2.68 per 100 000 persons per year; prevalence ranged from 9.5 to 23.6 per 100 000 persons.//Eur J Haematol. 2009 Aug;83(2):83-9.

[Stmp]

Спасибо, коллеги!

[Assandra]

Проиллюстрирую тему псевдотромбоцитопении (с картинками интересней ).

Венозная кровь пациента, система Моновет с ЭДТА.
Первое измерение через 20 минут после взятия крови, второе - через час.
На втором бланке: стрелкой указан артефакт на гистограмме лейкоцитов (агрегаты). Галочкой отмечена погрешность при подсчете лейкоцитов и лимфоцитов.
При ручном подсчете тромбоцитов 250.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мазок крови приготовлен непосредственно перед первым измерением.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

да, конечная концентрация магния сульфата 33,8 микромоль, к сожалению не указано, что такая концентрация в крови или только в плазме? Если Ваши расчеты верны, то судя по обьему шприца 2.7 мл, он уже презаполнен 0.3 мл 0.2% магния сульфата.

[Dr.Vad]

еще кейс с иллюстрациями и типичными отклонениями в гистограмме - исключение псевдотромбоцитопении было сделано при помощи забора крови с CPT (citrate 17 mmol/l, pyridoxal 5′-phosphate 11.3 mmol/l and Tris 24.76 mmol/l):

A case of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: simple recognition of an underdiagnosed and misleading phenomenon

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Еще две публикации: с образцах крови с псевдотромбоцитопенией почти всегда ложноповышенное число лейкоцитов, правда в большинстве случаев (74%) их число не превышает норму:

Platelets. 2014 Oct 2:1-5.
Concomitant spuriously elevated white blood cell count, a previously underestimated phenomenon in EDTA-dependent pseudothrombocytopenia.
Xiao Y1, Xu Y.
The proportion and potential risk of concomitant spuriously elevated white blood cell count (SEWC) are underestimated in ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)-dependent pseudothrombocytopenia (PTCP). The proportion, kinetics and prevention of SEWC remain poorly understood. A total of 25 patients with EDTA-dependent PTCP were enrolled in this study. With the hematology analyzer Coulter LH 750, we determined the time courses of WBC count, WBC differential and platelet count in EDTA- and sodium citrate-anticoagulated blood, respectively. Blood smears were prepared to inspect the presence of platelet clumps using light microscopy. The effect of automatic instrumental correction on the extent of SEWC was evaluated. The proportion of SEWC was 92% in EDTA-dependent PTCP and 73.9% of SEWCs were within the normal range. The development of SEWC was time-dependent, and neutrophils and lymphocytes were the main subpopulations involved in SEWC. A strong and significant correlation (r = 0.9937, p < 0.001) was found between the increased WBC count and the decreased platelet count. Both corrected and uncorrected WBC counts at 15 minutes or later after blood collection in EDTA were significantly higher than their basal counts, respectively, p < 0.05. Interestingly, in citrated blood, WBC counts after blood collection were not significantly different from its basal counts, p > 0.05. A high proportion of concomitant SEWCs, which are mainly within normal range, are present in patients with EDTA-dependent PTCP. Proper interpretation of SEWC is crucial to avoid clinic errors. SEWC develops in a time-dependent pattern, although the Coulter LH 750 only partly mitigates the extent of SEWC, sodium citrate is able to effectively prevent SEWC.

---

у пациентов с псевдотромбоцитопенией функция тромбоцитов тоже снижена (тромбоцитарная агрегация при PRP-турбидиметрии):
Platelet Aggregation Tests Are Affected in Pseudothrombocytopenia
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Autoimmune Thrombocytopenia Complicated by EDTA- and/or Citrate-Dependent Pseudothrombocytopenia
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Подсчет тромбоцитов в крови с ЭДТА или цитратом - действительно ли если цитратные тромбоциты умножить на 1.1, то будет столько же, как и в крови с ЭДТА? Оказывается - нет: даже после учета 10% разведения число тромбоцитов в цитрате в среднем на 12-13% ниже, чем в крови с ЭДТА, детали и тонкости доступны знатокам медицинского французского, тк полный текст только на этом языке:

Ann Biol Clin (Paris). 2011 Jul-Aug;69(4):453-8.
[Automatic platelets numbering with citrate as anticoagulant: is the result valid?].

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

картинки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Pseudothrombocytopenia due to Platelet Clumping: A Case Report and Brief Review of the Literature
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Pseudothrombocytopenia with multiple anticoagulant sample collection tubes

PLT measurement was repeated in various anticoagulant [sodium citrate, lithium heparin, disodium oxalate, hirudin, and magnesium sulfate (Mg-sulfate)] sample collection tubes and all of them showed thrombocytopenia except with Mg-sulfate.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]