Режим в/м введения колистина - ?

[o_udovichenko]

Коллеги, подскажите, плиз:

Для аминогликозидов (по крайней мере, гентамицина) существует общепринятая (и рекомендуемая производителями) практика не дробить суточную дозу на 3 инъекции, а вводить ее всю в 1 инъекцию (например, гентамицин не 3 раза в день по 80 мг, а 1 раз по 240).
Это не снижает эффективность препарата, но уменьшает риск нефротоксичности.

Я практически не пользуюсь колистином, а тут, видимо, придется назначить пациенту с инфицированной язвой голени (в посеве - Ps. aeruginosa, резистентная ко всему остальному, пограничная чувствительность - к цефепиму).
Колистин ведь атипичный антибиотик, но близкий к аминогликозидам, правильно? (в некоторых версиях инструкции его называют аминогликозидом). Можно ли всю его суточную дозу вводить в 1 инъекцию? (с технической точки зрения так будет проще организовать в/м введение на дому)

[Tihoma]

Сразу оговорюсь - личного опыта применения нет.
Нигде не нашел в литературе предложений вводить всю суточную дозу однократно, а тект инструкции:

При парентеральном введении высоких доз: нейротоксичность (парестезии, дезориентация, головная боль, головокружение, мышечная слабость, периферическая нейропатия, угнетение дыхания; редко — глухота, летаргия, атаксия, нарушения зрения. Нефротоксичность (альбуминурия, гематурия, уремия, гиперкреатинемия).

заставляет думать, что в этом случае токсичность только возрастет. И, кстати, при инфекциях кожи и мягких тканей он рекомендован только для местного применения, так что если у пациента нет признаков сепсиса, я бы от в/м введения воздержался.

[o_udovichenko]

Ну, побочные эффекты - типичные для аминогликозидов...

Это редко применяемая у наших пациентов (с сахарным диабетом) группа как раз вследствие нефротоксичности. Но их приходится иногда применять, если возбудитель раневой инфекции устойчив ко всему остальному. Применяем, контролируя функцию почек (креатинин, СКФ) до начала терапии и на ее фоне.

У этого пациента в течение 3 лет не заживает язва голени, в настоящее время она имеет размер 190 х 110 мм, резко болезненна (что делает практически невозможным применение обычных местных средств против синегнойки - кислых растворов и препаратов серебра).
Генез язвы не вполне понятен: видимо, сочетание сахарного диабета, небольшой венозной недостаточности и злобной инфекции.
Несколько раз проводилось ультразвуковое сканирование артерий и вен нижних конечностей: выявлены лишь небольшие нарушения венозного кровотока, оснований отправлять к сосудистым хирургам для их коррекции вроде бы нет (сейчас не вспомню дословно заключение, но кажется, незначительно выраженная несостоятельность клапанов).
Онколог консультировал, биопсию края раны брали.
Диабет сейчас в состоянии компенсации.

В последнем посеве - Ps. aeruginosa, вот чувствительность
(R = resistant, S = sensitive, I = intermediate):

AMIKACIN R
AMPICILLIN/SULBACTAM R
CEFEPIME I
CEFTAZIDIME R
CIPROFLOXACIN R
COLISTIN S
CO-TRIMOXAZOL R
GENTAMICIN R
IMIPENEM R
MEROPENEM R
PIPERACILLIN R
PIPERACILLIN-TAZOBACTAM R
TICARCILLIN-CLAVULANAT R
TICARCILLINE R
TOBRAMYCINE I

В общем, с антибиотиками особенно не разгонишься
Думал о том, чтобы попробовать Цефоперазон+сульбактам (сульперазон), но мне почему-то кажется, что при таком отношении микроба к другим цефалоспоринам и ампициллину-сульбактаму - он тоже не будет эффективен

[Tihoma]

Побочные эффекты аминогликозидов в основном "времязависимые", а у полимиксинов - дозозависимые, так что разница есть.
Каких-либо закономерностей в чувствительности к а/б у синегнойки нет, разве что перекрестная резистентность к аминогликозидам (поэтому тобрамицин отпадает - есть резистентность к амикацину), так что можно попробовать и цефоперазон/сульбактам. Зачем ставили чувствительность к ампициллин/сульбактаму - не понятно, он в принципе на синегнойку не действует. Еще как вариант - дорипенем в виде продленной инфузии. Плюс - местно колистин. Но это все, конечно, вряд ли подходит для амбулаторного лечения.
Ну и в плане дискуссии - может, рекомендовать пациенту ангиографию?

[o_udovichenko]

Спасибо!

Сообщение от Tihoma

Ну и в плане дискуссии - может, рекомендовать пациенту ангиографию?

Да, возможно, если на мое лечение рана не ответит - надо будет рассчитывать на сосудистых хирургов, которые смогут найти выход в этой нестандартной ситуации (вроде бы грубых нарушений нет, но возможно, сумма нескольких мелких)....
А дорипенем в России зарегистрирован? (или это то же, что и эртапенем?)

[Tihoma]

Зарегистрирован и доступен под именем Дорипрекс. Стоимость суточной дозы примерно та же, что и у Меронема. Отличие от последнего в том, что Дорипрекс можно вводить в виде продленных инфузий (до 8-и часов), что повышает его эффективную концентрацию в плазме и, теоретически, он должен быть эффективен против штаммов с высокими MIC которые при стандартном диско-диффузионном методе определются как I и даже R.

[Anna_Shvedova]

Можно ли пояснить, коллеги? Если проведена УЗДС и визуализированы артерии голени с магистральным типом кровотока, что может дать ангиография? Или речь про вены? Про них тоже непонятно..

[o_udovichenko]

Если я правильно понимаю, то в редких случаях ультразвуковые методы "пропускают" даже гемодинамически значимые стенозы артерий (это в большей степени имеет отношение к УЗДГ, но и при УЗАС (УЗДС) возможно, т.к. этот метод сильно operator-dependent).
Я еще думаю о том, чтобы сделать сначала неинвазивное исследование - определение чрескожного напряжения кислорода на стопе (т.е., дистальнее язвы). Если оно в норме - значит, кровь в конечность притекает нормально, если нет (хотя возможно и занижение за счет отека и т.п.) - более пристально исследовать сосуды.
P.S. Этот пациент за 3 года лечения уже был у разных ангиохирургов, оперативное лечение сосудов (артерий, вен) предложено не было...
Сейчас будет довольно сложно его уговорить делать новое обследование, и сосудистых хирургов придется искать отличных от тех... Но тем не менее, может быть, придется все это делать...

[michmed]

Сообщение от o_udovichenko

(что делает практически невозможным применение обычных местных средств против синегнойки - кислых растворов и препаратов серебра).

Диоксидин(мазь, например) - как раз из резерва против синегнойки. Повидон иод также может быть активным.
Я бы избегал системного применения а\г у диабетика до последнего...
А есть вообще уверенность, что ерадикация синегнойки будет иметь столь мощный эффект, что стоит рисковать?
Если исключена КИНК и компенсация СД, такой размер дефекта напрашивается на пластическое закрытие если удается добиться грануляций... не особо глядя на рез-ты посева.(в порядке флуда, не видя раны)
Имхо.

[o_udovichenko]

Пластическое закрытие - да, напрашивается, но очень велика вероятность отторжения. И по результатам посева, и по виду раны: нет сочных грануляций (т.е., они есть, но лишь кое-где), многие участки покрыты влажным фибрином, "подрытые" края с толстым слоем фибрина у края (признак расширения язвы на окружающую кожу - вероятно вследствие инфекции).
Кроме того, рана очень болезненна. Поэтому даже препараты серебра он не переносит, йод-повидон тоже...

Диоксиколь - спасибо, надо попробовать...

[michmed]

Сообщение от o_udovichenko

П(т.е., они есть, но лишь кое-где)

Не обязательно ждать, пока вся рана покроется грануляциями. Можно подсаживать потихоньку кусочки(марки) как раз на те места, где есть грануляции. Кусочки брать потолще(1,0-1,3), скальпелем. Когда грануляции есть я сажаю вне зависимости от результатов посева.
Но надо, конечно, разобраться в этиологии язвы.