Обсуждение аномалии Киммерле

[LInaSkudra]

[quote=santta;Заключение. МР-признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Врач МРТ сказала всё в порядке, страшного ничего нет. Хорошо конечно..
Может с сосудами у меня что-то?.[/QUOTE]
Но Вы же сами ранее писали, что сделали доплер и у Вас на 50% нарушено кровоснабжение, Вам поставили синдром вертебральной артерии и синдром Киммерли

ссылки удалены
модератор

[LInaSkudra]

Уважаемый LupusDoc!
По каким признакам Вы это определили? Есть обследование подтверждающее Ваши слова?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[LInaSkudra]

Кстати, я думала это сайт доказательной медицины, а не голословной критики новичков!

[LInaSkudra]

Простите, ссылка сработала на весь материал. Я хотела обратить Ваше внимание на следуюющее:

1.КОМПЛЕКСНАЯ НЕЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ЦЕРВИКОКРАНИАЛЬНОЙ БОЛИ
В.А.Фролов, А.А.Карцев
Кафедра нелекарственных методов лечения и клинической
физиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности лечения хронических вертеброгенных цервикокраниалгий комплексным применением нелекарственных методов лечения - мануаль-ной терапии (МТ), рефлексотерапии в варианте вибротеплоэлектро-пунктуры (ВТЭП) и психотерапии (ПТ) с целью воздействия на все звенья патогенеза этого заболевания, а также сравнение этой методики с рутинными методами лечения. Под наблюдением находилось 63 пациента - 39 женщин и 24 мужчины. Из них 37 больных получали комплексную терапию, 27 (группа сравнения) лекарственную и физиотерапию. 7 больным было проведено стандартное неврологическое, мануапьно-терапевтическое, рентгенологическое обследование. Для изучения субъективного уровня боли были использованы визуально-аналоговые шкалы (ВАШ). Для исследования типа эмоционально-аффективных расстройств, развившихся на фоне хронической боли, использовался многопрофильный метод исследования личности (НИЛ). Для исследования динамики уровня тревожности применялись визуально-аналоговые шкалы тревожности (ВАШТ). Было выявлено, что морфологическим субстратом хронической цервико-краниальной боли являются дистрофические поражения шейного отдела позвоночника - остеохондроз, спондилоартроз, унковертебральный артроз, артроз атланто-аксиального сочленения, а также вторичные мышечно-тонические, нейро-сосудистые и вегетативные синдромы. Объем движений на ротацию в шейном отделе уменьшен на 48% относительно нормы. Из эмоционально-аффективных расстройств преимущественно тревожно-депрессивные, астенические, истерические и ипохондрические. Уровень боли по ВАШ составил в среднем 82, уровень тревожности - 76. Лечение проводилось посредством мануально-терапевтических методик-манипуляции, мобилизации, постизометрической релаксации мышц, импульсной и муль-тимобилизационной методике не только шейного, но и других отделов позвоночника. Сеансы МТ числом от 10 до 15 проводились через день, в остальные дни проводилась ВТЭП и ТП (рационально-разъяснительная, гипносуггестивная аутогенная тренировка и биологическая обратная связь также 10-15 сеансов. После проведенного лечения уровень боли в группе больных, получавших комплексную нелекарственную терапию, снизился в среднем на 62% от исходного, тогда как в группе сравнения только на 9%, уровень тревожности на 51 % и 7% соответственно. Объем активных и пассивных ротационных движений возрос на 39 %, в группе сравнения не изменился. У 19% больных сохранились вторичные мышечно-тонические и неврологические синдромы в незначительной степени, в группе сравнения редукции этих синдромов не произошло.

Таким образом, комплексная нелекарственная терапия хронической вертеброгенной цервикокраниальной боли, воздействующая на все звенья патогенеза - структурное, биохимическое и психический компонент боли показало значительно более выраженную терапевтическую эффективность, чем рутинные методики, а также один из возможных перспективных путей в лечении этого вида хронической боли и улучшения качества жизни этой группы больных. стр.218

[LInaSkudra]

2.ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИНУСОИДАЛЬНО-МОДУЛИРОВАННЫХ ТОКОВ У БОЛЬНЫХ С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ, СИНДРОМОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ АНОМАЛИЕЙ КИММЕРЛИ И ПОДВЫВИХАМИ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
О Л Пинегин, Л Е Пинегин
Алтайский государственный медицинский университет, г Барнаул

Ведение больных с синдромом позвоночной артерии, обусловленным сочетанной патологией, такой, как аномалия Киммерли и разно-плоскостные смещения (подвывихи) шейных верхних позвонков, представляют определенную сложность Связано это в первую очередь с ограничением применения отдельных приемов мануальной терапии на уровне шейного верхнего отдела позвоночника, а также, согласно клиническим наблюдениям, встречающимся ухудшением состояния здоровья (усилением алгических вестибулопатических проявлений) после применения электроимпульсной терапии.

Целью настоящего исследования являлась отработка особенностей применения синусоидально-модулированных токов (СМТ) больным с синдромом позвоночной артерии с учетом индивидуальных биомеханических нарушений.

Под наблюдением находилось 39 человек (мужчин и женщин в возрасте от 22-х до 45 лет), у которых одно- и двусторонние признаки раздражения позвоночных артерий были связаны как с кальцинацией верхней связки на дужке первого шейного позвонка, так и ротационно-флексионными подвывихами С1-С2. Все они были разделены на 2 группы. В первую группу (19 человек) вошли пациенты, лечебные воздействия у которых состояли из: медикаментозных назначений (ноотропные, сосудистотропные препараты и миорелаксанты), мануальной терапии (ПИР мышц шейного и шейно-воротникового регионов, манипуляций на уровне шейно-грудного перехода, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, суставов нижних конечностей), физиотерапевтических назначений (СМТ на верхне-шейные и шейнозатылочные зоны) с укладкой больных во время проведения процедуры по стандартным методикам (в положении на “спине”) и лечебной физкультуры (статическая гимнастика для мышц шеи, статико-динамические упражнения для других регионов). Вторую группу (20 человек) составили пациенты, получавшие аналогичный курс медикаментозной терапии, манипуляционного воздействия и физиотерапии, но укладывающиеся во время проведения сеансов СМТ с учетом индивидуальных биомеханических изменений. В основном, с выведением шейно-краниального отдела позвоночника, при помощи подкладывающихся валиков в положении больного “лежа на спине” таким образом, чтобы скомпенсировать анатомо-функциональное несоответствие на верхне-шейном уровне, уменьшить напряжение мышц шеи и ирритацию позвоночной артерии.

При воздействии СМТ использовались электроды размером 3-5 см, которые накладывались паравертебрально справа и слева на уровне С1 - С2. Применялся первый режим работы, род работы 1У, с интервалами длительности 1-1,5 сек, частотой модуляции 100 Гц, глубиной модуляции 50%, продолжительностью процедуры до 6-8 минут, курсом, состоящим из 10 сеансов.

После сеансов мануальной терапии и физиолечения всем больным накладывался корсет по типу воротника Шанца с последующей экспозицией не менее 1 часа.

Результаты наблюдения показали, что во второй, т.е. опытной группе больных физиотерапевтические сеансы СМТ переносились легче, чем пациентами первой (контрольной) группы, как правило, они не провоцировали алгические и вестибулопатические проявления. По данным миотонометрии, у больных второй группы снижение тонуса мышц шеи и шейно-воротниковой зоны происходило быстрее и значительнее (р<0,05), чем в группе больных, которых не укладывали с учетом индивидуальных биомеханических нарушений на время проведения сеанса воздействия СМТ.

Исход лечения как “значительное улучшение” состояния, подтвержденное данными РЭГ и вертеброневрологическими обследованиями, отмечен в первой группе - у двух человек (10.5%), во второй группе - 8 человек (40%). “Улучшение” состояния в первой группе отмечено у 13 человек (68,4%), во второй - у 12 человек (60 %). Остальные 4 человека из первой группы после окончания курса лечения отметили “незначительное улучшение” состояния, проявляющееся в уменьшении вестибулопатических проявлений, связанных с поворотами головы, но сохранении их частоты и продолжительности. По результатам исследования сделаны следующие выводы:

Встречающиеся ухудшения состояния в виде усиления клинических проявлений синдрома позвоночной артерии во время проведения сеансов воздействия импульсными токами во многом связаны с изменением физиологического искривления позвоночника и напряжением мышц, в том числе и клинически значимой шейно-краниальной зоны.
Синусоидально-модулированные токи должны включаться в курс реабилитации больных с синдромами позвоночной артерии, обусловленными аномалиями Киммерли и подвывихами шейных верхних позвонков.
Укладка больных с аномалиями Киммерли и подвывихами шейных верхних позвонков на время проведения сеанса СМТ должна учитывать индивидуальные биомеханические особенности.

[LupusDoc]

Сообщение от LInaSkudra

Кстати, я думала это сайт доказательной медицины, а не голословной критики новичков!

Уважаемая LInaSkudra,
к сожалению, у Вас могло сложиться неверное впечатление о "голословной критике новичков". Это не так. Мне импонируют Ваши консультации по физиотерапии пациентов с ОА, где Вы демонстрируете свои знания.
Однако ситуация santta такова, что на фоне поражения РА шейных позвонков даже попытки физиотерапии могут закончится весьма и весьма печально. Думаю, мы попросим модераторов перенести врачебную дискуссию в отдельную тему, чтобы не смущать пациентку нашими диалогами.

Простите, ссылка сработала на весь материал. Я хотела обратить Ваше внимание на следуюющее:

Извините, материалы, на которые Вы хотите обратить внимание, мягко скажем, не совсем адекватны.

[LInaSkudra]

Сообщение от LupusDoc

Думаю, мы попросим модераторов перенести врачебную дискуссию в отдельную тему, чтобы не смущать пациентку нашими диалогами.

Да, я думаю это было бы правильно.

[LInaSkudra]

Уважаемые специалисты!!EVP, LupusDoc, FRSM!
Я ни в коем случае не претендую ни на роль ревматолога, ни невролога, ни рентгенолога. Так что о диагнозе я с Вами не спорю! Вопрос состоит в том, подлежит ли данная пациентка реабилитации? Другими словами, как дополнение к основному лечению может ли быть добавлена физиотерапия ( в европейском ее понятии) и можно ли реально повлиять на самочувствие женщины физиотерапевтическими методами? Как возможная причина недопонимания незнание методов физиотерапии и возможное их различие в разных географических широтах. Кроме того время получения информации. Поясню. В жизни к физиотерапевту человек попадает обычно с уже установленным медицинским диагнозом, физиотерапевт после осмотра выносит свой. У santti выпрямлен шейный изгиб позвоночника, есть нестабильность атланто окципитального сустава и выраженный мышечный дисбаланс. Насколько я поняла, миелопатия спинного мозга на данный момент отсутствует, как и жалобы свидетельствующии о компресии.
Что можно сделать физиотерапевтическими методами?

[LInaSkudra]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Это сайт с изображением оборудования на котором можно было бы работать с этой пациенткой. Да, я не сказала, как один из ведущих симптомов присутствует боль. Pain - increased muscle stiffness - increased load - nerve irritation - impaired circulation - pain. Своего рода заколдованный круг. А подвывих формируется сначала hypermobility - instability - luxation, как крайняя степень нарушения мышечной активации и координации работы мышц, а так же угнетения из за боли работы мышц стабилизирующих сустав. Отсюда кратко срочные цели физиотерапии расслабить напряженные мышцы, активизировать слабые и и долгосрочная цель тренировать активную стабильность сустава, т. е. заставить мышцы работать согласованно. Мне приходится переводить термины, простите, возможно получается коряво.
Возможно, все это звучит все так же угрожающе. Постараюсь описать процедуру, как это происходит. Человек ложится на функциональную кушетку на бок, под голову небольшой валик, голова и шея в нейтральном положении, ноги чуть согнуты, рука подвешена в петле на высоте плечевого сустава. Не допуская ни малейших движений в шее работаем с лопаткой-раслабляем trapezius, teres minor et major ну и так далее, ориентируясь по мышцам и ощущениям пациента, если необходимо, стабилизируем лопатку. Потом естественно то же на втором боку. Следующий этап на спине.
Голова лежит в специальной петле, которая проходит чуть выше атланто окципитального сустава. Далее следуют пассивные минимальные движения в атланто окципитальном суставе. Мы работаем с rectus capitis posterior major et minor, obliquus capitis superior, rectus capitis anterior. Кстати, их напряженность или слабость влияют на шейный лордоз. И завершает процедуру ритмическая стабилизация. К сожалению не нашла ссылки в нете. Ритмическая стабилизация относится к техникам ПНФ ( проприоцептивной нейромускулярной фацилитации). Проще говоря методики, направленной на улучшение согласованности работы мышц, нервных глубоких рецепторов. Происходит сенсомоторный тренинг. Производятся давление нежно, пальчиками с разных сторон. Не напрягая поверхностных мышц шеи человек должен не поддаваться давлению. Удерживать голову на месте. Искуство состоит в дозировке давления. Давить надо настолько что бы происходила работа в глубоких мышцах шеи, надо чувствовать ответ. Но движение ни на миллиметр не допускается.
И вот теперь у меня вопросы.
1. Что противоречит современной медицине?
2. Какое из движений противопоказано конкретной пациентке?
3. Ну это уже не вопрос, а скорее объяснение. Описать все это потребовалось время, указать на ссылки в нете, в чем то схожие казалось проще.

[LupusDoc]

Уважаемая LInaSkudra,
думаю, Вам надо познакомиться с профессиональной литературой по проблеме.

Moncur C, Williams HJ. Cervical spine management in patients with rheumatoid arthritis. Review of the literature. Phys Ther. 1988 Apr;68(4):509-15.
FREE FULLTEXT [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Эту публикацию никак не назовешь настолько новой, что она еще "не дошла" до физиотерапевтов

Intermittent cervical traction is not recommended because
of the potential of further damage to the integrity of the
cervical joints. Mobilization and manipulation techniques are
absolutely contraindicated.55,56 Physical therapists take considerable
risks when attempting physical movement maneuvers
of patients with cervical spine RA.

А Вы предлагаете

Далее следуют пассивные минимальные движения в атланто окципитальном суставе.

Более свежие данные, но в той же канве:

Hakkinen A, Makinen H, Ylinen J, Hannonen P, Sokka T, Neva M, Kautiainen H, Kauppi M. Stability of the upper neck during isometric neck exercises in rheumatoid arthritis patients with atlantoaxial disorders. Scand J Rheumatol. 2008 Sep-Oct;37(5):343-7.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Обратите внимание, исследовались как раз изометрические упражнения, т.е. движений нет, только напрягаются мышцы, как Вы предлагаете:

OBJECTIVE: To study the effect of isometric neck strength exercises on upper cervical stability in patients with rheumatoid arthritis (RA). METHODS: Twenty patients with a mean (SD) age of 58 (9) years and duration of RA of 27 (10) years volunteered for the study. Lateral radiographs of the cervical spine were taken to measure the current atlantoaxial distance (AAD) in flexion and extension. Maximal isometric neck flexion and extension strength values were measured by a dynamometer. Thereafter, AADs were measured from radiographs taken at 80-90% resistance of maximal strength. RESULTS: According to the full flexion radiographs at baseline, the patients were classified into three groups: eight patients without anterior atlantoaxial subluxation (aAAS) [AAD = 2.1 (2-3) mm], seven with unstable aAAS [AAD = 6.6 (5-8) mm], and five with stable aAAS [AAD = 5.5 (5-7) mm]. During resisted flexion the AAD decreased by 5 (3-7) mm (p<0.001) in the unstable aAAS group, while in the other two groups the changes were minor. During resisted extension the AAD increased by 3 (2-6) mm (p<0.001) in the cases with unstable aAAS only. CONCLUSION: Isometric exercising towards flexion decreases the AAD in cases with unstable aAAS. Submaximal loading of the neck extensors by pushing the back of the head against the resistance even in the neutral position of the cervical spine leads to a decrease in the width of the cervical spine canal and is not recommended in unstable aAAS.

У данной пациентки движение свыше 2 мм может привести к компрессии, а оказывается, что при таких упражнениях среднее смещение составляет 5 мм!!! Ну хорошо, Вы возразите, что предлагаете не максимальные, и даже не субмаксимальные изометрические упражнения - но где гарантия, что даже при минимальных изометрических напряжениях не произойдет смещения как раз на те самые 2-3 мм? И, самое главное, как Вы можете гарантировать, что предлагаемые упражнения не приведут к прогрессированию нестабильности?

Вашей смелости (вероятно от недостаточного осознания проблемы и потенциальных последствий) можно было бы позавидовать...

Для порядка спрошу (хотя имею большую степень уверенности в отрицательном ответе) - можете ли Вы привести публикации результатов клинических исследований, которые подтверждают эффективность, а, главное, безопасность предлагаемой Вами методики при нестабильном атланто-окципитальном подвывихе у пациентов с РА?

[LInaSkudra]

Большое спасибо за полный исчерпывающий ответ! Честно говоря, я не ожидала. И спасибо за ссылки, досконально изучу. Мной описанная техника это не тракция и не мобилизация, а ритмическая стабилизация. То есть это техника, которую используют именно при работе с нестабильными сегментами позвоночника. Работаю, используя эту методику уже 10 лет.
Вы спрашиваете какие я могу указать ссылки по работе с пациентами при нестабильном атланто-окципитальном подвывихе у пациентов с РА ?
Да, опять Вы правы, ссылки указать не могу.
Но скажите мне, пожалуйста, есть ли у Вас данные( ссылки) о том как такие пациенты чувствуют себя после операций? То есть со спондилодезами? Ведь спондилодез приводит к ограничению подвижности, а ограничение подвижности в суставе может быть причиной возникновения боли? Кроме того, спондилодез нарушает биомеханику окружающих сегментов позвоночника, в данном случае нижлежащих. Что создает на них дополнительную нагрузку и создает риск последующих осложнений, так же требующих оперативного лечения. В моей практике было 2 подобных прецидента.
Хотелось бы добавить, что я не берусь обсуждать необходимость проведения операции. Меня интересуют возможности облегчить состояние пациента, улучшить его функциональные возможности. При неизбежности операции, начать послеоперационную реабилитацию уже до операции. Простите за каламбур.
И еще раз спасибо за полноценный ответ. Из всех мне опонировавших специалистов, единственный.