ГЭРБ и ахалахия кардии под вопросом

[Kassiopea]

Уважаемые доктора! Помогите разобраться в диагнозе и плане лечения.

Женщина, 35 лет, рост 163 см, вес 51 кг.
В анамнезе лапароскопическая холецистэктомия в 2006 году. На фоне холецистита был реактивный панкреатит. В целом, состояние с ЖКТ после операции и до 2015 года хорошее.

В 2015 после приема НПВС и погрешности в режиме питания резко появилось чувство переполнения желудка и тошнота (накануне самочувствие было хорошим, утром – уже нет), рвота с желчью. Диагноз после видеогатроскопии: недосточность кардии. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Уреазный тест на H. Pylori отрицательный.
Лечение пройдено, стойкая ремиссия на 2,5 года обеспечена. Рекомендации для ГЭРБ соблюдала.

И вот накануне 2018 года после антибиотикотерапии появились следующие симптомы: чувство распирания в пищеводе, ощущение, будто пища «застревает», распирающая боль за грудиной, отрыжка воздухом, изжоги нет. По проверенной схеме принимала Лосек 20 мг утром натощак. Симптомы уходят в течение нескольких дней, но после отмены препарата появляются вновь.

В январе опять обострение: постоянная левосторонняя ноющая боль (как будто сжимает сердце, но с ним все в порядке) в течение нескольких дней, та же тяжесть в желудке, распирание в пищеводе, будто ком там стоит, отрыжка.

Результат ЭГДС:
Пищевод проходим, слизистая его бледно-розовая, сосудистый рисунок выражен хорошо. В нижней трети гиперемия слизистой. Кардия на 40 см от резцов, смыкается не полностью, на волне перистальтики забрасывается желчь из желудка. Желудок не деформирован, в просвете натощак секреторное содержимое, слизь и большое количество желчи. Слизистая его с поверхностной гиперемией, в антральном отделе и теле. Перистальтика активная. Привратник смыкает. Слизистая луковицы и 12-типерстной кишки с поверхностной гиперемией. Слизистая залуковичных отделов не изменена. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: поверхностный гастродуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Недостаточность кардии.

Диагноз врача предварительный: неэрозивная ГЭРБ без эзофагита. Под вопросом ахалазия кардии. Хронический гастродуоденит, хронический панкреатит.

Лечение: эманера 40 мг 1 раз в день пропила 4 недели, ганатон по 1 таблетке 3 раза в день 14 дней, мезим-форте 10000 14-30 дней, пропила 2 недели, альфа-нормикс по 2 таблетки 2 раза в день 7-9 дней, не пила.
2 этапом лечения пойдет урсосан по 1 капсуле на ночь 14-30 дней.

Но при всем пройденном лечение и, в целом, соблюдении диеты сейчас опять обострение. Все тоже ощущение тяжести, распирания и давления. Даже при глубоком вдохе чувствуется боль где-то в пищеводе, боль за грудиной между лопатками. Например, если в целом самочувствие улучшается, то после нескольких наклонов может снова появиться чувство распирания, при этом прием пищи мог быть час назад.

Свежее УЗИ органов брюшной полости показало картину диффузных изменений поджелудочной железы. Размеры: головка = 21 мм, тело = 22 мм, хвост = 26 мм, контуры неровные, четкие, эхогенность паренхимы незначительно повышена, структура диффузно неоднородная. Проток не расширен, диаметр 17 мм.
Остальное в норме.

Ниже анализы:

Общий анализ крови:
Гемоглобин 136 г/л (117 - 155)
Эритроциты 4.32 x10*12/л (3.8 - 5.1)
Гематокрит 39.2 % (35 - 45)
Средний объем эритроцитов (MCV) 91 фл (80 - 100)
Среднее содержание Hb в эритроците (МСН) 31.5 пг (27 - 34)
Средняя концентрация Hb в эритроцитах (МСНС) 347 г/л (300 - 380)
Цветовой показатель 0.94 (0.85 - 1.00)
Тромбоциты 194 x10*9/л (180 - 320)
Лейкоциты 5.29 x10*9/л (4.5 - 11.3)
Нейтрофилы сегментоядерные 2.21 x10*9/л (1,60 - 7,90)
Нейтрофилы сегментоядерные % 41.8 -- (47 - 72)
Эозинофилы 0.08 x10*9/л (0.02 - 0.30)
Эозинофилы % 1.5 % (1 - 5)
Базофилы 0.04 x10*9/л (0 - 0.07)
Базофилы % 0.8 % (0 - 1)
Моноциты 0.44 x10*9/л (0.09 - 0.60)
Моноциты % 8.3 % (3 - 11)
Лимфоциты 2.52 x10*9/л (1.20 - 3.00)
Лимфоциты % 47.6 ++ % (19 - 37)
СОЭ (по Вестергрену) 2 мм/час (0 - 20)

БИОХИМИЯ
Общий белок 76.2 г/л 64 - 83
Креатинин 75.0 мкмоль/л 44 - 88
Мочевина 4.1 ммоль/л 2.6 - 6.4
Холестерин общий 4.35 ммоль/л Нормальный уровень <5,18
Глюкоза (фторид) 4.5 ммоль/л 4.1 - 5.9
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 12.7 Ед/л < 33
Aспартатаминотрансфераза (АСТ) 18.7 Ед/л < 32
Амилаза 76 Ед/л < 100
Гамма-ГТ 14 Ед/л < 40
Фосфатаза щелочная 57 Ед/л 35 - 104
Билирубин общий 23.7 + мкмоль/л < 19
Билирубин прямой 6.9 + мкмоль/л < 5
Билирубин непрямой 16.8 + мкмоль/л < 15
Сывороточное железо 33.8 мкмоль/л 5.8 - 34.5
Хеликобактер пилори IgG 0.7 Ед/мл Смотри текст

На прием к лечащему гастроэнтерологу, конечно, пойду в ближайшие дни, но ответьте, пожалуйста, на вопросы:
1) верно ли поставлен диагноз? Могут ли такие симптомы быть характерны не только для пищевода, но, например, иметь какое-то отношение к психосоматике?
2) что из лекарств в данном случае заменить/добавить/убрать?
3) какие дополнительные исследования провести? Насколько может прояснить картину рентгеноскопия желудка с барием? Я так понимаю, она необходима для исключения ахалазии кардии. Но, как мне объяснили, помочь с ней могут только хирурги и только со стадией, не ниже 3-ей. Не хотелось бы получать большую дозу облучения лишний раз.
4) как долго можно принимать ИПП?
5) необходим ли человеку без желчного пузыря урсосан, если у него итак желчь в желудке? Он ведь обладает желчегонный действием, так?

Спасибо заранее! Очень надеюсь получить помощь, так как качество жизни очень страдает.

[Nayada]

По представленным данным, имеется ГЭРБ, ЖКБ, постхолецистэктомическое состояние, синдром функциональной диспепсии. За хронический панкреатит недостаточно данных. Гастрит - не клинический диагноз.
Стандартная терапия при ГЭРБ - сочетание ИПП и прокинетика, в вашем случае, это эманера и ганатон, длительность курса 2 месяца, эманера может назначаться дважды в день в общей суточной дозе 40 мг. Необходимости в мезиме, альфа-нормиксе, урсосане не вижу.

[Kassiopea]

Большое спасибо за такой скорый ответ!
Значит, продолжу пить эманеру, суточная доза у меня как раз 40 мг, но однократно, утром. Или лучше разбить на 2 раза по 20 мг, утром и вечером? Ганатон тоже продолжу еще на месяц, 3 раза в день.
А что скажите про повышение билирубина? Оно некритично?
И нужно ли все-таки делать рентгеноскопию с барием?
Прошу прощение за дополнительные вопросы.

[Kassiopea]

Можно еще вопрос: я тут посчитала, сколько всего уже пью ИПП, получается, с середины января, около 2-х недель я пила лосек, а потом с начала февраля перешла на эманеру. По моим подсчетам, чтобы не выходить за рамки 2-х месяцев, я могу пить ее еще 2 недели примерно. А если стойкого улучшения пока не достигнуто, можно ли превышать этот период в 2 месяца? Или ИПП в таком случае уже могут повредить желудку? И что лучше выбрать: омепразол или эзомепразол? Есть ли конкретно для меня принципиальная разница? Очень надеюсь на ответы на этот и предыдущие вопросы! Спасибо!

[Nayada]

На вопрос о дополнительном обследовании ответит хирург при неэффективности консервативной терапии. В рекомендациях по терапии ГЭРБ прием ИПП дважды в день, особенности приема для вас нужно обсуждать с очным доктором, я вас не осматривала. То же - с билирубином, цифры мы не лечим, значения нужно оценивать в динамике. Не забываем про соблюдение образа жизни при ГЭРБ.

[Kassiopea]

Хорошо, спасибо! Пообщаюсь еще раз с врачом.