Уважаемые коллеги!
Прошу вашей помощи в решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства по поводу правостороннего эутиреоидного зоба 2-3 степени.
Зоб впервые выявлен при диспансерном осмотре в плане подготовки пациентки к беременности.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет.
Узел отчетливо пальпируется при глотании, плотной консистенции, б/болезненный, не спаян с окружающими тканями.
Весь гомональный профиль в норме. Антитела не обнаружены.
По результатм УЗИ - узловое образование правой доли 15 на 19мм, округлой формы, остальные данные без особенностей.
По результатам ТАБ - имеется двойное заключение: один цитолог не исключает аденому ( "эпителиодное образование с признаками пролиферации"), другой - пролиферирующий коллоидный зоб.
Хирурги по данным осмотра, УЗИ и ТАБ, а также, учитывая планируемую в ближайшем будующем беременность настаивают на проведении операции (объеме правой доли и возможно перешейка).

Уважаемые коллеги, пожалуйста, прокомментируйте тактику ведения данной пациентки, а также помогите найти ссылки на течение беременности и родов у пациенток с данной патологией ( оперированных и нет).

Заранее спасобо за ответы.

Заключение цитолога - эпителиоидное ... и т д . некорректно . т.к. должны использоваться общепринятые именно для биопсии железы термины . Узловой коллоидный зоб диаметром 2 см ( степени по Николаеву устарели ) оперировать необязательно , если на этом не настаивает пациентка . В молодом возрасте возможно пробное лечение тироксином и иодидами ( нпрм , иодтирокс 6 мес ) с продолжением лечения при положительной динамике .
В ситуации десяти советчиков , уже пославших на операцию перед планируемой беременностью ( а во время беременности рост железы может быть , даже при приеме иодидов ) требует ознакомления пациентки с информацией и предоставления ей права выбора .

Спасибо за ответ!
Особо подчеркну, что пациентка консультируется и наблюдается в ведущих клиниках СТОЛИЦЫ!

Консультируют, пишут выводы и дают цитологические заключения ВЕДУЩИЕ специалисты в данной области.
Результаты ТАБ приведены без каких-либо изменений.

Учитывая данные обстоятельства, отдавать решение об оперативном вменшательстве на откуп пациента представляетс не совсем оправланным.
Данная дискуссия является результатом "неясности языка" опытных эндкринологов, которые не могут ( причины не ясны??) четко сказать оперировать или нет.

В условиях жесткого хирургического прессинга ( "операция все равно неизбежна (не зависимо от гистологии), во время беременности и кормления грудью узел обязательно увеличится, может быть неконтролируемый рост и операцией на 28-32 недели беременности, после увеличения узла до размера 3 и более см., произойдет смещение трахеи и сосудистых пучков и операция будет технически более сложная с перспективой удаления всей железы и пр.") доводы эндокринологов-терапевтов кажутся довольно бледными.

Повторюсь еще раз, что не смотря на широкую распространенность данной патологии, единого стандарта в ведении больных не существует. Пациенты вынуждены (это хорошо отражают темы форума "для пациентов") находится в ситуации "десяти советчиков", т.к. не чувствуют уверенности врача.

Прокомментируйте, пожалуйста следующие позиции:
1. Есть ли необходимость в повторной ТАБ?
2. Ваши наблюдениям за течением беременности у оперированных пациенток ( которые принимают L-тироксин).
3. Можно ли "оставить человека в покое" и разрешить беременность или отложить беременность на 6 мес. для наблюдений.
Последяя позиция требует некоторой расшифровки: наступление беременности крайне желанно, отсрочка с последующей операцией откладывает её наступление не на 1 год, а на 1,5 что вызывает дополнительную нервозность и нерешительность, а также склонность к операции.

Гретта , мы потому и публикуем американский консенсус по узлам и предлагаем отечественный консенсус ( см. тиронет ) .
Чем старше возраст человека , тем меньше надежды ( в нашей стране ) , что он активно следит за международными и отечественными принципами , и все больше вероятность ,что полагается на свой опыт .
Поскольку случаев смерти от узлового коллоидного зоба ( за исключением казуистики больших - карйне больших размеров ) в мире не описано , то отсюда и вольница - в заключении цитолога ( он , возможно ,не поозревает , что есть узаконенные во многих странах и вполне приемлемые для нашей страны рекомендации ) , в тактике хирургов - их так учили учителя - а в эпоху учителей были только пальцы и нож ,
то рекомендация одна - резать .
ЛЕЧИТЬ узловой зоб у беременной ТИРОКСИНОМ - бессмыслица !!!! ведь Вы же не будете давать ей супрессивных доз , и беременной для профилактики роста ЖЕЛЕЗЫ в целом нужны иодиды . а не тироксин .
Что касается " дачи на откуп " - прошу прощения . а разве Вы привяжете беременную ко мне , или к себе , заткнете ей уши и она ( и ее родственики ,родственники ее родственников и их родственники ) не будут слушать знакомых врачей ??
Каким Вы видите выход из ситуации в стране с отсутсвующим консенсусом по ведению больной ? Вам в суд захотелось ?
Что случится ,если девочка будет прооперирована ? Риск оперативных осложнений - за них несет отвественность хирург . Бессмысленая операция , если это узловой коллооидный зоб - не первая и не последняя . Экономические траты государства - не впервой .
Что еще ??
Вы предпочтете 9 месяцев бесмысленных разговоров и слез ? Ребенок родится с обвитием пуповины и "опытная акушерка "скажет - это от узла - Вам это нужно ?
Вы беззащитны перед любой жалобой и любой кляузой с ЛЮБЫМ больным до той поры , пока ассоциации не приняли четкие рекомендации по ведению больных с той или иной патологией .
ВАм сейчас проще предоставить девочке возможность поступить так , как ей уже насоветовали .
Если мы доживем до 20 ноября . мы предложим консенсус по узлам , а если переживем следующий год обсуждения - возможно . его и примут....

Два Ваших последних вопроса я вообще не понимаю . Вы спрашиваете о течении беременности у больных с компенсированым гипотиреозом ? - не отличается от обычного .
Вы спрашиваете о том . чтобы отложить на 6 мес ? Леча Узел ?вероятность его уменьшения 10-17 процентов .

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Большое спасибо за максимально откровенный ответ. С огромному сожалению, описанная ситуация ( "кто в лес, кто по дрова") типична для российской медицины.
Остается надеется на скорейшие перемены закостенелого сознания.

Внесу только неколько уточнений:
1. Вопрос про течение беременности на фоне L-тироксина касался оперированных пациенток с имеющимся послеоперационным гипотиреозом. (а не лечении зоба во время беременности).

2. Возможно есть литература, касающаяся данной ситуации, не могли бы Вы посоветовать источники.

Прошу прощения , несколько поздно поставила refresh на странице и не успела перед отправкой прочитать Ваше последнее сообщение.

Данная дискуссия склоняет к проведению оперативного вмешательства, не продлевая " горе от ума".
Т.б. с таким небольшим % вероятности уменьшения узлового образования.

Гретта , живи мы в нормальном мире , алгоритм был бы такой - два независимых эксперта дают заключение о наличии по данным пункционой биопсии у больной узлового коллоидного зоба .
Больная информирует врачей о желании немедленно забеременеть и получает информацию , что узловой колоидный зоб таких размеров - не показание к операции , что у здоровых беременных железа несколько увеличивается даже в регионах без дефицита иода, но случаев е безумного роста со сдавлением всего на свете человечество при беременности не регистрировало , и что в иоддефицитном регионе надо получать во время беременности и кормления 200 мкг иодида калия .
В рамках наблюдения достаточно было бы врачебного осмотра ( если будут делать в наших осинах что-то более существенно , слез не оберешься , бедный Валентин Викторович и так ежедневно окружен рядами рыдающих женщин с выпирающими животами - то общий Т4 исследуют и удивляются , почему он повышен , то не поймут , почему ТТГ в первом триместре снижен , то , не приведи Господь , сообщат , что узел в 1 микрон нашли.
б\ больная заявляет , что по психологическим \косметическим соображениям для нее предпочтительнее операция , последня выполняется по желанию больной . Прием иодидов ВСЕ равно проводится , тироксина - в зависимости от объема операции\функции оставшейся ткани .
Что касается литературы .. Вы посмотрели журнал тиронет на нашем сайте для врачей ?На конференции будет презентирована наша книга . Напишите , нашли ли Вы достаточно информации на тиронете .

Уважаемая, Грета:

Если есть подозрение на аденому, хотя опухоли эпителиального происхождения не только аденомы...то необходимо проконсультировать стекла у третьего независимого патолога, и в зависимости от полученного результата решать вопрос об операции


Есть данные, что беременность неблагоприятно влияет на течение рака, это не доказано, но ссылки могу представить, если это надо...


И последнее, при наступлении беременности доза тироксина в случае послеоперационного гипотиреоза увеличивается....примерно на четверть, в зависимости от исходного ТТГ и веса больной...


Если подозрение на аденому подтвердится, лучше оперировать и далее планировать беременность и роды....

С уважением, Larsen

Уважаемый Larsen!

Спасибо за участие в обсуждении и консультацию.
Т.к по специальности я не эндокринолог и в данно

Sorry!

Наиболее оптимальным выходом является проведение повторной ТАБ. т.к качество предыдущей вызывает сомнения, консультация цитологов и определение тактики. Никто не спорит, что если будет аденома (онкология исключается всеми), то вопрос будет однозначно решен в пользу операции, если будет коллоидный зоб - пусть решает сама.

Уважаемая Гретта!

Если качество цитологии плохое, то в заключении должно быть указано - материала недостаточно...

Так как Вы не эндокринолог, то диагноз аденомы не исключает возможности рака...поэтому оперировать рекомедуемо даже при аденоме, объем операции - это уже другой вопрос.

Желаю Вам удачи в решении проблем вашей пациентки,

Искренне ваш, Larsen

Спасибо за поддержку!

Вероятно оперативное вмешательство наиболее оптимально.
Благодарю всех участвовавших в дискуссии за помощь и оперативность.

Уважаемые коллеги!

Пациентка успешно оперирована в Бассеновой больнице.
Выполнена гемитиреоидэктомия.
По результатам гистологического исследования получено заключение: "В правой доле щитовидной железы фолликулярная аденома эмбионального (солидного) строения."

Через месяц, на контрольном исследовании:

ТТГ 3,62мкМЕ/мл
свободный Т4 1,3 нг/дл


Пациентке назначен Йодомарин 200 по 1 т/сут.

Хотелось бы ограничиться " Ну и чудесно " , но Гретта коллега, и есть одна проблема . Проблема эта вот в чем - если бы был колоидный зоб , не возникало бы сомнений в необходимости назначения таблетированных препартов иода ( однажды иоддефицитное заболевание возникло , теперь с целью профилактики , в соотвествии с инструкцией ... и тд.)
Но аденома - моноклональная доброкачественная опухоль , и ее возникновение НЕ связано с иодным дефицитом .
Более того , поскольку у больной нет первичного гипотиреоза нет в настоящее время смысла в назначении тироксина .
Обращаю Ваше внимание , что мы еще не обсуждали тактику ведения больных после удаления тироидальных аденом , хотя лет 7 назад была опубликована в " Проблемах ..." статья ГА. Герасимова , затрагивавшая этот вопрос
Попробуем обсудить ?