#1
|
|||
|
|||
случай из практики
Уважаемые коллеги,хотелось бы обсудить клинический случай: больной мужчина,1970 года рождения,работает трактористом.Со слов больного злоупотребляет алкоголем в течение нескольких лет.
Оперирован по поводу язвенной болезни желудка - резекция 2\3 желудка несколько лет назад. Заболел после приема вина и пива,купленных в магазине.Прием суррогатов алкоголя отрицает.Заболевание началось со рвоты,позже - повышение температуры до 40 гр. При осмотре: В сознании.Вял.Заторможен.На вопросы отвечает односложно,иногда невнятно.Кожный покров землистый.Поражение костно-суставно-мышечной системы не выявлено.ЧД 24 в минуту.Дыхание везикулярное,единичные сухие хрипы.Сердце - тахикардия,110 в минуту. АД 80\40 мм.рт.ст.Язык сухой.Живот не вздут,мягкий,белезненный в пр.подреберье.Нижний край печени на 5 см выступает из под реберной дуги. Моча в количестве 50 мл темно-желтого цвета. При обследовании :общ.анализ мочи:уд.вес 1018, эпителий 8-10,лейкоциты 20,белок - 0,18. Общий анализ крови: анемии нет.сдвиг формулы влево до 53% палочкоядерных и миелоцитов 2%. биохимический анализ крови: билирубин 60 ммоль\л,мочевина 16 ммоль\л,гипокалиемия-3,0ммоль\л,гипонатриемия 133 ммоль\л,осмолярность 286,рН-7,32,рСО2-32мм.рт.ст.ВЕ--1,3 лактат -1,2. УЗИ органов брюшной полости - увеличение размеров печени. На рентгенограмме грудной клетки признаки хр.бронхита. Выставлен предварительный диагноз:Сепсис неуточненной этиологии.Септический шок.ОПН в ст.олигоурии. Энцефалопатия сложного генеза. Миокардиодистрофия Н2а. Абстинентный синдром с выраженными водно-электролитными нарушениями. В последующем (через 2 дня) состояние больного улучшилось.Нормализовалась температура(получал тиенам ),почасовой диурез 100 мл/час.Снизились показатели мочевины,билирубина. Тем не менее: возникло нарушение ритма по типу пароксизма мерцательной аритмии ( калий - норма),АД продолжало оставаться на цифрах 80/40-90/60. Антиаритмическая терапия (кордарон 300 мг в\венно капельно без эффекта). Больной осмотрен стоматологом- есть кариозные зубы,ЛОР- без патологии. Т.е поиски очага успеха не принесли. Вопрос в отношении диагноза и лечения алкогольных миокардиодистрофий - нарушений ритма с позиции доказательной медицины. Проблема актуальна для БСМП,т.к подобная категория больных встречается довольно часто и представляет значительные трудности в лечении и диагностики. г |
#2
|
|||
|
|||
Uважаемая коллега.
в народе говорят- кто ясно мыслит, ясно излагает. Думаю, обратное тоже справедливо, и качество наших с Вами мыслей напрямую зависит от качества Вашего изложения (т.к. информации о больном из других источников нас с Вами нет). Теперь давайте непредвзято посмотрим,что Вы написали, по пунктам. Сепсис- где данные лейкоцитоза (не проценты) , результат посева крови (если он не сделан, то слово "сепсис" вообше не несет смысловой нагрузки), ну и для порядка- хоть пару слов про лихорадку- сколько длилась? Септический шок- применялись ли вазопрессоры, сколько продолжалась гипотония?Лактат 1.2- взят однократно? Почему решили, что вообше было поражение сердца? Было сделано эхо, известна фракция выброса? Острая почечная недостаточность? есть ли данные креатинина (и в динамике). 50 мл мочи- это за какой срок? Как вы выбирали , какие анализы привести? Бикарбонат и гемоглобин также были бы нелишними. Газы крови, если приводите- лучше привести полностью. Потом нужно прикинуть, что из недостаюших исследований еше имеет смысл сделать, несмотря на благополучное разрешение части проблем. Эхо? Анализ на лептоспироз? етц. ...и вот тогда можно поговорить о мерцании, в частности- имеет ли оно какое-либо отношение к описанному эпизоду,и- к приёму алкоголя, не стоит ли подумать не столько о калии, сколько о магнии, что нужно ставить целью терапии мерцания у подобного больного, и что делать дальше с амиодароном, антибиотиками и наблюдением за функцией почек... |
#3
|
||||
|
||||
Какие были трансаминазы, амилаза крови и мочи?
|
#4
|
||||
|
||||
ОПН вряд ли, такие клиенты частое явление у нас, как правило олигоурия "уходит" после адекватной инфузионной нагрузки, тогда же проходит и рвота, нормализуется температура. и правда, картина неполная, так сразу не скажешь...
|
#5
|
|||
|
|||
|
#6
|
|||
|
|||
Цитата:
Посев крови сделан неоднократно.Ответа нет. 50 мл мочи больной выделил за 6 часов.Объем инфузионной терапии проводился под контролем ЦВД.Олигоурия сохранялась,несмотря на адекватную волемическую нагрузку и, в последующем стимуляцию салуретиками.В н.вр.суточный диурез -3000л. Гипотония сохраняется до настоящего времени (больной 3 дня в РАО).Проводится инотропная поддержка 4% дофамином. В инфузионную терапию,естественно,включали препараты магния. Кровь на лептоспироз не брали. |
#7
|
|||
|
|||
Если "такие клиенты частое явление",то ,пожалуйста,сформулируйте заключительный клинический диагноз.
|
|
#8
|
||||
|
||||
И креатинин был тоже всегда нормальным?
|
#9
|
||||
|
||||
реаниматолог тем и отличается ( пока,- см. пост по проекту нового приказа по службе), что диагнозов не ставит и в прямом смысле лечащим врачом не является. а вообще-то и очага септического найти тут вряд ли получится, и "замерцал" он у вас вдруг как бы на фоне улучшения состояния, и гипербилирубин, и печень увеличена, и рвало его в начале заболевания. насчет отравления суррогатами как? они, кстати, все их прием отрицают, ни один не сказал, что гадость пил, все, как правило, пивком только балуются.
|
#10
|
||||
|
||||
|
#11
|
|||
|
|||
Цитата:
Восстановился синусовый ритм. Диагноз- то реаниматолог может и не ставит в Вашей больнице,но представление от чего лечит больного имеет,не так ли? |
#12
|
||||
|
||||
Цитата:
ритм восстановился, инотропная поддержка видимо не требуется, раз в ТО переведен, так что с диагнозом-то, как там со сдвигом влево, печеночными пробами, амилазой, ОПН, в смысле в динамике? Чем болел клиент, по Вашему мнению? чем, кстати, ритм восстановили? |
#13
|
||||
|
||||
Не могу поставить диагноз, но все очень похоже обострение хронического панкреатита.
|
#14
|
||||
|
||||
А почему же не алкогольный кетоацидоз?
|
#15
|
||||
|
||||
Все может быть, тем более, что одно другому не мешает.
|