#31
|
|||
|
|||
Цитата:
переходит на главную страницу сайта и всё. Александр Сергеевич - можете разместить на другой ресурс, например на - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Заранее спасибо вам. |
#32
|
|||
|
|||
Цитата:
Вот так попробуйте. |
#33
|
|||
|
|||
осмодиуретики
[quote=zubarew;522793]Обсуждалось много раз, в т.ч. и здесь на форуме. Гипертонический натрий безопасен и широко используется для гиперосмолярной терапии при внутричерепной гипертензии, для small volume resuscitation. Если есть сомнения, могу накидать ссылок.
Спасибо, доказанных ссылок не "накидаете". ЧМТ без повреждения ГЭБ не бывает. Где будут осмодиуретики при поврежденном ГЭБ?. Сомнения - в пользу безопасности пациента. Поэтому см. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Neurosurg Focus. 2007;22(5):E12. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и осложнения, о которых забывают и "льют" Table 2. Summary of Theoretical Potential Complications of Using Hypertonic Saline Solutions* - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] С уважением, EFNS |
#34
|
||||
|
||||
Ну дык об осложнениях всегда надо помнить(и с маннитолом в т.ч)
(это References for the sake of references ).С уважением... |
#35
|
|||
|
|||
Здравствуйте. Вы читали статьи на которые ссылаетесь ? Мне даже не пришлось ничего искать:
Цитата:
Цитата:
2. Не понял, как связаны поврежденный ГЭБ и гипертонический натрий. Хлорид натрия хорошо проникает и через неповрежденный ГЭБ. А реализует свой эффенкт он в основном за счет снижения внутриклеточного объема. Классическая картинка из учебника: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Distribution of body water (top) and effect of infusion of different solutions on in-travascular volume (bottom). D5W, 5% dextrose in water; ECV, extracellular volume; ICV, in-tracellular volume. Note only 200 mL in hypertonic saline as opposed to 3 liters in other infusions. (Modified from Rainey TG, Read CA: Pharmacology of colloids and crystalloids. In Chernow B [ed]: The Pharmacologic Approach to the Critically Ill Patient, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, pp 272 - 290. |
#36
|
|||
|
|||
ГЭБ
[quote=zubarew;523757]Здравствуйте. Вы читали статьи на которые ссылаетесь ? Мне даже не пришлось ничего искать:
Второй обзор посвящен педиатрической практике, но тоже достаточно оптимистичен: 2. Не понял, как связаны поврежденный ГЭБ и гипертонический натрий. Хлорид натрия хорошо проникает и через неповрежденный ГЭБ. Оптимистичен и только, как и в первом случае - требуется доп. исследования. Далее, а хорошо это или плохо, что осмодиуретик проникает через поврежденный ГЭБ? Их действие (осмодиуретиков) оптимально при неповрежденном ГЭБ. Он(осмодиуретик) "натянет воду" в зону повреждения ГЭБ - ВЧД быстро начнет расти. ЦПД вниз, ревербирующий кровоток, вроде все. Правда может отстал от прогресса, довольно древние познания. In areas where the BBB is disrupted, this balance disappears, facilitating the flow of proteins and electrolytes across the membrane. Hydrostatic pressure becomes the dominant driving force for fluid movement from the intravascular space to brain tissue (4,5). This leads to brain swelling with an increase in intracranial pressure (ICP), a decrease in CPP, cerebral hypoxia, and secondary brain injury. Interruption of this continuing cycle of injury is the basis of treatment in TBI. Qureshi et al. (69) described two patients who developed intractable intracranial hypertension after HTS. Most other studies have failed to confirm these findings. Nau (3) suggested that the risk of developing rebound ICP increases with repeated administration of HTS, the degree of damage to the BBB, and the position of the patient on the ICP-volume curve. Whether or not this phenomenon exists is still a matter of debate. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] С уважением, EFNS |
#37
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
Далее в том же обзоре: Цитата:
|
|
#38
|
||||
|
||||
Технология введения и мониторирования позволяет минимализировать риски.
|
#39
|
|||
|
|||
ГЭБ
Это было показано во многих исследованиях и мы имели неоднократную возможность убедиться в этом сами, в том числе и у многих больных, которым проводился постоянный мониторинг ВЧД.
Показания для мониторинга ВЧД определяют нейрохирурги, неврологи. Кое-где они (показания) строго определены. У таких больных не слишком много шансов на благоприятный исход. Вопрос, вы видели положительный эффект в снижение ВЧД или в исходах. Далее, мониторинг ВЧД это хорошо, но это не селективный контроль в зоне поражения, приведите данные МРТ доказывающие это. ВЧД, также как ЦПД - отсутствие селективного контроля в зоне повреждения. И про ГЭБ вы как-то вяло, вопрос - где будет осмодиуретик при его (ГЭБ) повреждении, где должен быть? Чтобы создать "осмотический градиент" надо быстро "капнуть" (20-30 мин) 1 г и более на килограмм - не будет ли это гиперволемией, полезен этот объем для пациента с ВЧД. Про осложнения без комментариев -- центральный понтинный миелинолиз, что он "рукотворный" мало кто знает, как и то, что это такое, а вот капнуть "натрхлор" знают все. Поэтому вопрос кто лечит, а кто получает славу остается открытым. С уважением, EFNS |
#40
|
||||
|
||||
С какой целью всё это пишете?
|
#41
|
|||
|
|||
Где это счастливое место ?
Достаточно высоки при своевременном и адекватном лечении. Видел, это тот случай, когда эффект совершенно очевиден и может быть измерен количественно. И видели его авторы многочисленных исследований, на которые Вы сами же давали ссылки. Чето как-то сложно ... Если Вас (по каким-то причинам) интересуют критические состояния в неврологии, я могу скинуть пару учебников. Пока мы говорим на разных языках. |
#42
|
|||
|
|||
ГЭБ
Где это счастливое место ?
Там где есть нейрореанимация. Про учебники всегда за. Вы один уже процитировали -хорошая схема. Ну, а чтобы диалог был корректным, надо отвечать на вопросы.Отсуствие ответа на вопрос - это тоже ответ. Если непонятно что-то, можно уточнить. Показания к мониторингу ВЧД, если мы говорим на одном языке- Intracranial pressure (ICP) · Cerebral Perfusion Pressure (CPP) = ICP – MAP (Mean Arterial Pressure) · ICP monitoring: o ICP Waveform: P1 = percussion wave, systolic contraction, decreased with↑ ↑ ICP, ↓ compliance; P2 = tidal wave; P3 = aortic valve closure. o Lundberg Waves: A (Plateau) = > 50mmHg rise for > 20min. B = >20mmHg, lasts 1-2min. C = 4-8Hz. o Monitors: § Intraventricular Catheter § Intraparenchymal Monitor § Subarachnoid Bolt: less accurate § Subdural & Epidural monitors: less accurate · General indications: o GCS ≤ 8 and abnormal CT or o GCS ≤ 8 and normal CT and 2 of: age >40yrs, posturing, SBP <90 o Neurologic examinations unavailable (surgery, pharmacologic paralysis) · Signs of increased ICP: o Pupilary dilation/ CN3 palsy: 90% ipsilateral mass. Hemiparesis (cerebral peduncle compression): 70% contralateral mass. o Cushings response: Hypertension, bradycardia, and respiratory irregularity due to increased ICP and brainstem compression. Hypertension is due to peripheral vasoconstriction and catecholamine release; bradycardia is due to medullary ischemia. · Jugular Venous Monitoring o Necessary during barbiturate coma. Normal SjO2 >50%. Видимо, вы говорили об этой группе больных, отмечая часто наблюдаемый положительный исход ЧМТ. Или вы мониторировали по ШКГ больше 10 и любого возраста, не принимая во внимание данные нейровизуализации и т.д.? Какой из перечисленных методов мониторирования ВЧД ВЫ использовали? Ну и про места, где определяют протоколы ведения больных неврологи и нейрохирурги, осуществляя динамическое наблюдение за больными с ЧМТ, используя КТ, МРТ, допплер и проч. читают книжки и знакомы с прописными истинами из учебников - ICP Treatment measures Raise head-of bed (HOB) 20-30º · Elevation may lower CPP Sedation/Paralysis Ventricular drainage Mannitol · Improves rheology (decreased blood viscosity) and has osmotic effect on cerebral edema lasting up to 6 hrs. · Prolonged use may distrupt BBB increasing edema · Contraindications: hypotension, renal failure. · Common dose: 1mg/kg initially, then 0.25-0.5 mg/kg q6hrs. Check Serum Na & Osm before giving. Hold if Na > 150-160, or Osm > 320 (limits can vary depending on the situation). · High-dose (1.4g/kg) given wide open in patients GCS3 & fixed pupils had 33% more favorable outcome. (JN3/04) · Alternatives or adjuncts include Lasix, hypertonic saline (3% continuous or 9-23% bolus through CVL). o 3% saline: 7.5% to 30% boluses Benefit is unclear for continuous infusion of 3%. Withdraw over 24-48hrs С уважением, EFNS PS Еще раз - где будет осмодиуретик при поврежденном ГЭБ? |
#43
|
|||
|
|||
ГЭБ
Цитата:
Сообщение от efns Далее, мониторинг ВЧД это хорошо, но это не селективный контроль в зоне поражения, приведите данные МРТ доказывающие это. Чето как-то сложно ... Если Вас (по каким-то причинам) интересуют критические состояния в неврологии, я могу скинуть пару учебников. Пока мы говорим на разных языках. Не знаю, на каком языке говорить, я придерживаюсь общепринятых истин, сложного ничего нет. Любой невролог эти вещи знает, иначе он будет "мешать болеть пациенту". цитата на другом языке, но может она будет более понятной - "The balance of Starling forces (the transcapillary hydrostatic pressure gradient that is counterbalanced by an osmotic pressure gradient) determines the magnitude of flow into the brain substance (2,3). In areas where the BBB is disrupted, this balance disappears, facilitating the flow of proteins and electrolytes across the membrane. Hydrostatic pressure becomes the dominant driving force for fluid movement from the intravascular space to brain tissue (4,5). This leads to brain swelling with an increase in intracranial pressure (ICP), a decrease in CPP, cerebral hypoxia, and secondary brain injury. Interruption of this continuing cycle of injury is the basis of treatment in TBI. " (BBB -ГЭБ) Источник уже знакомый вам - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] С уважением, EFNS. |
#44
|
|||
|
|||
#45
|
|||
|
|||
Я, например, работаю в нейрореанимации. Показания к установке датчика у нас устанавливают совместно нейрореаниматолог и нейрохирург. Собственно, эта информация в большей степени нужна нейрореаниматологу, для того, чтобы определить цели терапевтического вмешательства. Где то счастливое место, в котором этими вопросами неврологи, мне неизвестно.
Устанавливаем интраавентрикулярные, субдуральные и паренхиматозные датчики. Процедура, как и гиперосмолярная трапия, является частью протокола ведения пациентов с тяжелой внутричерепной гипертензией. Это неотложная манипуляцией и выполняется любым нейрохирургом в любое время суток. Отвечу снова. Если речь идет о гипертоническом растворе NaCl, то там же, где и при неповрежденном, везде. ГЭБ к механизму действия гипертонического натрия не имеет практически никакого отношения. Еще раз - гипертонический натрий реализует свои эффекты преимущественно за счет снижения внутриклеточного объема и оказывает выраженный эффект на снижение внутричерепного давления, как в зоне поврждения, так и вне ее, без формирования синдрома обкрадывания. Я уточню, если позволите. Зачем Вам нужна эта информация ? Вы видели хоть одного больного с тяжелой внутричерепной гипертензией ? Прежде чем вступать в ненужные споры, я бы Вам настоятельно порекомендовал внимательно, не выдергивая из контекста обрывочные фрагменты, прочитать те статьи, на которые Вы сами же ссылаетесь .. ну и матчасть освежить тоже было бы неплохо. |