Случай из практики

[Vasilenko]

А если насчет поплакаться - так я тоже могу. У нас вот хотят в хирургии для экономии 5 онкокоек сократить, а больных на химиотерапию в Тюмень отправлять - во экономия какая. Кто еще? Присоединяйтесь

[Dr.KoMet]

Сообщение от Vasilenko

Что в анализах у больной? Вы не видели язвенников, ходящих своими ногами при Hb 30 г/л? Может и без крови обойтись можно? Вы уверены, что кровотечение продолжается? Тогда надо искать откуда. И останавливать.

Так вот за 12 часов больная по плевральному дренажу потеряла 1600 крови. А хирурги говорили, что это фибринолиз? и ждали. Пока на утро не взяли в опер., там кровотечение из вшивой раны сердца. Ушили. А в анализах после трансфузии литра э/м Hb55 Ht17. Так что без крови обойтись никак, да и без плазмы тем более.
Сейчас больная стабилизирована на ИВЛ. Думаю все будет нормально.
Я даже видел больного с Hb 18, который вставал в туалет. Так это хр. анемия. Да еще много значит скорость с которой теряет больной кровь. Можно потерять два литра за неделю, а можно и за 5 минут. Реакция будет разная. И в первом случае можно обойтись и без крови, ну или хотя бы отсрочить трансфузию.
Вы правы, что в любом случае крайними остаются больные.

[newfishka]

Здравствуйте!
В специфике работы анестезиолога ЦРБ не последнее место, на мой взгляд, занимает организационный аспект.
Для обеспечения адекватной ИТТ пациентам в ГШ, на фоне продолжающегося кровотечения, с необходимостью в оперативном гемостазе, стараюсь успевать задействовать и 3 вены (1 - центральную) и телефонную трубку.Лично (не передоверяя!) звоню в гор.СПК, объясняю ситуацию, прошу, настаиваю ( и получается! ), объясняю - договариваюсь:2,5 л эр.массы,8 доз криопреципитата,
1,5 л СЗП.Если не хотят обеспечить, прошу соединения с главным врачом СПК,
прикрываюсь требованием своей администрации, прокурорским надзором, чем решительнее и оправданнее,тем лучше .Короче, заручаюсь согласием на обеспечение до прибытия машины с требованием. Поэтому получалось
"выхватывать" , например : Ht 12 (!). И без развернутой "полиорганки", без неуправляемого ДВС. За криопреципитат особо воюю.Такие дела.

[Kalashnicova]

Сообщение от kostear

Аппаратов для реинфузии нет.

Так сделайте ! Всего-то нужно : стерильный флакон на 400 без дна и несколько слоев марли. Стабилизировать цитратом или гепарином. Чесслово, как будто не в России живете. В конце концов потратте некоторую сумму на аппарат если классическая конструкция вас не устраивает. По крайней мере, это будет дешевле чем перфторан и более безопасно чем донорская плазма. Реинфузия в тех случаях, когда она осуществима, оптимальный вариант для восполнения кровопотери. Реинфузия спасла не одну жизнь, даже в моей недолгой врачебной практике.
Вообще-то с кровью бывают проблемы даже в большом городе. Когда она так нужна, какой-нибудь "четвертойотрицательной" на месте обычнно не бывает.

ЗЫ И еще раз - в первуую очередь восполнение ОЦК

[Dr.KoMet]

Да делаем мы "самоделки", но согласитесь, что это, по большому счету, не так "как должно быть". Поймав осложнения, всвязи с техническим устройством "аппарата", вы не докажете, что это был единственный выход и что Вы пошли на это "по крайней необходимости". НЕ ДОКАЖЕТЕ. И если, до сих пор, таких осложнений не было (или мы их просто не хотим видеть), то это не значит, что так можно работать и это выход из ситуации. Поскольку, победителей не судят, то и это все будет тянуться, пока "гром не грянет". Но этого не хочется.
"Козлом" отпущения ("опущения) будет анестезиолог, который так перелил кровь, да еще к тому же, одновременно с проведением анестезиологического пособия (специфика работы в ЦРБ-нет свободного народа). Но на эту специфику смотреть никто не будет. И главный врач не заступится (да и не станет).

[reopoliglucin]

Сообщение от Kalashnicova

Так сделайте ! Всего-то нужно : стерильный флакон на 400 без дна и несколько слоев марли. Стабилизировать цитратом или гепарином. Чесслово, как будто не в России живете. В конце концов потратте некоторую сумму на аппарат если классическая конструкция вас не устраивает. По крайней мере, это будет дешевле чем перфторан и более безопасно чем донорская плазма. Реинфузия в тех случаях, когда она осуществима, оптимальный вариант для восполнения кровопотери. Реинфузия спасла не одну жизнь, даже в моей недолгой врачебной практике.

это все конечно хорошо, но при этом есть:
Инструкция по применению компонентов крови
(утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363)

Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2,3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. В какой-то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией.

Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимы. ...


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

(только не в меня пожалйуста прошу кидать что это спасает, а ты тут... это я просто для справки привел...)

[Dr.KoMet]

reopoliglucin, написали одновременно, только я больше эмоционально, а Вы по "букве".
P.S.Одобрить не могу, обобрялка сломалась!

Донорская эрмасса и СЗП тоже отличается по составу от циркулирующей крови, а самое главное - отличается от циркулирующей крови иммунологически. Как следствие - в той или иной степени вызывает TRALI (связанное с трансфузией острое повреждение легких) и много других побочных реакций.
Вообще весь цивилизованный мир живет и работает по рекомендациям, а не по приказам. Приказ по переливанию крови и компонентов по многим позициям морально устарел. В частности, по переливанию СЗП я бы порекомендовал UK Guideline for transfusion FFP 2005 года. Там позиция такая - переливать СЗП только с целью возмещения дефицита факторов свертывания и только при наличии признаков активного продолжающегося кровотечения и коагулопатии по данным лабораторного исследования. Режим профилактического возмещения факторов свертывания не приводит к сокращению летальности и дальнейшей потребности в трансфузии компонентов крови.
Ведение ингибиторов протеаз - только при активированном фибринолизе по данным коагулограммы.

Кстати, времени уже прошло порядком, с момента публикации первого сообщения. Что же все таки случилось потом с пациентом ? Делали повторную торакотомию, нашли источник кровотечения ?

[Dr.KoMet]

Там позиция такая - переливать СЗП только с целью возмещения дефицита факторов свертывания и только при наличии признаков активного продолжающегося кровотечения и коагулопатии по данным лабораторного исследования.

Так и ЗДЕСЬ позиция, если я не ошибаюсь, такая же.
Основные разногласия (о том, что переливать СЗП или нет) возникают с акушер-гинекологами.
ПС. Больная поправилась, обматерила персонал, ушла по англицки (не прощаясь). Больше мы её не видели.

Сообщение от kostear

Больная поправилась, обматерила персонал

хеппи энд )))

Сообщение от kostear

Так и ЗДЕСЬ позиция, если я не ошибаюсь, такая же.

Ммм ... не совсем такая же. Если позволите, прокомментирую по пунктам (просто я сейчас как раз готовлю обзор литературы по этой теме) :

Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363

Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:

- острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.

* - в текущих зарубежных гайдлайнах указывается, что СЗП не показана при ДВС без признаков кровотечения (не показано переливание СЗП только на основании лабораторных признаков ДВС)

- острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

* - да, но оговаривается - то будет ли назначена СЗП и в каком количестве, должно основываться на данные коагуляционных тестов, включая прикроватные. Также отмечается - нет доказательств того, что режим профилактического возмещения СЗП предотвращает развитие СЗП или уменьшает дальнейшую потребность в трансфузии

- болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

* - в некоторых гайдлайнах также указывается "... и признаках кровотечения"

- передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);

* - то же самое, в текущих зарубежных руководствах отмечается, что СЗП не должна использоваться в случае передозировки антикоагулянтов непрямого действия или дефиците витамина К при отсутствии признаков кровотечения.

- при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;

- коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

* - опять же + признаки кровотечения. При дефиците одного фактора свертываемости СЗП переливать только тогда, когда нет доступного вирус-безопасного фракционированного препарата. В настоящее время это в основном относится к дефициту фактора V.

Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания.

С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

* - с осторожностью следует назначать плазму во всех случаях, а особенно - не столько при сердечной, сколько при дыхательной недостаточности, поскольку СЗП в той или иной степени вызывает легочное повреждение

[Dr.KoMet]

Если в минздравовском приказе сузить показания для СЗП до: восполнение факторов свертывания, то каждую лабораторию, каждой больницы надо будет оснастить оборудованием. Прикроватные тесты это хорошо, но лабораторные показатели не заменить. А пока приходиться выставлять показания и противопоказания "от фонаря".
P.S. Все показания для СЗП в приказе основаны на том, что исходно предполагается низкие показатели факторов свертывания (либо их истощение, либо потеря).

[Урри]

Вижу, не только в нашей больничке проблемы с кровью, вернее , без нее. Несколько ранее на форуме попытался поднять вопрос о перфторане, как об альтернативном эр. массе газотранспортном препарате. Видимо, в силу высокой стоимости, данный препарат широко не применялся, т. к. ответ был один, от украинских коллег.
Исходя из нашего небольшого опыта, все-таки кое-что лучше, чем ничего. Посему, если нет крови, требуйте от администрации перфторан.
Если наша доблестная администрация не нашла 15 тыс. в месяц, чтобы содержать ОПК, то теперь находит 55 тыс для доставки компонентов крови за 50 км. и на неснижаемый запас перфторана. Хотя, если честно сказать, при наличии хороших дорог и транспорта, сия проблема решаема. Тем более, что в последнее время (года4-5) обьемы гемотрансфузий у нас сократились значительно. А экстренный запас СЗП хранится в холодильнике и по мере необходимости пополняется в плановом порядке. Главное- нормальная организация работы и понимание проблемы начальством.

О чем и речь ... Меня очень напрягает слово "приказ". Приказ - это значит надо взять под козырек и бежать исполнять. Приказы не обсуждаются. За неисполнение приказа - трибунал. А тут получается, что приказ, по аналогии с военной наукой, с вилами идти на танк.
Если в приказе написано, что переливание СЗП только на основании коагулограммы - должен быть другой приказ, по которому в любом стационаре, где возможно переливание СЗП, должна быть возможность выполнять в любое время суток этого исследования (У нас правда, грех жаловаться, с этим проблем нет). Если в приказе написано, что реинфузия только после обязательного отмывания - предварительно нужно обеспечить все клиники, где может случиться потребность в реинфузии необходимым оборудованием, итд итп.

Сообщение от Урри

Видимо, в силу высокой стоимости, данный препарат широко не применялся ...

Видимо не только, по перфторану не было выполнено ни одного серьезного исследования. Также известно, чтот он вызывает ряд побочных реакций, в частности, тяжелые реперфузионные поражения. Я сам его в глаза не видел, но знаю по отзывам коллеги, который занимался использованием перфторана при ЧМТ. По крайней мере, насколько я в курсе, зарубежом от идеи использования перфторуглеродов для коррекции кислородотранспортной функции крови отказались и работы ведутся в направлении доступного и безопасного рекомбинантного гемоглобина.