"Жесткий" контроль гликемии в интенсивной терапии

.. Кстати, забыл упомянуть, что исследование NICE-SUGAR мы также выложили на сайте medmir.com в виде сокращенного обзора на русском языке: http://www.medmir.com/content/view/2527/64/

Интенсивный контроль гликемии может быть связан с повышением смертности у взрослых пациентов ОРИТ: результаты исследования NICE-SUGAR.

...


Результаты.
Всего в исследование в течение периода с декабря 2004 года по ноябрь 2008 года были включены 6104 пациента, которые были рандомищированы в две группы: 3054 больных в группе интенсивного контроля гликемии и 3050 больных в группе традиционного контроля гликемии. Для анализа были доступны данные 6030 больных, среди которых 5275 (87,5%) были пациентами госпиталей Австралии и Новой Зеландии.
Основные исходные характеристики были схожими в изучаемых группах. Средний возраст пациентов (+/- СО) составлял 60,4 +/- 17,2 год в группе интенсивного контроля гликемии и 59,9 +/- 17,1 год в группе традиционного контроля; средний исходный показатель по шкале APACHE II составил 21,1 +/- 7,9 и 21,1 +/- 8,3 баллов; процент послеоперационных поступлений составил 36,9% и 37,2% в группе интенсивного и группе традиционного контроля гликемии, соответственно.
Предписанный протокол контроля гликемии был полностью осуществлен у 5997 пациентов: у 2998 пациентов группы интенсивного контроля и у 2999 пациентов группы традиционного контроля гликемии. Средняя продолжительность ведения больных по исследуемому протоколу контроля гликемии составила 4,2 дня (межквартильный интервал: 1,9 - 8,7 дней) в группе интенсивного контроля и 4,3 дня (межквартильный интервал: 2,0 - 9,0 дней) в группе традиционного контроля (p = 0,69). Протокол исследования был досрочно остановлен у 304 из 3054 пациентов (10%) в группе интенсивного контроля гликемии и у 225 из 3050 пациентов (7,4%) в группе традиционного контроля. Причинами для досрочного прекращения участия в исследовании были: запрос самого пациента или его представителей (26 пациентов [0,9%] группы интенсивного контроля и 22 пациента [0,7%] группы традиционного контроля гликемии) либо запрос лечащего врача о досрочном прекращении участия в исследовании (115 пациентов [3,8%] и 48 [1,6%], соответственно), с развитие серьезных побочных реакций (13 пациентов [0,4%] и 1 пациент [<0,1%], соответственно), перевод пациента на паллиативную терапию (116 пациентов [3,8%] и 115 пациентов [3,8%], соответственно) и иные причины (34 пациента [1,1%] и 39 пациентов [1,3%], соответственно).
Пациенты группы интенсивного контроля гликемии в целом получали инсулин значительно чаще (2931 из 3014 пациентов [97,2%] по сравнению с 2080 из 3014 пациентов [69,0%] соответственно, p < 0,001). Они получали большее среднее число доз инсулина, чем пациенты традиционной группы (50,2 +/- 38,1 ЕД в сутки по сравнению с 16,9 +/- 29,0 соответственно, p < 0,001). Средний уровень глюкозы, в течение времени участия в исследовании был значительно ниже в группе интенсивного контроля, чем в группе традиционного контроля гликемии (6,4 +/- 1,0 ммоль/л по сравнению с 8,0 +/- 1,3 ммоль/л, соответственно, p < 0,001).
В течение первых 14 дней после рандомизации средняя калорийность небелкового питания статистически не различалась между группами и составила 891 +/- 490 ккал в группе интенсивного контроля и 972 +/- 500 ккал в группе традиционного контроля (p = 0,14), включая 624 +/- 496 ккал (70,0%) и 623 +/- 496 ккал (71,4%), соответственно, в форме энтерального питания; 173 +/- 359 ккал (19,4%) и 162 +/- 345 ккал (18,6%) в форме парентерального питания и 93,4 +/- 88,8 ккал (10,5%) и 87,2 +/-93,5 ккал (10,0) в форме внутривенных растворов глюкозы.
После рандомизации бóльшее число пациентов группы интенсивного контроля по сравнению с пациентами группы традиционного контроля получали кортикостероиды (1042 из 3010 [34,6%], по сравнению с 955 из 3009 [31,7%], р = 0,02). Наиболее распространенным показанием для назначения кортикостероидов в обеих группах было лечение септического шока. Абсолютное количество пациентов с септическим шоком статистически не различалось между группами (р = 0,42).
К 90-м суткам после рандомизации, умерли 829 пациентов из 3010 (27,5%) в группе интенсивного контроля и 751 из 3012 пациентов (24,9%) в группе традиционного контроля. Абсолютная разница смертности между группами составила 2,6 % (95% ДИ, 0,4 - 4,8), а отношение шансов для смертности в группе интенсивного контроля составило 1,14 (95% ДИ 1,02 - 1,28; р = 0,04). Различие смертности сохранялось и после уравновешивания групп по основным предопределенным исходным факторам риска (отношение шансов после уравновешивания, 1,14; 95% ДИ 1,01 - 1,29; p = 0,04).
В целом распределение пациентов по возможным причинам смерти было схожим в группах (p = 0,12), однако в группе интенсивного контроля отмечалось бóльшее количество летальных исходов, связанных с сердечнососудистыми событиями (абсолютная разница - 5,8%; p = 0,02). В обеих группах смерть пациентов в большинстве случаев происходила в ОРИТ (546 из 829 пациентов [65,9%] и 498 из 751 пациента [66,3%], соответственно). В обеих группах у умерших пациентов в более чем 90% случаев потенциально поддерживающее жизнь лечение не использовалось или было остановлено.
В течение изучаемого периода не отмечалось статистически значимых различий между группами по медиане пребывания в ОРИТ или в стационаре. К 90-м суткам 7 пациентов из 3016 (0,2%) из группы интенсивного контроля гликемии и 6 из 3014 пациентов (0.2%) в группе традиционного контроля все еще находились в ОРИТ (p = 0,78), а 174 пациента (5,8%) и 166 пациентов (5,5%) все еще находились в стационаре (р = 0,66).
Количество пациентов, у которых развились новые органные дисфункции после включения в исследование было схожим между группами (р = 0,11). Также не отмечалось различий между группами по количеству дней искусственной вентиляции, заместительной почечной терапии, частоте выявления положительных бактериологических культур крови и частоте переливания эритроцитов.
Субпопуляционный анализ не выявил статистически значимых различий летальности к 90-м суткам между подгруппами оперированных и неоперированных пациентов (р = 0,10), пациентов с тяжелым сепсисом и без (р = 0,93), пациентами с диабетом и без (р = 0,60), а также между подгруппами пациентов с оценкой APACHE II при поступлении более и менее 25 (p = 0,84). В процессе субпопуляционного анализа была выявлена тенденция к меньшему уровню летальности в группе интенсивного контроля в подгруппе пациентов с травмой (41/421 пациентов в группе интенсивного контроля против 57/465 пациентов в группе традиционного контроля гликемии, отношение шансов 0,77 [95% ДИ 0,50 - 1,18], р = 0,07) и в подгруппе пациентов, получавших кортикостероиды (134/392 против 140/378 пациентов, соответственно, отношение шансов 0,88 [95% ДИ 0,66 - 1,19], р = 0,06).
Тяжелая гипогликемия (определяемая, как уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л) выявлялась у 206 из 3016 пациентов (6,8%) в группе интенсивного контроля, по сравнению с 15 из 3014 пациентов (0,5%) в группе традиционного контроля гликемии (отношение шансов 14,7; 95% ДИ 9,0 - 25,9; р < 0,001). Не сообщалось о выявлении каких-либо долгосрочных последствий тяжелой гипогликемии.

Выводы.
В приведенном крупном международном рандомизированном исследовании интенсивный контроль гликемии (4,5 - 6,0 ммоль/л) по сравнению с традиционным контролем гликемии (< 10,0 ммоль/л) был связан с повышением летальности у взрослых пациентов ОРИТ. Различия сохранялись и после поправки на основные факторы риска неблагоприятного исхода. Тяжелая гипогликемия (менее 2,2 ммоль/л) также значительно чаще отмечалась в группе интенсивного контроля по сравнению с группой традиционного контроля гликемии.

[KMN]

Уважаемый zubarew, как Вы думаете насколько подобные результаты можно экстраполировать на острых больных в кардиоблоках?

[thorn]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Речь о различиях в результатах с бельгийскими Leuven studies (типа почему там "жесткий контроль" хорошо, а в NICE-SUGAR плохо).
1. целевые уровни разные: в < 6.1 ммоль/л против 7.8 - 10.0 в NICE-SUGAR и 10.0 - 11.9 в Leuven studies
2. в NICE-SUGAR пользовались различными глюкометрами, большинство из которых для этого не приспособлено, отсюда возможно эксцесс гипогликемий и возможно гипокалиемий (?)…
3. в NICE-SUGAR скорее недокармливали, в Leuven studies скорее перекармливали. Разница кстати существенная – чуть меньше 900 ккал/сут в NICE-SUGAR против 20 – 24 ккал/кг (т.е. где-то 1500 – 2000 ккал/сут) у бельгийцев.
4. в NICE-SUGAR в группе «жесткого» контроля чаще использовались кортикостероиды (34.6 vs. 31.7%, p=0.02) – почему?
5. обращают внимание еще на отсутствие разницы через 28 дней и появление ее к 90 дню в NICE-SUGAR (т е как вели пациентов после перевода из ICU?), возможное взаимодействие инсулина с бета-блокаторами (которых должно быть больше в Leuven studies) и якобы неясную политику прекращения лечения в NICE-SUGAR…

Сообщение от KMN

Уважаемый zubarew, как Вы думаете насколько подобные результаты можно экстраполировать на острых больных в кардиоблоках?

В принципе, наиболее заметный эффект интенсивного контроля гликемии на выживаемость (в других исследованиях) как рах и был показан в основном на кардиологических и кардиохирургических больных ОРИТ. Однако мое скромное мнение - режим "традиционного контроля" более безопасен и у этой категории пациентов, особенно в условиях, когда возможности сестринского и врачебного контроля достаточно ограничены.

Сообщение от thorn

Комменты на NICE-SUGAR в сегодняшнем NEJM.
и якобы неясную политику прекращения лечения в NICE-SUGAR…

Вот что они пишут про кортикостероиды:

After randomization, more patients in the intensive-control group than in the conventionalcontrol group were treated with corticosteroids (1042 of 3010 [34.6%] vs. 955 of 3009 [31.7%], P = 0.02). The median time from randomization to commencement of corticosteroid treatment was
0 days (interquartile range, 0 to 1) in both groups (P = 0.34). The most common indication for corticosteroid administration in both groups was the treatment of septic shock, occurring in 376 of the 1042 patients in the intensive-control group (36.1%) who received corticosteroids, as compared with 328 of the 955 patients in the conventional-control group (34.3%) (absolute difference, 1.7 percentage points; 95% confidence interval [CI], −2.5 to 5.9; P = 0.42) (Table 2).

А вот про неясную политику прекращения лечения - это они совершенно справедливо заметили - у меня тоже вызвало много вопросов :

In both groups, potentially lifesustaining treatments were withheld or withdrawn in more than 90% of the patients who died

[Moskvicheva]

Уважаемый доктор zubarew.
Как Вы считаете? Мужчина 82 года, острый инфаркт. Сахарный диабет больше 10 лет, принимал амарил 4 мг в сутки, жестко соблюдал диету. С его слов диабет был компенсирован. При поступлении в серии анализов глюкоза крови 10,6 - 11, 7- 11,4 ммоль/л. Нуждается ли такой больной в терапии инсулином?
Я не нашла в литературе однозначный ответ.
Спасибо.

[Melnichenko]

Проблема еще и в том , не опасна ли ему уже терапия прапаратми сульфонилмочевины ( фильтрация )
По мне так без хорошего контроля опасно все - и гипогликемия , и гипергликемия ..
А преимуществ в выживании на ближайшие 5 лет от жесткого контроля он не получит - АDVANCE & ACCORD & ветераны ..

[Moskvicheva]

Сообщение от Melnichenko

Проблема еще и в том , не опасна ли ему уже терапия прапаратми сульфонилмочевины ( фильтрация )
По мне так без хорошего контроля опасно все - и гипогликемия , и гипергликемия ..
А преимуществ в выживании на ближайшие 5 лет от жесткого контроля он не получит - АDVANCE & ACCORD & ветераны ..

Спасибо за ответ, уважаемая Галина Афанасьевна! Дело в том, что ежечасный контроль возможен, а противопоказаний для назначения препаратов сульфанилмочевины нет. Все равно большинство коллег склоняются к тому, что бы на время отменить сахароснижающие препараты и назначить инсулин. Но веских аргументов нет. А я пока не нашла четких указаний в литературе.

[Gilarov]

В Европейских рекомендациях -если есть гипергликемия - инсулин.

[Moskvicheva]

Сообщение от Gilarov

В Европейских рекомендациях -если есть гипергликемия - инсулин.

Спасибо. Но я не нашла этой фразы в
Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases ESC Clinical Practice Guidelines.
Указывается, что "Основываясь на современных знаниях касательно этого вопроса, у пациентов с СД, выявленным ОИМ и значительно повышенным уровнем глюкозы плазмы крови рекомендуется удерживать концентрацию глюкозы при помощи инфузии инсулина для достижения нормогликемии так быстро, как только это возможно." При этом не понятно, что значит "значительно повышенный".
И далее, "По данным клинических и эпидемиологических исследований можно сделать вывод, что в ведении этой категории пациентов предпочтительным является строгий гликемический контроль. Терапевтическое вмешательство, направленное на достижение этой цели, может включать диету, модификацию способа жизни, пероральные сахароснижающие прапараты и инсулин. Пока нет окончательного ответа, какое фармакологическое лечение является наилучшим. Окончательный выбор принадлежит лечащему врачу, работающему в сотрудничестве с пациентом."


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Примерно тоже и в гайдах по ОКС с подъемом ST. И что Вас смущает? Принимаемый Вашим пациентом амарил не обеспечивает адекватного контроля. ИМХО, в такой ситуации этот контроль можно обеспечить только инсулином, не обязательно внутривенно.

Сообщение от Moskvicheva

Уважаемый доктор zubarew.

Гыы. Похоже меня записали в "эксперты" по интенсивному контролю гликемии в ОРИТ, после того как я перевел пару-тройку статей по проблеме.

Не претендуя на экспертное мнение, могу рассказать, как бы поступил я в этой ситуации. Обычно если больной принимал ранее сахароснижающие препараты и может адекватно питаться сам, но при этом у него отмечается гипергликемя, мы оставляем сахароснижающие препараты в прежней дозировке и дополнительно вводим инсулин подкожно (если больной самостоятельно питается, не зависим от вазопрессоров, у него нет тяжелых расстройств микроциркуляции итп, см. выше в этой теме) или с помощью инфузии. Для согласования терапии привлекаем эндокринологов - иногда они корректируют дозировку препаратов, но обычно они солидарны с нашей тактикой.

Что касается целевого уровня гликемии, по моему скромному мнению, в вышеописанной ситуации более безопасными будут рамки < 10 ммоль/л.

[Moskvicheva]

Спасибо за ответы.
А возможна ли ситуация, что у этого больного подъем уровня глюкозы связан прямо или косвенно с развитием инфаркта и эта ситуация кратковременна. Как Ваше мнение, когда больного можно "снимать" с инсулина и оставлять только сахароснижающие препараты?

Сообщение от Gilarov

Примерно тоже и в гайдах по ОКС с подъемом ST. И что Вас смущает? Принимаемый Вашим пациентом амарил не обеспечивает адекватного контроля. ИМХО, в такой ситуации этот контроль можно обеспечить только инсулином, не обязательно внутривенно.

Но ведь подъем уровня глюкозы относительно умеренный и нигде я не нашла, что такой подъем надо ликвидировать только инсулином, а, например, не повышением доза сахароснижающих препаратов. Где можно про это почитать?

[Chevychelov]

Прочитать можно в уже перечисленных гайдах. Добавлю еще британский гайд, правда в нем идет речь об остановке сердца. Но для кардиологической реанимации (а ОИМ к ней относится) уже давно существует два правила при гипергликемии:
1. Переводить (или добавлять) на простой инсулин
и
2. Поддерживать глюкозу плазмы около 8 ммоль/л
Что касается выписки, то это как диктует ситуация; держать на инсулине, если СД компенсируется таблетками нецелесообразно. Перевод на инсулин диктуется не столько уровнем гликемии сколько критическим состоянием. При переводе в обычное отделение обычно инсулин отменяется (или неь, но это не принципиально)
.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Melnichenko]

Сообщение от zubarew

Что касается целевого уровня гликемии, по моему скромному мнению, в вышеописанной ситуации более безопасными будут рамки < 10 ммоль/л.

Меньше 10 ммоль /л - бесконечность вплоть до нуля
Вероятно , предложение был около 10 ммоль/л?

А чем 6 ммоль /л натощак и 8 после еды хуже?

[Chevychelov]

Уважаемая Галина Афанасьевна! Рискну привести полностью кусок из указанного гайда.
5.5 Контроль за глюкозой крови
5.5.1 Наука
Есть сильная связь между высокой глюкозой крови после реанимации после остановки сердца и плохим неврологическим прогнозом [2 +]. [16,143-149] Постоянная гипергликемия после инсульта связана с худшим неврологическим прогнозом.
Жесткий контроль глюкозы крови (4.4–6.1 ммоль/л) посредством инсулина уменьшал госпитальную летальность у пациентов в критических состояниях в хирургическом ОИТ и, возможно, защищал центральную и периферическую нервную систему, но это не было показано отдельно на пациентах после остановки сердца. Когда те же исследователи повторили это исследование в терапевтическом ОИТ, общая летальность не отличалась в группе интенсивной инсулинотерапии и в группе контроля. Среди пациентов с пребыванием 3 и более дней в ОИТ интенсивная инсулинотерапия уменьшала летальность от 52.5% (группа контроля) до 43% (P=0.009). Шестьдесят один из 1200 пациентов в терапевтическом ОИТ были неврологическими больными – летальность среди этих пациентов была одинакова в группе контроля и в группе лечения (29% против 30 %). В Великобритании средняя продолжительность пребывания пациентов в ОИТ (для выживших) после поступления вследствие остановки сердца составляет 3.4 дня. Одно исследование на крысах показало, что глюкоза плюс инсулин улучшают церебральный прогноз после асфиксийной остановки сердца [данные получены на животных].
Не было никакого различия в 30-дневной летальности среди 90 пациентов без сознания, выживших после внегоспитальной остановки сердца вследствие ФЖ, которые были охлаждены и рандомизированы между группой со строгим контролем за глюкозой (SGC) с целевой глюкозой крови 4-6 ммоль/л и группой с умеренным контролем за глюкозой (MGC) с целевой глюкозой крови 6-8 ммоль/л. Эпизоды умеренной гипогликемии (<3.0 ммоль/л) наблюдались у 18% группы SGC и у 2% группы MGC (p 0.008); однако, не было эпизодов тяжелой гипогликемии (<2.2 ммоль/л или 40 мг/дл). Верхний уровень глюкозы 8.0 ммоль/л, который значительно выше, чем 6.1 ммоль/л, рекомендуемый van den Berghe, был предложен другими [15, 157 158]. Более низкий целевой диапазон глюкозы, возможно, не уменьшит летальность дальше, но, зато может угрожать пациентам потенциально вредным эффектом гипогликемии. Частота гипогликемии в другом недавнем исследовании интенсивной инсулинотерапии превысила 18 %, и некоторые авторы предостерегают от ее рутинного использования у больных в критическом состоянии . Независимо от выбранного целевого диапазона, уровень глюкозы должен часто измеряться, особенно при начале инсулинотерапии, во время охлаждения и в период нагревания.
5.5.2 Лечебные рекомендации
5.5.2.1 Вместе со всеми пациентами в критическом состоянии пациенты поступившие в отделение скорой помощи после остановки сердца нуждаются в частом контроле глюкозы крови, и гипергликемия должна лечиться инфузией инсулина. Уровень глюкозы крови, при котором необходима терапия инсулином, и целевой диапазон глюкозы крови определяются местной администрацией [b].
5.5.2.1 Недавние исследования показали, что пациенты после остановки сердца могут лечиться оптимально с целевым уровнем концентрации глюкозы крови до 8 ммоль/л [b].