Интенсивная терапия при декомпенсированном циррозе: экспертиза

[KMavl]

Больная 54 лет, страдающая хроническим алкоголизмом, 2 года назад лечилась стационарно с декомпенсированным циррозом печени. Поступает после очередного запоя в состоянии печеночной комы (билирубин 400) в терапевтическое отделение, проводится инфузионная и диуретическая терапия, на 3-и сутки умирает.
Через год страховая компания проводит экспертизу, результат такой: "выявлены дефекты лечебно-диагностического процесса, приведшие к тяжким последствиям, летальному исходу.", санкции соответствующие.
Хотелось бы услышать мнение экспертном по поводу качества экспертизы. Цитирую экспертизу (дословно, орфография и пунктуация сохранена), эксперт - анестезиолог-реаниматолог:

Лечение: лечение назначенное дежурным врачом не верно. Использовались внутривенные инфузии ( 2000,0 мл и более ) изотонического раствора натрия хлорида и р-ра Рингера (это электролитные растворы, содержащие много натрия, хлора и крайне мало кальция ), который потащат свободную жидкость из клеток (на каждый литр +100мл) в интерстициальный водный сектор, вместе с калием. При этом назначен фуросемид 40мг внутривенно, который усилил потерю калия и увеличил потерю свободной жидкости, чем еще больше увеличил клеточную дегидратацию, а большое количество хлора в интерстиции привело к гиперхлоремичечскому ацидозу, ослабляя выведение в дальнейшем кетонов ( см.ниже ). К этому же, в данной ситуции (в анамнезе хронический алкоголизм, длительный запой), это привело к голоданию, а в условиях снижения потребления питательных веществ жировая ткань высвобождает свободные жирные кислоты, которые метабилизируются в печени с образованием кетонов ацетоацетата и б- гидроксибутирара, а это сильные кислоты. Из-за большого содеражения кетонов, б- гидроксибутирара, кетоз переходит в метаболический ацидоз с тотальным гипоэлектролитным состоянием, одновременно в сочетании с дисэквилибрией, приводит к значительному обезвоживанию, за счет внутриклеточного, самого большого, водно-секторального пространства. У человека, накануне много употреблявшего алкоголь, всегда жажда, это ведёт к формированию алкогольного кетоацидоза, “АКА”, что является вариантом метаболического кетоацидоза, и еще резче снижает Ph плазмы, доводя ее уровень до критического ( pH 7,2 и ниже ведёт само по себе к летальному исходу ). Предполагая печёночно-почечную недостаточность, объем инфузионной терапии должен проводиться крайне “мягко” и осторожно, с жёстким учётом самостоятельного диуреза, который поддерживается улучшением перфузии тканей, а не форсированным диурезом, так как необходимо избежать потерь электролитов, особенно ионов калий и свободной жидкости. Клеточная регидратация осуществляется внутривенным введением 5% раствора глюкозы (контроль уровней глюкозы плазмы и лактата плазмы, проивзодить каждые 1-2 часа) в сочетании с дозированными объемами гипертонических растворов калия и магния. Глюкоза и инсулин потяную калий в клетку. Коррекция объема инфузионной терапии, начинается с восполнения внутрисосудистого объёма, а затем медленно восполняется объем свободой воды по уровню натрий, калия, хлора, кальция, магния. Вариант эфферентной реанимации. По показаниям назначается инсулинотерапия. Обязательная антикоагулянтная терапия, лучше низкомоленулярными гепаринами (клексаном или фрагмином ). Обязателен мониторинг за основными функциями организма. Коррекция лечения в динамике не проводилась.

[Vlad34]

Подобные вещи можно комментировать изучая целиком историю болезни, и сравнивая с оценкой эксперта, чтобы определиться кто на ком стоял. Обращает на себя внимание избыточное теоретизирование в заключении, с вероятными элементами домысливания. Что невозможно ни подтвердить, ни опровергнуть, не имея конкретных цифр. КЩС, электролиты, баланс жидкости, проводимый мониторинг и так далее.

Сообщение от KMavl

Лечение: лечение назначенное дежурным врачом не верно. Использовались внутривенные инфузии ( 2000,0 мл и более ) изотонического раствора натрия хлорида и р-ра Рингера (это электролитные растворы, содержащие много натрия, хлора и крайне мало кальция ), который потащат свободную жидкость из клеток (на каждый литр +100мл) в интерстициальный водный сектор, вместе с калием. При этом назначен фуросемид 40мг внутривенно, который усилил потерю калия и увеличил потерю свободной жидкости, чем еще больше увеличил клеточную дегидратацию, а большое количество хлора в интерстиции привело к гиперхлоремичечскому ацидозу, ослабляя выведение в дальнейшем кетонов ( см.ниже ). К этому же, в данной ситуции (в анамнезе хронический алкоголизм, длительный запой), это привело к голоданию, а в условиях снижения потребления питательных веществ жировая ткань высвобождает свободные жирные кислоты, которые метабилизируются в печени с образованием кетонов ацетоацетата и б- гидроксибутирара, а это сильные кислоты. Из-за большого содеражения кетонов, б- гидроксибутирара, кетоз переходит в метаболический ацидоз с тотальным гипоэлектролитным состоянием, одновременно в сочетании с дисэквилибрией, приводит к значительному обезвоживанию, за счет внутриклеточного, самого большого, водно-секторального пространства. У человека, накануне много употреблявшего алкоголь, всегда жажда, это ведёт к формированию алкогольного кетоацидоза, “АКА”, что является вариантом метаболического кетоацидоза, и еще резче снижает Ph плазмы, доводя ее уровень до критического ( pH 7,2 и ниже ведёт само по себе к летальному исходу ). Предполагая печёночно-почечную недостаточность, объем инфузионной терапии должен проводиться крайне “мягко” и осторожно, с жёстким учётом самостоятельного диуреза, который поддерживается улучшением перфузии тканей, а не форсированным диурезом, так как необходимо избежать потерь электролитов, особенно ионов калий и свободной жидкости. Клеточная регидратация осуществляется внутривенным введением 5% раствора глюкозы (контроль уровней глюкозы плазмы и лактата плазмы, проивзодить каждые 1-2 часа) в сочетании с дозированными объемами гипертонических растворов калия и магния. Глюкоза и инсулин потяную калий в клетку. Коррекция объема инфузионной терапии, начинается с восполнения внутрисосудистого объёма, а затем медленно восполняется объем свободой воды по уровню натрий, калия, хлора, кальция, магния. Вариант эфферентной реанимации. По показаниям назначается инсулинотерапия. Обязательная антикоагулянтная терапия, лучше низкомоленулярными гепаринами (клексаном или фрагмином ). Обязателен мониторинг за основными функциями организма. Коррекция лечения в динамике не проводилась.

В общем-то Влад прав, без вводных данных давать какие-либо коментарии не представляется возможным. Но очевидно, что и эксперт .. не совсем вменяем. Больная в коме, билирубин 400, лечится в терапевтическом отделении. У нее, скажем помягче, было как минимум несколько объективных причин с высокой вероятностью отправиться в "край вечной охоты и рыбалки" (тяжелая органная недостаточность 2 и возможно более систем). Вместо же нормальной экспертизы, имеем какое-то пространное словоблудие с элементами научной фантастики. И упор на то, что дескать, неправильно выбрали инфузионную среду. Да нет никаких проблем использовать хоть салин, хоть рингер у больных с алкогольным кетоацидозом (если мальчик действительно имел место быть), а вот большие объемы гипотонических растворов (5% декстроза) больной в коме я бы вводить поостерегся.
Впечатление такое, что экспертизу писал студент, только что прочитавший учебник физиологии.

[cactus1972]

Сообщение от KMavl

...Через год страховая компания проводит экспертизу, результат такой: "выявлены дефекты лечебно-диагностического процесса, приведшие к тяжким последствиям, летальному исходу.", санкции соответствующие.
Хотелось бы услышать мнение экспертном по поводу качества экспертизы...

Акт экспертизы составлен безграмотно и по содержанию, и по форме. Квалификацией эксперта не интересовались?

[KMavl]

Спасибо за оценку, нам стороннее экспертное мнение будет очень важно, поскольку экспертизу будем опротестовывать. Из вводных данных могу добавить только то, что больная поступила в коме, циррозом печени страдала уже давно и уже давно декомпенсирована, алкоголем злоупотребляла как следует. Когда родственники увидели, что дело совсем плохо, привезли "откапывать". Кроме инфузионной терапии (физ.р-р, Рингер), фуросемида, пирацетама и витаминов ничего не получала. В анализах гипербилирубинемия (416 мкмоль/л общий, 289 связанный), креатинин нормальный, аминотрансферазы нормальные, электролиты и КЩС не делались (все происходит в ЦРБ на 135 коек, РАО нет).

[cactus1972]

Сообщение от KMavl

Спасибо за оценку, нам стороннее экспертное мнение будет очень важно, поскольку экспертизу будем опротестовывать. Из вводных данных могу добавить только то, что больная поступила в коме, циррозом печени страдала уже давно и уже давно декомпенсирована, алкоголем злоупотребляла как следует. Когда родственники увидели, что дело совсем плохо, привезли "откапывать". Кроме инфузионной терапии (физ.р-р, Рингер), фуросемида, пирацетама и витаминов ничего не получала. В анализах гипербилирубинемия (416 мкмоль/л общий, 289 связанный), креатинин нормальный, аминотрансферазы нормальные, электролиты и КЩС не делались (все происходит в ЦРБ на 135 коек, РАО нет).

А вот с опротестовыванием экспертизы надо бы поосторожнее. В ведении больной действительно имеются существенные недостатки - в первую очередь госпитализация не в РАО, а в терапию, отсутствие необходимых лабораторных исследований. Это только на первый взгляд, без анализа истории болезни. Догадываюсь, что по прочтении истории целиком можно "накопать" еще больше...

[Vlad34]

То есть в больнице нет возможностей (почему, кстати?) проводить интенсивную терапию больным в критическом состоянии. Должен был быть вызван консультант вышестоящего учреждения для решения вопроса о переводе пациента. В случае отказа, он должен быть обоснован, и даны подробные рекомендации по тактике и стратегии терапии. С указанием чего, когда и сколько раз. Если этого нет, то взяли на грудь лишнего, и эксперт зря старался в словоблудии. Если же "всем все было ясно", в плане исхода, это было документировано, поэтому никого не звали, то и терапия должна быть симптоматической. Без "форсированных диурезов" и прочая.

Сообщение от KMavl

.. который потащат свободную жидкость из клеток (на каждый литр +100мл) в интерстициальный водный сектор,

Мне кажется, автор экспертного заключения употребляет психотропные препараты.


Налицо глубокое знание обсуждаемого вопроса:

Сообщение от KMavl

У человека, накануне много употреблявшего алкоголь, всегда жажда,

Сообщение от KMavl

.. объем инфузионной терапии должен проводиться крайне “мягко” и осторожно, с жёстким учётом самостоятельного диуреза

Вот компетентное экспертное заключение - "объем должен проводиться" (кто на ком стоял ?) "помягче", учет "самостоятельного" (!!) диуреза, соостветственно - "пожощще".

[cve1964]

А может с правовой точки зрения посмотреть на этот вопрос? Ведь в соответствиии с Прикозом "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ...
3.2. Эксперт обязан: ...
- представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;
В представленном заключении методика не просматривается.

[cactus1972]

Сообщение от cve1964

А может с правовой точки зрения посмотреть на этот вопрос? ...

С "правовой точки зрения" можно оспаривать качество экспертизы, только тогда, когда есть уверенность, что лечение соответствует установленным стандартам и история болезни оформлена безупречно.

Стандарт в данном случае - это Приказ Минздравсоцразвития РФ №404 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с алкогольным, первичным, вторичным и другим неуточненным билиарным, другими неуточненными циррозами печени" от 26.05.2006.г.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Эксперт, конечно, написал бред. Но - если повторная экспертиза будет проведена на предмет соответствия лечения больной требованиям стандарта - обнаружится еще больше "дефектов лечебно-диагностического процесса, приведших к летальному исходу".

[cve1964]

Врядли указанный стандарт применин в данном случае, ибо в нём имеется такой пункт:
A16.14.033.001 Пересадка печени ортотопическая частота предоставления 1 среднее количество 1
Это не уровень ЦРБ.

[cactus1972]

Вот эксперт и будет разбираться:
1. достаточным ли был объем лечебно-диагностических мероприятий на уровне ЦРБ;
2. нуждалась ли больная в переводе в другое ЛПУ для оказания более квалифицированной помощи;
3. если нуждалась, то по каким причинам перевод не был осуществлен

[Aminazinka]

1. Если страховая компания через год (!!!) озадачивается экспертизой, хорошо бы у нее уточнить не только повод к таковой (вообще-то просто прийти и сказать "а ну подать мне вон ту историю болезни" нельзя), но и приказ с критериями оценки качества, которым руководствуется эксперт, равно как и квалификацию эксперта. Но это все мелочи.
2.

Сообщение от cve1964

Врядли указанный стандарт применин в данном случае, ибо в нём имеется такой пункт:
A16.14.033.001 Пересадка печени ортотопическая частота предоставления 1 среднее количество 1
Это не уровень ЦРБ.

Вот сколько ж раз твердили миру, что надо вообще-то читать утверждающий приказ. На первой странице по приведенной ссылке находим:

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с алкогольным, первичным, вторичным и неуточненным билиарным, другими неуточненными циррозами печени при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

и не надо ничего додумывать. Это не просто "не уровень ЦРБ", я вообще плохо себе представляю себе больного с алкогольным циррозом, который с улицы в состоянии просто вот так вот попасть в такое богоугодное учреждение. Хотя бы потому, что больной в коме просто может недотерпеть до момента, когда документы наконец пройдут отборочную комиссию, потом талон будет выставлен на соответствующий сайт, потом взят этим самым федеральным и очень специализированным, пациент будет поставлен на очередь недели через две... В общем, пациент не утерпит и скончается. По крайней мере описанная пациентка не дотерпела бы точно.

В общем, надо заделываться уже буквоедами хотя бы тем, кто взаимодействует со страховыми компаниями ОМС. Для начала предлагаю вопрос:
1. Какое отношение СК из системы ОМС имеет к оказанию скорой помощи по жизненным показаниям?
Номера 2 и далее могут внезапно не потребоваться, потому что больная-то у нас скоропомощная была, и пребывала в коме. Без медицинской помощи померла бы быстрее, чем с ней. Терапевтическое отделение в этом смысле ничем не хуже реанимации, а если наш лихой эксперт таки признает, что больная реанимационная, так и идет он в нанявшую его СК и выясняет у них, какое им дело до этой больной.

PS. Умельцу, который подал за эту больную счет в СК по ОМС, если таковой найдется, оторвать все выступающие части тела.

[cve1964]

Ответ на 1. Никакого.
Однако речь шла не о скорой помощи, которая оказывается скорой помощью, а о лечении в стационаре.
Если не подавать счет на оплату в СМК (случай-то не самый дешевый!) - откуда брать средства на лечение?
За указание на федеральный и высокотехнологичный уровень стандарта - спасибо.

[Aminazinka]

Лечение в стационаре в порядке оказания жизнеспасающей помощи тоже может быть отнесено на счет скорой помощи (вспомните об оказании помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства).
Расходы на эту помощь обычно закладываются из средств бюджета, равно как расходы на некоторые виды лечения, которые сроду в ОМС не были, хотя скоро туда могут попасть по милости МЗ и СР.

Статья 37.1. Виды медицинской помощи


(введена Федеральным законом от 29.12.2006 N 258-ФЗ (ред. 18.10.2007))


Медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в том числе учрежденных физическими лицами, независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Медицинская помощь оказывается также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии у них лицензии на медицинскую деятельность.

Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Стандарты и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Есть сомнения на предмет необходимости срочного медицинского вмешательства в описанном случае?

Думаю нет, более того, медицинская помощь не могла быть прекращена до смерти пациентки (или стабилизации ее состояния). Поэтому это скорая помощь, оказываемая в стационаре по жизненным показаниям.
А значит никакого отношения к ОМС этот случай не имеет, а полностью относится на счет бюджета, оплачивающего скорую помощь (в случае ЦРБ это бюджет муниципального образования Такой-то район).

Статья 39. Скорая медицинская помощь
Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.

Скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством муниципального образования.
Обеспечение скорой медицинской помощью работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, утвержденный в соответствии с пунктом 27 статьи 5 настоящих Основ, осуществляется в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению работников организаций отдельных отраслей промышленности.
Обеспечение скорой медицинской помощью населения закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в перечень территорий, утвержденный в соответствии с пунктом 28 статьи 5 настоящих Основ, осуществляется в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий.

Надеюсь, название цитируемого нормативного акта не требуется?