случай с бегуном

[audovichenko]

Так и говорят - фульминантной . Хотя, наверно, в издательстве "Практика" перевели бы как "молниеностная" или что-то в этом духе .

Вообще - dmblock спасибо за клин.случай, а Вам, Tasha, - за диагноз. Лично для меня - очень поучительно.

[locot]

"Вообще - dmblock спасибо за клин.случай, а Вам, Tasha, - за диагноз. Лично для меня - очень поучительно."
__________________

Поддерживаю полностью доктора Удовиченко.
В нашей больнице реаниматологи при любой гипербилирубинемии стараются привлечь в диагностический поиск гастроэнтеролога.

Но у меня вопросы по этой теме:
1/патогенез этого типа теплового удара.
2/насколько ректальная температура является диагностическим критерием в данном случае, сколько времени она сохраняется у пациента повышенной.
3/ общие рекомендации по лечению.

Сообщение от Tasha_08_75

И ещё - так ничего про температуру и не было сказано ни в одном из двух клинических примеров. Или не измеряли?

А второй пример, это тот, который я привел ? Там температура повышена была, но незначительно - при поступлении 37,2 - 37,4 С (кажется). В том случае точно имел место массивный гемолиз, который привел к развитию почечной недостаточности.

[dmblok]

Спасибо всем, кто нашел время поучаствовать в этой ветке. Еще раз повторюсь, мне кажется, что главное в подобного рода дискуссиях, не попытка ретроспективно установить диагноз, а именно само обсуждение. Кстати говоря, которое вполне может отойти очень далеко от заявленной темы. Тем и интереснее. Живой пример: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=88581.

Постараюсь поставить еще некоторое количество вопросов:
1) Как все же правильно сформулировать диагноз на русском, сообразуясь с местными традициями?
2) Полностью ли можно исключить аритмический характер случая? Предположим такую последовательность: нагрузка – электролитные нарушения - аритмия – синкопе – длительная гипоксия – нарушение сознания – спонтанное восстановление ритма.
3) Все ли больные в коме нуждаются в интубации трахеи и центральном катетере?
4) Играет ли гипогликемия какую-либо существенную роль в состоянии больного или это только симптом?
5) Может ли играть в состоянии пациента какую-либо роль метаболический ацидоз? Который не зафиксирован, но не исключен.

[locot]

Добавлю:
6) ключевое звено полиорганной дисфункции при этом синдроме- расстройство микроциркуляции?

Сообщение от dmblok

3) Все ли больные в коме нуждаются в интубации трахеи и центральном катетере?

Я разве что-то говорил о центральном катетере ? Что же касается интубации, м.б. у Вас есть какие-то свои соображения на этот счет или Вы знаете другой эффективный способ защитить дыхательные пути ?

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Я разве что-то говорил о центральном катетере?

А я разве на Вас где-то сослался? Впрочем буду Вам весьма признателен, если Вы конкретизируете "4 трубки по умолчанию"?

Сообщение от zubarew

Что же касается интубации, м.б. у Вас есть какие-то свои соображения на этот счет или Вы знаете другой эффективный способ защитить дыхательные пути?

Своих соображений у меня нет никаких, так как в отличии от Вас, я не являюсь специалистом по больным с нарушенным сознанием. Именно поэтому мне Ваше мнение по данному случаю особенно интересно.

[Vlad34]

Не доктор Зубарев, но попробую вставить свои пять копеек по некоторым пунктам. По поводу "4 трубок" это эндотрахеальная трубка, назогастральный зонд, мочевой катетер и центральный катетер. Последний обсуждаем. Показания все более и более ограничены. А первые три нет. Если кома, но необходимо. Иначе невозможность адекватной терапии, адекватного контроля, в общем "авось". По вопросам:
2) На мой взгляд довольно маловероятная цепочка. Головной мозг наиболее чувствительная к гипоксии структура, и если кОму объяснять гипоксией, а не чем либо другим, то и последующую печеночную недостаточность нужно объяснять ей же. При такой гипоксии, вызвавшей поражение печени, то есть тяжелой и длительной, от мозга бы осталось одно воспоминание, а не положительная динамика в 6 часов. Да и АД 90/60... Чтобы при таком АД нарушения перфузии мозга, крайне маловероятно.
3)Интубация - да. Обсуждаем только объем респираторной поддержки. Про ЦВК, еще раз, спорно.
4)ИМХО это симптом, но насколько оказывающий влияние на развитие патологического процесса - нужна динамика. При гликемии 2,9 маловероятно, чтобы какие либо патологические механизмы были запущены этим.
5)Ацидоз скорее всего неизбежен, остальное вопрос его компенсации, а это определение КОС.
Версия про exertional heat stroke очень красивая. Спаcибо Таше.

Не обязательно центральный. Под "4-й трубкой" (в хронологическом порядке она была бы первой) я имел в виду просто сосудистый доступ. По показаниям, это может быть как центральный, так и периферический катетер. Центральный доступ может быть необходим, когда больной требует назначения вазопрессоров или желателен мониторинг ЦВД, центральной венозной сатурации или требуется введение парентерального питания итп.

Оставлять больного с глубоким угнетением сознания с незащищенными дыхательными путями - это как минимум, очень рискованно. Такой больной не может адекватно защищать дыхательные пути сам. В любой момент может произойти обструкция дыхательных путей, например при западении языка или аспирация. Это было бы достаточно серьезным упущением.

[Vlad34]

А по поводу:

Сообщение от dmblok

1) Как все же правильно сформулировать диагноз на русском, сообразуясь с местными традициями?

Есть такие варианты
Тепловой обморок T67.1
Тепловое утомление преходящее T67.6
Тепловое истощение неуточненное T67.5

[Moskvicheva]

Сообщение от Vlad34

Не доктор Зубарев, но попробую вставить свои пять копеек по некоторым пунктам. По поводу "4 трубок" это эндотрахеальная трубка, назогастральный зонд, мочевой катетер и центральный катетер. Последний обсуждаем.

Уважаемый доктор Vlad34. А насколько необходим при 6 часовой коме назогастральный зонд? И вопрос, а обычная S-образная трубка не сойдет, если в ИВЛ нет нужды? Показано ли такому больному инфузия соды, даже не дожидаясь результа КЩС? Я бы поставила такому больному ЦВК с широким просветом. Вдруг потребуется переливание больших объемов жидкости или начнется СЛР или будет брадикардия и надо будет устновить ЭКС.

[Vlad34]

Сообщение от Moskvicheva

А насколько необходим при 6 часовой коме назогастральный зонд?

А кто сказал, что она будет 6 часовая? Пришел в сознание-удалили.

Сообщение от Moskvicheva

И вопрос, а обычная S-образная трубка не сойдет, если в ИВЛ нет нужды?

Нет. Еще раз, цель - защита ВДП, а не только поддержание их проходимости. Она (проходимость) как раз таки может быть не нарушена при поверхностной коме. Вообще, S-образная трубка на сейчас девайс устаревший, почти как это http://www.forums.rusmedserv.com/sho...postcount=3539

Сообщение от Moskvicheva

Показано ли такому больному инфузия соды, даже не дожидаясь результа КЩС?

Нет, а зачем? Ятрогенный метаболический алкалоз лечить труднее.

Сообщение от Moskvicheva

Я бы поставила такому больному ЦВК с широким просветом. Вдруг потребуется переливание больших объемов жидкости или начнется СЛР или будет брадикардия и надо будет устновить ЭКС.

Не надо. Большой объем не показание. "Если" СЛР и брадикардия и т.д. - тоже. Периферический венозный катетер достаточно.

[dmblok]

Сообщение от Vlad34

2) На мой взгляд довольно маловероятная цепочка. Головной мозг наиболее чувствительная к гипоксии структура, и если кОму объяснять гипоксией, а не чем либо другим, то и последующую печеночную недостаточность нужно объяснять ей же. При такой гипоксии, вызвавшей поражение печени, то есть тяжелой и длительной, от мозга бы осталось одно воспоминание, а не положительная динамика в 6 часов. Да и АД 90/60... Чтобы при таком АД нарушения перфузии мозга, крайне маловероятно.

По существу конкретного случая, я наверное с Вами соглашусь, но неужели Вам не попадались больные с выраженной полиорганной недостаточностью, после остановки кровообращения и успешной реанимации?

[Vlad34]

Неоднократно. Но чтобы при этом кроссворды разгадывали...

Сообщение от Moskvicheva

Уважаемый доктор Vlad34. А насколько необходим при 6 часовой коме назогастральный зонд? И вопрос, а обычная S-образная трубка не сойдет, если в ИВЛ нет нужды? Показано ли такому больному инфузия соды, даже не дожидаясь результа КЩС? Я бы поставила такому больному ЦВК с широким просветом. Вдруг потребуется переливание больших объемов жидкости или начнется СЛР или будет брадикардия и надо будет устновить ЭКС.

А вдруг мне потребуется переливание больших объемов жидкости или установка ЭКС. Но никому ведь не пришло в голову мне поставить центральный катетер. В данном случае необходимо соотносить риски и реальную выгоду. Кстати, большие объемы жидкости вполне успешно можно вводить и через периферический катетер.

А зонд в желудок мы вводим всем больным, которые предположительно не будут экстубированы в течение 6 часов и более. Даже если уровень сознания в дальнейшем восстановится и больной будет готов быть экстубированным, зонд в желудке будет необходим для того, чтобы удостовериться, что желудок пуст т.к. существует вероятность реинтубации.