Клинический случай (ОНМК) - какая тактика была бы оправданной в этом случае

[audovichenko]

В продолжение этой темы - еще один клинический случай - правда, немного из другой оперы.

Мужчина, 63 года, гипертоник. В течение последних 3х месяцев - несколько эпизодов кратковременной потери сознания или пресинкоп. Четкой неврологической симптоматики не описывалось.
Госпитализирован в неврологический стационар 16 августа. 18 августа проведена КТ-ангиография МАГ - выявлен 90% стеноз левой ВСА. Выставлены показания к хирургическому лечению, пациент переведен в специализированный стационар. Аспирин то ли не назначался с самого начала, то ли отменен на этапе "подготовки к хирургическому лечению".
Далее, проводится наше классическое предоперационное обследование по типу "со всех сторон подстраховаться". Наконец, планируют операцию (на первые числа сентября). 30 августа, днем, находясь в стационаре, пациент внезапно теряет сознание и падает. Ему делают экстренное КТ, геморрагического инсульта не находят, переводят в "общую" реанимацию. ТЛТ не проводится, несмотря на то, что по срокам все укладывалось в "золотой час".

На выходе имеем глубокого инвалида - гемиплегия справа + моторная афазия.

Стыдно за мундир .

[Lev74]

Сообщение от audovichenko

Ему делают экстренное КТ, геморрагического инсульта не находят, переводят в "общую" реанимацию. ТЛТ не проводится, несмотря на то, что по срокам все укладывалось в "золотой час".

На выходе имеем глубокого инвалида - гемиплегия справа + моторная афазия.

Стыдно за мундир .

КТ головного мозга, при таком анамнезе желательно было сочетать с КТ-ангиографией для определения уровня нарушения кровотока!!! Учитывая стойкость неврологического дефицита здесь скорее всего этажное поражение: эмболия в среднюю мозговую и тромбоз в устье ВСА. Системная тромболитическая терапия при тромбозе устья ВСА малоэффективна, не зависимо от сроков проведения. Здесь было возможно экстренное стентирование ВСА с селективным внутриартериальным тромболизисом или механической тромбоэкстракцией из СМА в первые 6 часов, но это требует наличия определенных девайсов... неспецифичных для отделения специализирующегося на коронарах!!! При отсутствии девайсов единственный шанс, тромболизис, но шансов на успех исходно мало...

С уважением, Лев.

P.s. Может это вынести в отдельную тему..?

[audovichenko]

По просьбе Льва, создала отдельную тему.
Коллеги, имеющие опыт в сосудистой неврологии, ау?

[tourunov]

Хм, тоже хотел предложить в порядке оффтопа (пока это экзотика, увы)... Я конечно не нейроинтервенционист, но видел как коллеги работали в таких ситуациях - с неплохими результатами, имхо (кстати, как Вы относитесь к в/а введению антагонистов ГП рецепторов 2b/3а в таких случаях?).
P.S. В том то и дело, что в том учреждении, где находился больной, насколько я знаю, все специфические девайсы есть...(((
P.P.S. А почему тромболизис не провели?

[oldangio]

Сообщение от tourunov

Хм, тоже хотел предложить в порядке оффтопа (пока это экзотика, увы)... Я конечно не нейроинтервенционист, но видел как коллеги работали в таких ситуациях - с неплохими результатами, имхо (кстати, как Вы относитесь к в/а введению антагонистов ГП рецепторов 2b/3а в таких случаях?).
P.S. В том то и дело, что в том учреждении, где находился больной, насколько я знаю, все специфические девайсы есть...(((
P.P.S. А почему тромболизис не провели?

В учреждении, где находился больной нет ничего, даже катетера для диагностической ангиографии. Хорошо, что другие люди все знают об оснащении этой клиники(чего не знают даже собственные сотрудники), но жизнь такова, что сотрудники отделения ангиографии узнали об этом больном из данной темы

[Lev74]

Сообщение от tourunov

кстати, как Вы относитесь к в/а введению антагонистов ГП рецепторов 2b/3а в таких случаях?

Собственного опыта по применению блокаторов 2b/3a нет никакого, но в этой области ведущую роль играет образ "геморрагической трансформации ишемического очага" (без всякого воздействия на гемостаз частота составляет около 10%), поэтому всякие вмешательства потенциирующие кровоизлияния принимаются КРАЙНЕ осторожно!!! По моему даже гепарин противопоказан. Постараюсь в ближайшее время дать ссылку на Российские и европейские рекомендации по тромболитической терапии. Кстати противопоказаний столько, что подвергнуть системной тромболитической терапии удается 1,5-2,5 % больных с ишемическим ОНМК поступивших в специализированную клинику.

С уважение, Лев.

[Lev74]

Сообщение от audovichenko

В продолжение этой темы - еще один клинический случай - правда, немного из другой оперы.

Госпитализирован в неврологический стационар 16 августа. 18 августа проведена КТ-ангиография МАГ - выявлен 90% стеноз левой ВСА. Выставлены показания к хирургическому лечению, пациент переведен в специализированный стационар. Аспирин то ли не назначался с самого начала, то ли отменен на этапе "подготовки к хирургическому лечению".(.

1. С каким диагнозом госпитализирован?
2. Проводилось ли УЗДС МАГ и ТКДГ?
3. Совпадают ли данные с КТ-ангиографией?
4. Зачем отменять аспирин?

С уважением, Лев.

[audovichenko]

Сообщение от Lev74

1. С каким диагнозом госпитализирован?

Для обследования по поводу синкопальных состояний.

2. Проводилось ли УЗДС МАГ и ТКДГ?

Вот этого точно не знаю, но, подозреваю, что все-таки проводилось. Не сразу же его направили на КТ-ангио??? Хотя, всякое бывает в этой жизни.
...

4. Зачем отменять аспирин?

Ооооо, это - вопрос вопросов!!! Вы не поверите - но, ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ!!!!

[Lev74]

Сообщение от audovichenko

Для обследования по поводу синкопальных состояний.

Какой рабочий диагноз? Не в аримологию же он поступил!!! Надеюсь пациенты сюда не ходят... По приказу №389 "О Порядке оказания помощи больным ОНМК" от июля 2009. Все больные с подозрением на ОНМК (в экстренном порядке) должны госпитализироваться в СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ неврологическое отделение, где им в течение 40 мин от поступления должны выполнить КТ головного мозга, в течение 3-х часов от поступления УЗДС МАГ и ТКДГ и в течение 3-х суток оказать специализированную хирургическую помощь при наличии показаний и отсутствии противопоказаний...
Если в плановом порядке... возможны вариации!!!
Кстати, подобная ситуация может рассматриваться как периоперационное осложнение при каротидной эндартерэктомии? К вопросу о рандомизированных исследованиях сравнивающих стентирование и эндартерэктомию...

С уважением, Лев.

[audovichenko]

Лев, Вы задаете вопросы, на которые, увы, ответа нет. Он был госпитализирован, первично, в неврологию. С диагнозом "дисциркуляторная энцефалопатия". Никакого ОНМК, тогда, не было и в помине.
Почему его госпитализировали именно в неврологию, не знаю. Но проведенное там обследование и принятие решения о переводе (после консультации сосудистого хирурга) не вызывает особых нареканий.

[GreyWolf]

Сообщение от audovichenko

Мужчина, 63 года, гипертоник. В течение последних 3х месяцев - несколько эпизодов кратковременной потери сознания или пресинкоп. Четкой неврологической симптоматики не описывалось.
Госпитализирован в неврологический стационар 16 августа. 18 августа проведена КТ-ангиография МАГ - выявлен 90% стеноз
Далее, проводится наше классическое предоперационное обследование...

Я тут отъезжал... можно поподробнее. И почему 18-го нашли стеноз и до 30-го ждали операцию? В подобной ситуации, учитывая наличия клинических проявлений и стеноза 90% все необходимое обследование выполняется в 2 дня максимум и далее делается операция (либо КЭАЭ либо Стентирование) ИМХО! При этом отменять аспирин на мой взгляд как минимум не разумно...

[Susanin]

По поводу 2b3a. Задавал этот вопрос проф. Матиасу летом на курсе рентгенхирургии в НЦССХ. Он считает применение антагонистов рецепторов 2b3a целесообразным при тромболизисе, поскольку при тромболизисе активируются тромбоциты и летят в дистальное русло. Это практически цитата, только переведенная на русский.

[audovichenko]

Сообщение от GreyWolf

И почему 18-го нашли стеноз и до 30-го ждали операцию? В подобной ситуации, учитывая наличия клинических проявлений и стеноза 90% все необходимое обследование выполняется в 2 дня максимум и далее делается операция (либо КЭАЭ либо Стентирование) ИМХО! При этом отменять аспирин на мой взгляд как минимум не разумно...

Я с этим полностью согласна. Привела данный печальный пример именно для того, чтобы обсудить тактику с точки зрения "вовремя ли" и с точки зрения "оптимально ли".
Не знаю, правда, окажет ли это влияние на, так сказать, "хозяев" пациента.

[oldangio]

Сообщение от audovichenko

Я с этим полностью согласна. Привела данный печальный пример именно для того, чтобы обсудить тактику с точки зрения "вовремя ли" и с точки зрения "оптимально ли".
Не знаю, правда, окажет ли это влияние на, так сказать, "хозяев" пациента.

и не надейтесь, "академические" методы "хозяев" непоколебимы, им не страшны никакие перестройки и новации(ин)

[Lev74]

Словосочетание "интервенционный кардиолог" уже такое близкое, а словосочетание "интервенционный невролог" как с другой планеты..?