Пневмония vs туберкулез.

riltsov · #1 05.04.2011, 18:07

Пациентка, 51 год, обратилась ко мне 19 марта с жалобами на покашливание и незначительную слабость длительностью около трех недель после того, как перенесла ОРВИ в начале марта. Два общих анализа крови выполненных в конце 17 и 19 марта без патологии. При аускультации легких определялись влажные хрипы в верхних отделах справа.

Снимок от 17 03 2011 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Назначил аугментин, после чего выполнен контроль 28.03.2011 – [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Для сравнения старый снимок от 10.01.2008 – [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Направил консультацию в ПТД, где в промывных водах бронхов КУБ не выявлены.

Выполнена линейная томограмма от 02 04 2011 – [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

КТ от 02 04 2011 выкладываю в кулуарах, ибо оно содержит личные данные. В заключении КТ фигурирует «хроническая пневмония»

- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Фтизиатры считают наиболее вероятным диагноз туберкулез, пациентка просит независимую консультацию. Уважаемые коллеги, выскажитесь, пожалуйста.

Annabella · #2 05.04.2011, 18:23

Уважаемый Александр Юрьевич, лично у меня складывается впечатление о пневмонии с исходом в карнификацию.
Очагов не определяется, имеется уменьшение в объеме верхней доли правого легкого, и поствоспалительные выраженные изменения, инфильтрацией это также назвать трудно.
Одним словом, лечить от туберкулеза я бы не стала, сделала бы контрольную КТ скажем, через месяц, и мокроту на КУБ до 5 раз + посевы.

riltsov · #3 05.04.2011, 18:40

Цитата:

Сообщение от Annabella

Одним словом, лечить от туберкулеза я бы не стала, сделала бы контрольную КТ скажем, через месяц, и мокроту на КУБ до 5 раз + посевы.

Если так, то нужно ли назначать антибиотик широкого спектра для «долечивания» пневмонии? По-моему, с учетом отсутствия клиники и спокойном анализе крови это нецелесообразно.

Annabella · #4 05.04.2011, 18:51

По-моему, тоже. Ведь не назначают же антибиотики хирурги, когда скажем, все чисто, и заканчивается формирование рубца после ожога.

**FRSM** · #5 05.04.2011, 18:52

Александр Юрьевич! А есть ли что-нибудь интересное в анамнезе, например, предыдушие "инфекции дыхательных путей"? Курит ли она?

riltsov · #6 05.04.2011, 19:06

Цитата:

Сообщение от FRSM

Александр Юрьевич! А есть ли что-нибудь интересное в анамнезе, например, предыдушие "инфекции дыхательных путей"? Курит ли она?

Только, что перезвонил пациентке и еще раз уточнил анамнез.

В анамнезе ничего особенного. Обычные короткие простуды 1-2 раза в год, длительного кашля, лихорадки и субфебрилитета никогда не было. Изменения на правой верхушке были выявлены в 2006 году, до 2005 года флюорография была абсолютно нормальная. Общие симптомы в виде потливости, снижения веса, снижения аппетита отрицает. Не курит. Профессиональных вредностей не было. Сейчас занимается канцелярской работой. Наследственность не отягощена. Туберкулеза у родных не было.

**FRSM** · #7 05.04.2011, 19:13

Согласен с многоуважаемой Annabella

riltsov · #8 05.04.2011, 19:31

Уважаемые коллеги, спасибо! Еще хочу уточнить, Ваше отношение к понятию «хроническая пневмония»? Несмотря на отсутствие этого понятия в МКБ в ПабМеде нахожу немало свежих ссылок, оперирующих этим сомнительным понятием. Правомочно ли такое заключение по КТ?

**FRSM** · #9 05.04.2011, 19:42

"...Ваше отношение к понятию «хроническая пневмония»?"

Резко негативное. Болезни такой нет, в семидесятые прошлого века где-то пользовались етим термином по отношению к интерстициальным заболеваниям лёгких.

Annabella · #10 05.04.2011, 19:43

Я бы написала в заключении - картина поствоспалительных изменений (карнификация) - все-таки хроническое заболевание - оно как-то должно протекать. Вот туберкулез тот же, например...
А поствоспалительные изменения - это как-то более определенно.

**NadezhdaDoc** · #11 05.04.2011, 20:25

Цитата:

Изменения на правой верхушке были выявлены в 2006 году, до 2005 года флюорография была абсолютно нормальная.

Сейчас поствоспалительные изменения.
А что за изменения на снимке с 2006 года и на выложенном 2008года?

riltsov · #12 05.04.2011, 21:50

Цитата:

Сообщение от NadezhdaDoc

Сейчас поствоспалительные изменения.
А что за изменения на снимке с 2006 года и на выложенном 2008года?

Флюрокадры 2006 года недоступны, это анамнестические сведения со слов. На снимке 2008 года фиброзные изменения на верхушке.

Вот еще снимки сделанные во время рентгеноскопии в 2009:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Я так понимаю, что мы предполагаем эволюцию свежей пневмонии на фоне старых фиброзных изменений. Меня занимает вопрос трактовки этого фиброза. С какой вероятностью его можно рассматривать как след ранее перенесенного туберкулеза?

Annabella · #13 05.04.2011, 21:54

С очень малой вероятностью, так как нет явных очагов и кальцинатов.

riltsov · #14 09.07.2011, 06:11

Докладываю, чем все закончилось. Пациентку в апреле госпитализировали в ПТД с диагнозом туберкулез, через месяц в мокроте были высеяны МБТ и туберкулез был подтвержден окончательно.

Annabella · #15 09.07.2011, 12:15

будем надеяться, что результат истинный, так как неделю назад я получила историю из ПАО - направляла на секцию с диагнозом генерализованного туберкулеза, на фоне ВИЧ, подтвержденного бактериологически, а оказался сепсис и никакого туберкулеза.