|
#1
16.07.2017, 15:23
|
|||
|
|||
|
Реактивация хронического HCV или новое инфицирование ?
Добрый день, уважаемый Юсиф Мусаевич!
Хочу обратиться к Вам за консультацией. Правильно заданный вопрос, как известно, это уже половина ответа, поэтому постарался все изложить максимально подробно. Буду очень благодарен за внимание к моей проблеме. Как все начиналось Я родился в 1990 году, в связи с моим основным заболеванием - гемофилия А, я в качестве препарата свертывания крови регулярно получал Криопреципитат, который был плохо очищен, в итоге в 1999 году я попал в инфекционное отделение с подозрением на гепатит. У меня их тогда нашли целых три: B, C, G. Анализы на гепатиты - 08.04.1999 г. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] По словам родителей, гепатиты у меня протекали не остро, высокой температуры не было, была просто слабость, вялость, желтушный окрас кожи. Никакого специального лечения не проводилось, была попытка поставить мне капельницу, но мне прокололи вену и после этого врачи больше капельниц не назначали, я просто пролежал 21 день в стационаре и меня выписали. После этого мы отказались от Криопреципитата и нашли возможность использовать высокоочищенные препараты свертывания крови. К тому же я долгое время придерживался строгой диеты и периодически пил курсы различных гепатопротекторов. В итоге с прошествием времени печень меня беспокоила все меньше и меньше и о гепатитах я практически забыл. В 2012 году я решил повторно сдать анализ на гепатит В (HbsAg) и РНК гепатита С методом ПЦР. К моему удивлению ни один из них не обнаружился. В 2013 году я повторил анализ на РНК гепатита С и он также не обнаруживался. К сожалению, этих анализов у меня сейчас нет на руках, поэтому не имею возможности их прикрепить. 28 июня 2017 году я прошел исследование печени на аппарате FibroScan для определения фиброза. Исследование проводилось на базе Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями в Санкт-Петербурге. По результатам этого исследование я получил заключение, что у меня фиброз 0 (нулевой) степени и стеатоз 0 степени. На словах врач мне сказал, что если гепатит С ПЦР методом по прошествии 18 лет с момента инфицирования не обнаруживается и фиброза нет, то о гепатите можно забыть. Эластометрия на FibroScan, 28.06.2017 г. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Меня эта новость очень обрадовала, но уже через 2-3 дня внезапно я почувствовал себя плохо и мои печеночные показатели резко пошли вверх. Об этом подробнее ниже. Настоящее время 13 июня 2017 года я госпитализировался в хирургическое отделение НИИ Гематологии и трансфузиологии (г.Санкт-Петербург) в связи с участившимися кровоизлияниями в правый голеностопный сустав. Для того чтобы уменьшить кол-во кровоизлияний в сустав мне было предложено провести курс из 4-ех внутрисуставных инъекций препаратом Рифампицин, который должен был склерозировать сосуды синовиальной оболочки и тем самым уменьшить количество возникающих кровотечений. Инъекции планировалось производить с интервалом в 6-8 дней. Но в связи с резким ухудшением состояния печени курс не был завершен и было выполнено только 3 инъекции, вместо запланированных 4-ех. Также добавлю, что в те дни, когда выполнялись внутрисуставные инъекции предварительно проводился плазмаферез. После каждой инъекции рифампицина сустав начинал распухать и довольно сильно болел в течение 1-2 суток, поэтому мне капельно вводили обезболивающее Перфолган на основе Парацетамола (один раз я вместо Парацетамола выпил Кетанов самостоятельно). Уже позже я узнал, что Парацетамол довольно токсичен для печени. А на протяжении этого курса я его получал неоднократно, капельно и в таблетках. Ниже на картинке приведены препараты, которые я получал. Фактор свертывания крови я не указывал, так это мой основной препарат по умолчанию, он вводился часто и в довольно больших количествах. Таблица приема препаратов 15.06.17 - 01.07.17 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Все шло по намеченному плану, но 1.07 около 13:00 я начал чувствовать ломоту в теле, першение в горле, немного «гудела» голова, я подумал что я подхватил ОРВИ. Это была суббота, выходной день, моего врача не было, я обратился к медсестре, померял температуру, она была слегка повышена, чуть больше 37. Мне дали 3 таблетки Циклоферона, я пополоскал несколько раз горло фурацилином, остаток дня прошел без явного ухудшения состояния и я лег спать. Спал плохо и утром 2.07 я уже проснулся с температурой около 38. В этот день она еще ни раз поднималась, максимальная была 39, при этом ее 3 раза сбивали в течение дня, была сильная лихорадка, ниже на картинке приведу таблицу температур, которую я вел в течение того дня. Это было воскресенье, но с врачом связались, он отменил Циклоферон, назначил Арбидол 2 таб 3 раза в сутки и Тамифлю 1 таб в сутки. Таблица температур 02.07.2017 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Список препаратов от ОРВИ, которые мне давали 01.07.17 - 03.07.17 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 3.07 мне резко стало лучше, я проснулся без температуры и в течение всего дня она больше не поднималась. Я уже думал что все позади, но 4.07 во второй половине дня я почувствовал резкую слабость, померяли давление, оно оказалось понижено, 90 на 57. У меня пропал аппетит, я не смог ни пообедать, ни поужинать, на еду смотреть не мог, начинало подташнивать, чувства голода не было, вообще не хотелось ничего есть. Одновременно с этим я начал чувствовать небольшую давящую боль в области желчного пузыря. Вечером этого дня врач показал мне результаты анализов (биохимия) который у меня взяли накануне утром, АЛТ и АСТ были повышены — 369 и 299 соответственно. С этого момента я сдавал биохимию каждый день и каждый день анализы становились хуже, ниже приведу фото анализов, где видно динамику. Первым на фото изображен анализ, который был у меня взят, когда я только госпитализировался, там все показатели в норме. Биохимия 13.06.2017 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Биохимия 04.07.2017 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Биохимия 05.07.2017 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Биохимия 06.07.2017 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 4 июля, когда показатели АЛТ и АСТ вышли за пределы нормы, мне отменили прием Арбидола и Тамифлю. Капельно начали вводить Мафусол и Гептрал, но в тоже время еще капали и Перфолган, когда у меня повышалась температура. Легче мне не становилось, анализы ухудшались, цвет мочи приобрел пивной цвет, я начал желтеть, но при этом цвет калла остался обычным без изменений. 6 июля 2017 года в связи с подозрением на вирусный гепатит, меня перевели в инфекционную больницу им.Боткина в СПб. С 6 по 10 июля мне капельно вводили чередуя между собой различные инфузионные растворы, такие как Cтерофундин изотонический и раствор Рингера в объеме 1 л в сутки. Мне стало легче, показатели АЛТ и АСТ упали до 900, биллирубин до 80, желтушный окрас кожи почти сошел, цвет мочи нормализовался. Но при этом сохранялись боли в правом подреберье, в районе желчного пузыря, периодически повышалась температура до 37 (обычно как раз в те моменты, когда усиливались боли). С 11 июля мне начали капать гепатопротектор Ремаксол 1 раз в сутки + раствор Рингера 500 мл. Сегодня 16 июля чувствую себя уже лучше, боли в правом подреберье уменьшились, температура хоть и редко, но иногда поднимается до 37. Последние анализы на биохимию, которые брали вчера 15.07 показали АЛТ - 390, АСТ - 68, биллирубин, к сожалению, не знаю, но визуально я уже не желтый, только лишь белки глаз по краям совсем немного отдают желтизной. Кстати, за сутки до этого - 14.07 показатели были выше, АЛТ - 511, АСТ - 86 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ОАК, 14.07.2017 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] СОЭ, 14.07.2017 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Что касается анализов, то ПЦР на гепатит С, который у меня взяли здесь в Боткина, к моему удивлению, показал положительный результат. После этого я для себя повторил его в частной лаборатории и результат также был положительный. Ниже приведу фото всех анализов. Anti-HCV, HBsAg, a-HBCore (брали в Боткина) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ПЦР HAV, HCV, HGV [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] HAV антитела [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В пятницу 14.07 я сдал анализ на генотипирование HCV и вирусную нагрузку, но ответ будет только в понедельник-вторник. Юсиф Мусаевич, буду Вам очень благодарен если поделитесь своим мнением по поводу всей этой истории и ответите на несколько моих вопросов: 1) Может ли это быть все таки реактивация гепатита С 1999-ого года, который спал все эти 18 лет и при этом не повредил мою печень, о чем свидетельствует нулевой фиброз ? Врачи в Боткина ставят мне именно такой диагноз - обострение хронического гепатита С, хотя при этом на словах говорят что клиническая картина слишком агрессивная, как для для обострения HCV. При этом ПЦР 2012/2013 годов не показывал РНК вируса в крови. 2) В плане подбора схемы ПВТ имеет ли значение, это обострение старого хроничского гепатита или новое инфицирование ? И если имеет, то можно ли это однозначно проверить лабораторно ? 3) Через какое время имеет смысл повторить FibroScan ? 4) Через какое время начинать противовирусную терапию ? Очень жду Вашего ответа! С уважением, Артем. 
|
|
#3
17.07.2017, 20:25
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Да и не это важно. Тактика от этого не меняется. Хотя по динамике уровней АЛТ в последнем эпизоде можно в большей степени думать об остром гепатите. В связи с возможностью спонтанного выздоровления рекомендуется 12-16 недель мониторинга от начала болезни до принятия решения на терапию.
|
|
#4
17.07.2017, 20:38
|
|||
|
|||
|
Юсиф Мусаевич, спасибо большое за ответ!
Цитата:
Только что получил ответ из Инвитро, что их тест система не может определить генотип, так как вируса в крови очень мало. Про 12-16 недель понял, скажите пожалуйста, с какой периодичностью имеет смысл проверять вирусную нагрузку, чтобы не упустить момент, если она пойдет вверх ?
|
|
#5
18.07.2017, 13:42
|
||||
|
||||
|
Вирусная нагрузка имеет значение в аспекте определения генотипа и в аспекте возможного спонтанного выздоровления. Повторите через 3 месяца.
О медикаментозном гепатите думать при обнаружении вируса гепатита нелогично.
|
Линейный вид
